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阴阳毒（系统性红斑狼疮）中医诊疗方案（2017 年版）一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准参考1994 年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》红蝴蝶疮相关标准。
相继或同时出现下述4 项以上，即可诊断。
（1）蝶形红斑：颧部隆起的或平的固定红斑。
鼻唇沟部位无皮损。
（2）盘状红斑：红色隆起斑片，表面附有粘着性、角化性鳞屑及毛囊栓，陈旧损害可见萎缩性瘢痕。
（3）有光敏史或检查发现对光异常反应所致皮疹。
（4）口腔或鼻咽部有渍疡，常无痛感。
（5）可有累及两个或更多的周围关节触痛、肿胀或积液。
（6）有确切胸痛史或体检发现胸膜摩擦音或胸腔积液。
或心脏听诊有心包摩擦音，实验室检查有心包积液。
（7）持续性蛋白尿、24 小时尿蛋白大于0.5 克并可见有尿红细胞、白细胞、颗粒、管状等。
（8）排除药物或代谢紊乱如尿毒症、酮血症、电解质紊乱等出现抽搐或精神症状者。
（9）血液检查：溶血性贫血或白细胞少于4000/ 立方毫米（4×109／升）；或淋巴细胞少于15％（1.5 ×109／升）；或血小板少于10 万／立方毫米（100× 109／升）。
（10）免疫学检查：红斑狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体滴度异常或有SM抗体或梅毒血清学反应假阳性。
（11）荧光抗核抗体阳性2. 西医诊断标准参照1997 年美国风湿病学会（ACR）SLE分类标准，中华医学会2010 年修订的《临床诊疗指南·风湿病分册》的系统性红斑狼疮诊疗指南。
（二）证候诊断1. 轻型（1）风湿热痹证：关节红肿热痛，四肢肌肉酸痛或困重，舌质红，苔黄腻，脉滑或滑数。
（2）阴虚内热证：持续低热，盗汗，面颧潮红，局部斑疹暗褐，口干咽燥，腰膝酸软，脱发，眼睛干涩或视物模糊，月经不调或闭经，舌质红，苔少或光剥，脉细或细数。
（3）气血亏虚证：神疲乏力，心悸，气短，自汗，头晕眼花，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
2. 重型（1）热毒炽盛证：高热，斑疹鲜红，面赤，烦躁，甚或谵语神昏，关节肌肉酸痛，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉滑数或洪数。
中华医学会风湿病学会2020指南导言1. 本指南旨在为临床医生提供最新的风湿病治疗方案和管理策略，以提高风湿病患者的生活质量和治疗效果。
2. 本指南依据最新的临床研究和专家共识，涵盖了风湿病的诊断、治疗和管理的全方位内容，同时还包括了常见的风湿病并发症和合并症的处理建议。
一、风湿病的分类和诊断1. 风湿病主要包括风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等多种类型，准确的分类和诊断对于治疗和管理至关重要。
2. 风湿病的诊断需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查，同时需要排除其他引起相似症状的疾病。
二、风湿病的治疗1. 非甾体抗炎药（NS本人Ds）和类固醇是风湿病治疗中常用的药物，可以有效缓解疼痛和炎症，但长期应用需要注意副作用。
2. 疾病修正抗风湿药（DMARDs）是治疗类风湿关节炎和系统性红斑狼疮的核心药物，对于控制疾病活动和预防关节损害具有重要作用。
3. 生物制剂和靶向治疗药物在风湿病治疗中发挥着越来越重要的作用，能够靶向疾病的分子靶点，有效控制炎症和相关症状。
三、风湿病的并发症和合并症1. 风湿病患者常伴有心血管疾病、骨质疏松、肾脏损害等并发症，因此需要全面评估和积极干预。
2. 风湿病还常合并其他自身免疫性疾病，如甲状腺功能异常、肝脏病变等，需要多学科联合诊治。
四、风湿病的康复管理1. 康复治疗对于改善风湿病患者的生活质量和功能状态非常重要，包括物理治疗、职业治疗、心理治疗等多方面的干预手段。
2. 定期的随访和评估可以帮助医生了解患者的病情变化，及时调整治疗方案，预防并发症和合并症的发生。
结语中华医学会风湿病学会2020指南是临床医生在治疗风湿病时的重要参考依据，旨在帮助医生规范治疗流程，提高治疗效果，同时提供了全面的管理建议和康复方案，希望对临床实践有所帮助。
风湿病对患者的生活质量和身体健康都会带来严重影响，因此风湿病的治疗和管理尤为重要。
在过去的几十年里，随着医学科学的不断进步和技术的不断创新，风湿病的诊断和治疗取得了显著的进展。
目录第一章类风湿关节炎------------------------------1# 第二章骨性关节炎---------------------------------2# 第三章强直性脊柱炎------------------------------3# 第四章反应性关节炎------------------------------4# 第一节赖特综合征-------------------------------4# 第二节肠道感染后反应性关节炎------------4# 第五章痛风性关节炎-----------------------------5# 第六章干燥综合征--------------------------------6# 第七章系统性红斑狼疮--------------------------7# 第八章炎性肌病-----------------------------------8# 第九章系统性硬化症-----------------------------9# 第十章混合结缔组织病-------------------------10# 第十一章贝赫切特综合症----------------------11# 第十二章成人Still病------------------------------12# 第十三章结节性多动脉炎----------------------13# 第十四章大动脉炎-------------------------------14# 第十五章结节性脂膜炎-------------------------15# 第十六章风湿性多肌痛-------------------------16# 第十七章老年性骨质疏松症-------------------17#第一章类风湿性关节炎类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以慢性、对称性多滑膜关节及其关节外病变(发热、贫血、皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等)为主要临床表现的、病因未明的系统性自身免疫性疾病。
成人Still病临床路径（2016年版）一、成人Still病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为成人Still病（AOSD）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2010年）。
以下诊断指标中符合5项或以上（其中主要指标需2项或以上）者即可诊断成人Still病，但需排除所列疾病。
主要指标：1.发热大于等于39度并持续一周以上；2.关节痛持续二周以上；3.典型皮疹；4.白细胞增高大于等于15×109/L；次要指标：1.咽痛；2.淋巴结和（或）脾大；3.肝功能异常；4.RF（－）和ANA（－）；排除：1.感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）2.恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病）3.其它风湿病（尤其是多发性动脉炎、有关节外征象的风湿性血管炎）（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2010年）。
1.非甾体抗炎药（NSAIDs）。
2.糖皮质激素。
3.改变病情抗风湿药（DMARDs）。
4.生物制剂。
5.其他植物制剂：如雷公藤、青藤碱、白芍总苷。
6.其他用药。
（四）标准住院日。
标准住院日10-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合成人Still病。
2.达到住院标准：符合AOSD诊断标准。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖、心肌酶、肿瘤标志物、嗜酸粒细胞计数、免疫固定电泳、血清铁蛋白、病毒系列（巨细胞病毒、EB细胞病毒等）、肥达外斐试验、传染病综合抗体（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、结核相关检查；（3）红细胞沉降率、CRP、免疫球蛋白、补体；（4）抗核抗体谱、自身抗体；（5）骨穿、咽试纸、血培养、降钙素原、真菌葡聚糖；（6）胸部正侧位X线片、心电图，腹部彩超。
类风湿性关节炎临床路径一、类风湿性关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为类风湿性关节炎（ICD-10：M06.900）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-风湿科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床症状：持续性、对称性关节肿胀及疼痛，伴有晨僵。
2.辅助检查：实验室检查、X线检查、超声检查。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-风湿科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，1987年美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准及ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统。
其治疗原则是早期、联合及个体化。
一旦确诊，应尽早正规治疗。
既要通过一线非甾类抗炎药或小剂量糖皮质激素缓解关节肿痛和全身症状，又要及时联合慢作用抗风湿药，再辅以理疗，同时应尽量减少和防治药物不良反应，最终选择疗效及耐受性均理想的个体化治疗方案。
（四）标准住院日为7-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合M06.900类风湿性关节炎疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时，不进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血、尿、便常规及便潜血检查。
（3）血生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等)。
（4） 类风湿关节炎的相关自身抗体谱（含RF、抗CCP，AKA、APF、抗MCV）及炎性指标（CRP、ESR）。
（6）其他自身抗体检查（包括ANA、抗ENA和ds-DNA 抗体），免疫球蛋白。
（9）胸部X片及心电图检查。
（10）腹部B超（肝胆胰脾和肾脏）。
（11）影像学检查：受累关节的X线片检查。
（12）骨密度检查。
2.根据患者情况可选择：（1）抗中性粒细胞胞浆抗体；（2）超声心动图、胸部CT、关节超声检查，关节MRI、关节镜检查、抗结核抗体、PPD试验、病毒性肝炎系列、肿瘤标志物。
中国类风湿关节炎诊治指南2024版一、概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性的自身免疫性炎症性关节病。
其主要表现为对称性多发性关节炎，严重者可导致关节变形和功能障碍。
RA的病因复杂，涉及遗传、环境和免疫等多种因素。
目前尚无有效的治愈RA的方法，但早期干预和综合治疗可明显改善患者的生活质量。
二、诊断1.临床表现RA的主要表现为对称性多发性关节炎，晨僵时间超过30分钟。
其他常见表现包括疲乏、食欲减退、体重下降、低热、浅表淋巴结肿大等。
2.实验室检查RA患者的血液检查通常显示贫血、白细胞计数升高、C反应蛋白升高等。
抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体和类风湿因子（RF）阳性可有助于诊断。
3.影像学检查X线检查可观察到关节破坏、骨质疏松、关节变形等特征性表现。
4.诊断标准RA的诊断需符合以下标准之一：（1）满足ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准；（2）有典型RA表现，同时两项以上实验室指标阳性。
RA的治疗原则包括控制病情活动、缓解症状、防止关节损伤、改善生活质量。
综合治疗是最佳选择，包括药物治疗、康复训练、手术治疗等多种手段。
四、药物治疗1.疾病修正性抗风湿药包括甲基泼尼龙龙、莫诺克隆抗体、依度晴、厄洛替尼等。
这些药物可有效控制炎症、减轻疼痛、改善功能。
2.免疫调节药包括氢氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
这些药物可调节免疫系统功能，减轻炎症反应。
3.生物制剂包括抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂、抗白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂等。
这些药物针对特定的炎症因子进行治疗，可显著减少关节损伤。
5.辅助药物包括非甾体抗炎药、骨化三醇、钙剂等。
这些药物可用于缓解疼痛、预防骨质疏松等。
六、康复训练康复训练是RA治疗的重要组成部分，包括关节功能锻炼、肌力训练、平衡训练、柔韧性训练等。
康复训练可以减少关节炎症、减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。
对于RA患者，如关节损伤严重，功能受限，经药物治疗无效，可考虑手术治疗，如关节置换术、关节镜下手术等。
有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。
也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。
往往有着超越年龄的成熟与自信，独立性和处理问题的能力都比较强。
《临床诊疗指南》1、临床诊疗指南－心血管外科分册 定价：22元2009年2、临床诊疗指南－病理学分册 定价：118元2009年3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册 定价：32元2009年4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年5、临床诊疗指南－重症医学分册 定价：36元2009年6、临床诊疗指南－心血管分册 定价：24元2009年7、临床诊疗指南－呼吸病学分册 定价：28元2008年8、临床诊疗指南－胸外科学分册 定价：24元2008年9、临床诊疗指南－美容医学分册 定价：40元2008年10、临床诊疗指南－骨科学分册 定价：35元2008年11、临床诊疗指南－护理学分册 定价：54元2008年12、临床诊疗指南－免疫学分册 定价：25元2008年13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册 定价：31元2007年14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册 定价：23元2007年15、临床诊疗指南－癫痫病分册 定价：20元2007年16、临床诊疗指南－核医学分册 定价：53元2012年17、临床诊疗指南－血液学分册 定价：19元2007年18、临床诊疗指南－妇产科学分册 定价：35元2007年19、临床诊疗指南－传染病分册 定价：27元2007年20、临床诊疗指南－创伤学分册 定价：85元2007年21、临床诊疗指南－外科学分册 定价：39元2007年22、临床诊疗指南－眼科学分册 定价：40元2007年23、临床诊疗指南－神经病学分册 定价：28元2007年24、临床诊疗指南－疼痛学分册 定价：45元2007年25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册定价：10元2007年26、临床诊疗指南－神经外科学分册 定价：26元2007年27、临床诊疗指南－手外科分册 定价：19元2007年28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册 定价：30元2006年有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
第一章类风湿关节炎【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X 线片，以及其他受累关节的X线片。
RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。
根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。
表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件【诊断要点】1、诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。
儿童型类风湿性关节炎临床诊疗指南
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科分册》中华医学会编著2 【概述】儿童类风湿性关节炎(JRA)是儿童时期的一种全身结缔组织疾病．主要表现为长期不规则发热、皮疹、淋巴结肿大，常伴有肝脾肿大。
病因不明，也称Still综合征。
根据起病最初半年的临床表现分为全身型、多关节型和少关节型。
2.1 全身型多见于2～4岁幼儿，古儿童类风湿病的l，74，表现为全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血三大症状并伴关节破坏，即Still病。
2.2 多关节型只累及关节，通常≥5个，关节呈慢性、对称性受累，以指（趾）小关节受累较为突出，女孩发病多于男孩。
其他器官很少累及。
2.3 少关节型累及的关节<5个，以大关节为主，。
中医临床诊疗指南释义风湿病分册摘要：1.释义中医临床诊疗指南2.介绍风湿病的概念和特点3.风湿病的诊断、辨证和治疗4.风湿病的预防和调护正文：一、释义中医临床诊疗指南中医临床诊疗指南是由我国中医药行业专家学者们共同编写的一部具有权威性的指南，旨在为中医临床诊疗提供科学、规范的指导。
本指南分为多个分册，其中《中医临床诊疗指南释义·风湿病分册》主要针对风湿病的诊断、辨证、治疗、预防和调护等方面进行详细的阐述。
二、介绍风湿病的概念和特点风湿病是一类常见的中医疾病，其主要特点是关节肌肉疼痛、肿胀、拘挛、功能障碍等。
根据病因和病机的不同，风湿病可以分为寒湿痹、湿热痹、风湿痹、行痹、痛痹等多种类型。
风湿病的发生与气候、环境、遗传、体质等因素密切相关。
三、风湿病的诊断、辨证和治疗1.诊断：风湿病的诊断主要依据病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等。
病史方面，要注意询问患者的发病时间、症状演变、家族史等；临床表现方面，要重点关注关节肿痛、肌肉酸痛、肿胀、僵硬、功能障碍等症状；实验室检查方面，要关注血沉、C 反应蛋白、类风湿因子等指标；影像学检查方面，要关注关节X 光片、MRI 等检查结果。
2.辨证：风湿病的辨证主要依据病程、病位、病性、病势等进行。
常见的辨证分型有寒湿痹、湿热痹、风湿痹、行痹、痛痹等。
3.治疗：风湿病的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗方面，要根据患者的具体辨证分型选择相应的中草药或中成药，如寒湿痹可选用温经散寒、祛湿通络的药物治疗，湿热痹可选用清热利湿、祛风通络的药物治疗等；非药物治疗方面，要注意保暖、避免受潮、保持良好的生活习惯、进行适当的功能锻炼等。
四、风湿病的预防和调护1.预防：预防风湿病要注意增强体质、避免受潮、预防感染等。
具体措施包括保持良好的生活习惯、进行适当的锻炼、避免长时间处在潮湿环境中、预防感冒等。
2.调护：风湿病患者在病情稳定期要注意调护，包括保暖、避免受潮、保持良好的生活习惯、进行适当的功能锻炼等。
2023中国风湿性关节炎诊疗指南引言本文档旨在为医生和患者提供2023年中国风湿性关节炎（以下简称RA）的诊疗指南。
RA是一种常见而复杂的关节疾病，对患者的生活产生了很大的负面影响。
因此，正确的诊断和科学的治疗对于缓解疼痛，减轻症状，以及预防关节损伤至关重要。
诊断RA的早期诊断对于治疗和预后至关重要。
根据患者的症状和体征，结合相关的实验室检查，可以进行准确的诊断。
以下是RA 的常见的临床表现和诊断标准：- 关节痛和僵硬，通常影响双侧对称的关节。
- 关节红肿和肿胀。
- 长期存在的早晨僵硬，通常持续超过1小时。
- 血液检查显示风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体阳性。
- 关节超声和X射线检查显示关节破坏和其他可见的改变。
治疗治疗RA的目标是减轻症状，改善生活质量，并防止关节损害的进展。
根据疾病的严重程度和患者的个体差异，可以选择以下治疗方法：1. 药物治疗：- 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：用于缓解关节疼痛和炎症。
- 甾体类抗炎药（Corticosteroids）：用于急性发作时的短期治疗。
- 疾病修饰性抗风湿药（DMARDs）：用于长期治疗，以减慢疾病进展。
- 生物制剂：针对特定炎症介质的生物制剂，可以改善症状和控制疾病。
2. 物理疗法：- 关节活动性锻炼：帮助保持关节灵活性和功能。
- 物理疗法：如热敷、冷敷和理疗，有助于缓解疼痛和改善关节功能。
3. 生活方式干预：- 合理饮食：均衡的饮食有助于维持健康的关节。
- 适度运动：适当的运动可改善关节的稳定性和柔韧性。
- 应对压力：减少压力可以减轻症状，改善生活质量。
结论本指南提供了2023年中国RA诊疗的基本原则和方法。
诊断和治疗应根据患者的具体情况进行个体化的调整。
虽然本文档提供了一般性的指导，但在实践中仍需根据医生的临床判断与患者的反馈进行具体的决策。
《临床诊疗指南(全套)》《临床诊疗指南》1、临床诊疗指南－心血管外科分册定价：22元2009年2、临床诊疗指南－病理学分册定价：118元2009年3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册定价：32元2009年4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年5、临床诊疗指南－重症医学分册定价：36元2009年6、临床诊疗指南－心血管分册定价：24元2009年7、临床诊疗指南－呼吸病学分册定价：28元2008年8、临床诊疗指南－胸外科学分册定价：24元2008年9、临床诊疗指南－美容医学分册定价：40元2008年10、临床诊疗指南－骨科学分册定价：35元2008年11、临床诊疗指南－照顾护士学分册订价：54元2008年12、临床诊疗指南－免疫学分册定价：25元2008年13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册定价：31元2007年14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册定价：23元2007年15、临床诊疗指南－癫痫病分册定价：20元2007年16、临床诊疗指南－核医学分册定价：53元2012年17、临床诊疗指南－血液学分册定价：19元2007年18、临床诊疗指南－妇产科学分册定价：35元2007年19、临床诊疗指南－传抱病分册订价：27元2007年20、临床诊疗指南－创伤学分册定价：85元2007年21、临床诊疗指南－外科学分册定价：39元2007年22、临床诊疗指南－眼科学分册订价：40元2007年23、临床诊疗指南－肉体病学分册订价：28元2007年24、临床诊疗指南－疼痛学分册定价：45元2007年25、临床诊疗指南－骨质松散症和骨矿盐疾病分册定价：10元2007年26、临床诊疗指南－神经外科学分册定价：26元2007年27、临床诊疗指南－手外科分册定价：19元2007年28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册定价：30元2006年29、临床诊疗指南－泌尿外科分册订价：23元2006年30、临床诊疗指南－放射肿瘤学分册定价：16元2006年31、临床诊疗指南－精神病学分册定价：17元2006年32、临床诊疗指南－麻醉分册订价：14元2006年33、临床诊疗指南－物理医学与康复分册定价：38元2005年34、临床诊疗指南－肿瘤分册定价：77元2005年35、临床诊疗指南－小儿外科分册订价：52元2005年36、临床诊疗指南－消化系统疾病分册定价：19元2005年37、临床诊疗指南－小儿外科学分册订价：24元2005年38、临床诊疗指南－风湿病分册定价：19元2005年定价：15元43、临床诊疗指南－整形外科学分册定价：32元2009年44、临床诊疗指南－辅助生殖技术与库分册订价：28元2009年45、临床诊疗指南－急诊医学分册定价：67元2009年46、临床诊疗指南—激光学分册订价：24元39、临床诊疗指南－口腔医学分册订价：45元2005年40、临床诊疗指南－结核病分册定价：17元2006年41、临床诊疗指南－打算生养分册订价：14元2005年42、临床诊疗指南－内分泌及代谢性疾病分册2010年47、临床诊疗指南-器官移植学分册2010年48、临床诊疗指南-肾脏病学分册2011年49、临床诊疗指南-临床营养学分册2012年定价：48元。
中医临床诊疗指南释义风湿病分册
【引言】
中医风湿病是指一类以关节、肌肉、骨骼、皮肤等病变为主要表现的疾病。
在中医理论体系中，风湿病归属“痹病”范畴，其发病原因多样，病情复杂。
为了更好地指导中医临床诊疗风湿病，本文将对中医临床诊疗指南释义风湿病分册进行解读。
【中医风湿病的病因病机】
中医认为，风湿病的发病与正气不足、外邪侵袭、痰瘀阻络等因素密切相关。
正气不足是风湿病发病的内在原因，外邪包括风、寒、湿、燥、火等，易于侵袭人体，导致风湿病。
痰瘀阻络则是风湿病病情发展的关键因素。
【中医风湿病的诊断与鉴别诊断】
中医风湿病的诊断主要依据临床症状、体征以及舌象、脉象等。
诊断要点包括关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等。
鉴别诊断则需与其他以关节病变为主的疾病相区分，如骨关节炎、类风湿关节炎等。
【中医风湿病的治疗方法】
中医治疗风湿病的方法多样，包括中药治疗、针灸、拔罐、刮痧等。
中药治疗以辨证施治为核心，根据患者体质、病程及病情，选用相应的中药方剂。
针灸等外治法可通过刺激特定穴位，调和气血，达到缓解症状、改善关节功能的目的。
【中医风湿病的预防和调护】
预防风湿病应注重增强体质、提高免疫力，避免外邪侵袭。
调护方面，患
者需注意保暖、防潮，保持良好的生活习惯，适当锻炼，以增强关节活动能力。
在治疗期间，遵循医嘱，合理用药，定期复查，密切关注病情变化。
【结语】
中医临床诊疗指南释义风湿病分册为中医风湿病的诊断、治疗和预防提供了有益的参考。
第一章类风湿关节炎【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。
根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。
表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件【诊断要点】1、诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。
典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。
对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。
对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。
2、活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。
3、缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有①晨僵时间低于15分钟②无疲劳感③无关节痛④活动时无关节痛或关节无压痛⑤无关节或腱鞘肿胀⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。
符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。
表2 1987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周)4.对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周)5.类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6.类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％7.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎4、鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。
（1）骨关节炎该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。
手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。
骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
（2）痛风慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
（3）银屑病关节炎银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
（4）强直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。
该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊27柱的X线改变对诊断极有帮助。
（5）结缔组织病所致的关节炎干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。
【治疗方案】目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。
1.药物治疗当前国内外应用的药物，包括植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。
治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。
⑴ NSAIDs 通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。
由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。
NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。
治疗类风湿关节炎的常见NSAIDs 见表3。
表3 类风湿关节炎常用的NSAIDs分类英文半衰期(小时)每日总剂（mg）每次剂量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen 21,200-3,200400-6003萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬Loxoprofen180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac 275-15025-503吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin 3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin 390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac400-1,000400-1,0001非酸性类萘丁美酮nabumetone 241,000-2,0001,0001-2昔康类炎痛昔康piroxicam 30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam 20151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide 2-5400100-202昔布类塞来昔布celecoxib 11200-400100-201-2罗非昔布rofecoxib 171近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。
选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。
必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。
应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。
⑵ DMARDs该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。
它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。
目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。
从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。
常用于类风湿关节炎的DMARDs见（表4）表4 类风湿关节炎常用的DMARDs药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-2~15 每周口服肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-21000 2~3次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。
对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-210~20 1次/日口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4250 1次/日口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹2-4200 1~2次/日口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬4-63 1~2次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。
硫唑嘌呤2-350~1501次/日口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺3-6250~7501次/日口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病①甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）口服、肌注或静注均有效。
