儿科呼吸机应用PPT

ERV，它起到稳定肺泡气压、防止呼肺泡萎陷闭合，使呼气末肺泡内仍 有气体可供气体交换，减肺内右向左分流。 (7)解别死腔(ADV)，存在于终末细支气管以上气道内的气体容量，它 不参与气体交换，ADV约占潮气量的30%，小儿ADV约为2ml／kg体重， 气管插管后ADV增加。
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三、呼吸机的种类
1．定压呼吸机，当气道内压力达到预定值 时即向呼气转换，可以是非恒流驱动，也 可以是恒流驱动。吸入气体的量决定于预 置压的高低，当胸肺顺应性生降低或气道 阻力增加时，气道内压力很易达到预定压 而停止送气而造成通气不足。所以使用时 必须有潮气量监测。
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潮气量（Tidal Volume，VT）：
呼出气潮气量 儿童 : 6-8 m1/kg 新生儿: 6-8 m1/kg 早产儿: 8-10 m1/kg 一般选择10～15m1/kg(考虑机械死腔或漏气) VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气
量,2/3在肺内完成气体交换. 小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免. 漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.
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上呼吸机指征（实用儿科学）： 1.严重低氧血症：在吸入氧浓度（FiO2）为60%的情况下，
动脉氧分压（PaO2）<50mmHg(6.7kPa)。 2.严重高碳酸血症：动脉二氧化碳分压（PaCO2）急性呼 吸衰竭>60-70mmHg(8.0-9.3kPa)，慢性呼吸衰竭>7080mmHg(9.3-10.6kPa)，伴pH值<7.20-7.25 3.频繁发作的呼吸暂停，严重呼吸困难，呼吸节律不整 4.满足以上三项中任意一项即可进行机械通气治疗；对 RDS患儿（出生体重<1350g），昏迷、循环不良，肺出血 进展期，心跳、呼吸暂停复苏后仍未建立有规则的自主呼 吸者，应尽早应用机械通气

如吸气时间延伸(适当的吸气时间延伸以保 证潮气量), 病人能够需求运用镇静剂或麻醉
半自主型:间隙指令通气 (IMV)
病人有自主呼吸〔但不能保证通气量〕 机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的
控制呼吸。IMV按本人的频率供应，与病人的 自主呼吸频率无关，它普通为时间切换，可发 生在自主呼吸的任何时间。 易发生人机对抗。
呼吸机在儿科临床中 的运用
赖玉标 深圳远东妇儿科医院 儿科与新生儿重症监护病区
主要内容
呼吸生理 呼吸机根本概念 机械通气顺应症与忌讳症 呼吸机的几个重要参数
主要内容
常用通气方式 根本参数调理 撤机时机与撤机方法
重要概念—肺容量
潮气量(TV) 补吸气量(IRV) 吸气量(IC) 补呼气量(ERV)
流量-时间曲线
PEEP(呼气末端正压)
添加功能残气量(FRC),并可改善氧合 使塌陷的肺泡复原； 扩张已翻开的肺泡； 使肺泡分布至肺毛细血管周围空间； 可用于一切呼吸方式。
10 cm H2O PEEP
PEEP / CPAP
优点： 预防和/或改善肺不张； 改善氧合； 可与其它通气方式合并运用； 潜在的副作用： 由于胸廓内正压的添加，使病人的心输出量降
只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因， 只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时 间和发明条件。
机械通气的顺应证
低通气量 ：呼吸停顿或呼吸暂停大于20秒，反复保 守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。
低氧血症或二氧化碳储留 ：吸入100％氧或CPAP下吸 入60％氧，氧分压<50mmHg；或PaCO2>70mmHg，或 PaCO2>60mmHg，但每小时上升超越10mmHg。
呼吸管路扭曲或积水〕.

RR及FiO2
RR、FiO2
PEEP、Ti、RR
及FiO2
FR（流量）
Ti（吸气时间） FR
Ti（吸气时间） VT达到 达到
Ti达到
三、常用机械通气模式
间歇正压通气
IPPV
间歇指令通气 同步间歇指令通气 辅助/控制通气 呼气末正压通气 持续气道正压通气 压力支持通气
IMV SIMV A/C PEEP CPAP PSV
中
有利于PaO2的提高。
一般分类见下表：
RR≥60次/分
快
四、呼吸机参数及调节
4、FiO2 调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-
80mmHg（足月），50-70 mmHg（早产）。 勿须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中
毒（如早产儿CPD和ROP）发生。 常用的FiO2初调值：无呼吸道病变者<0.4 ，
MAP通常保持1012cmH2O
MAP>12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重 RDS，MAP可高达20cmH2O，短期使用。
四、呼吸机参数及调节
9、VT 新生儿生理潮气量为5-8ml/kg 传统机械通气时，要求呼吸机VT在10-
15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。 其原因为：呼吸器管道顺应性的存在，管道 死腔量的增加。 肺保护性通气：小潮气量（5-8ml/kg）。
四、呼吸机参数及调节
8、MAP（平均气道压，不需要调节但需要关 注）
是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的 平均数。MAP增高，提示氧合功能增强。
提高MAP的方法：提高PIP，提高PEEP，延 长Ti，增加FR（加速吸气压上升时间）。
四、呼吸机参数及调节
无肺部病变： 有肺部病变

气管炎
注意气道护理动作，避免粗暴
肺不张
两肺通气不均，肺部炎症加 重
注意排痰，改变体位，注意插管 位 置，控制炎症
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
氧中毒
给高浓度氧或吸氧时间较长， 减少高浓度给氧时间，控制感染，
呼吸机依赖
加强呼吸功能锻炼
肺部继发感染
院内交叉感染，自身内继发 感 环境清洁，无菌操作，选择有效 抗
染
生素
护理注意事项
＞临床观察 ＞呼吸道管理 ＞物理治疗 ＞呼吸机运行状况监测
AA； 4-rp AA; lx
气官插官术
内容提要
＞目的
＞适应症
＞操作程序
＞护理要点
插管前准备
＞用物准备
＞病人准 备 ＞药物准 备
用物准备
♦ 一台完备的呼吸机、氧气、喉镜、气管插
管2根、引导丝一根、牙垫一个、胶布、 吸
痰器、吸痰管、复苏囊、生理盐水、一 次 性注射器、手套数双
气管导管的选择
0-1岁患儿气管导管的选择
主要工作参数及调节
＞潮气量（VT） ＞气 道峰压（PIP） ＞呼 吸频率（RR） 乂呼吸 比值（I/E） ＞呼气 末正压（PEEP） ＞ 吸入氧浓度（FIO2） ＞流率（FLOW） ＞温 湿度
机械通气的并发症及防治
＞气压伤 ＞气管插管堵管或脱 管 ＞气道内出血 ＞肺不张 ＞氧中毒 ＞肺部继发感染
早产儿
足月新生儿
6个月
1岁
导管内径
2. 5
3
3. 5
4
经口插入长度 8
9
10
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经鼻插入长度
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15
11
12
2岁以上病儿可按以下格式选择导管： 管腔内径(ID>4+年龄/4 (mm) 导

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临床异常的波形发现
• 呼气气流阻断
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临床异常的波形发现
• 右主支气管插管
插管插入一侧肺部 总顺应性降低 流速和容量降低
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临床异常的波形发现
• 右主支气管插管
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临床异常的波形发现
• 管路拔出
需要检查气管 插管位置
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临床异常的波形发现
• 气流扰动
管路积水 或者 需要吸痰处理
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谢谢大家！
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呼吸模式和波形
• 通气模式－HFO
真正的震荡方式 电磁驱动阀产生吸气和呼气 相交替震荡
吸呼比可变 STEPHANIE
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呼吸模式和波形
• 通气模式－HFO
当常频通气无效时，可试用HFO治疗 RDS 胎粪吸入综合症 持续性肺动脉高压 复杂性漏气综合症
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呼吸模式和波形
• MAP－改善氧和作用，初始设置10－12mbar，逐渐提高 • 振幅－去除二氧化碳，逐步提高 • 频率－维持在10Hz • 吸气时间百分比40%－避免出现内源性PEEP（Inadvertant
-
V / ml
流速
峰值流速 结束阈值40%
结束阈5%
PSV是叠加在 SIMV上的
呼吸机监测并存储 峰值流速，并结合 结束阈值计算出结 束流速。
当结束流速到达时， 结束吸气相。
避免肺过度膨胀
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呼吸模式和波形
• 通气模式－HFO
Boynton, Carlo & Jobe: New Therapies. 1994
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同步无创通气模式
• 同步呼吸方式的好处
• 提高潮气量 • 改善氧和 • 减少血压波动 • 减少呼吸做功 • 减少肺泡外气体量 („陷闭气体“, 腹内气体等) • 减少镇静剂用量 • 减少胃肠道气体量

5、人工排痰：定时更换体位和吸痰，一般24h一次。负压不宜过大，早产儿<100mmHg， 足月儿<150mmHg，以免导致气道损伤出血。 吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、 性状和颜色，并定期进行细菌培养。
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新生儿无创通气
儿科呼吸机应用
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无创通气类型
持续气道正压通气 nCPAP 经鼻间歇正压通气 nIPPV 双水平气道正压通气 Bi-PAP 经鼻同步间歇正压通气 nSIPPV 经鼻同步间歇指令通气 nSIMV 鼻塞高频机械通气 nHFOV 鼻塞高流量通气 HHFNC
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CPAP作用原理
CPAP压力可传送至肺泡，在呼气末期维持 正压以避免肺泡塌陷
CPAP不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌 陷的肺泡重新扩张
CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性， 增加肺泡面积，减少肺内分流
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CPAP作用原理
3、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗 4、减小气道阻力 CPAP可减轻气道和小气道塌陷，使整个气
提高膈肌的呼吸功效，
增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律
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CPAP作用原理
7、胸部震动
水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿 胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似 的治疗效果
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CPAP适应症
CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情 况： 1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟 2、在Fi02>0.5时，才能维持PaO2>50mmHg， PaC02<60-70mmHg 3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影， 多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛 玻璃样改变和肺膨胀不全

• 每分通气量（MV）=VTR，较单用VT全面，新生儿:150250ml/分，幼儿:800-1200ml/分
• 流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)，气体流速为：PIP波形呈方波，
CPAP波动不超过2cmH2O
呼吸机的几个重要参数
吸气峰压（PIP）：吸气时气道的最高压力值，是决定潮气量的主要参数。 新生儿：15-18cmH2O(轻)，20-25 cmH2O (重)；儿童：轻度病变2025cmH2O，中度病变25-30 cmH2O ，严重病变>30 cmH2O
• 机械通气：PEEP或CPAP提高增加功能残气量(FRC)
重要概念—气道阻力
• 气道阻力与气道半径的四次方成反比。小儿因气 道狭窄，气道阻力显著高于成人。气管插管时， 气道阻力也将明显增加。
• 临床上气道阻力增加的常见因素
– COPD（慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性阻塞性肺 气肿）；
– 炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎）; – 机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路
重要概念—肺容量
• 肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量；
• 功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量， FRC=RC+补呼气量(ERV) 。
• 肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量，
正常成人约4500毫升；
• 肺总容量(TLC)：
肺内所含的总气量， TLC=VC+RC。
补气量(IRV吸) 气量(IC)
潮气量(TV)
肺活量(VC)
补呼气量(ERV) 肺残气量(RC)
功能残气量(FRC) 肺总容量(TLC)
重要概念—功能残气量(FRC)
• 临床意义：
– FRC对稳定肺泡气体分压有缓冲作用，可减少通 气间隙时对肺泡内气体交换的影响；

5 压力调节容量控制通气（PRVC）：PRVC是一种新的 通气模式，是一种结合了容量控制通气（VCV）与压力 控制通气（PVC）优点的智能通气模式。呼吸机以压力 切换方式通气，通过连续测定肺胸顺应性，根据压力-容 积关系，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气 压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的 75%）通过每次呼吸的连续测算和调整，最终（一般是 5 次通气后）使实际潮气量与预设潮气量相符。吸气压力 水平可在PEEP值至预设吸气压力水平以下5cmH2O的范 围内自动调整，但每次调整幅度＜3cmH2O。PRVC的机 制似乎很复杂，但其实可以理解为是一种预设了VT、以 定压形式通气的辅助/控制（A/C）模式；甚至理解为是 一种以减速气流、定容形式通气的A/C模式也未尝不可。
3 中枢神经系统所导致的呼吸衰竭，如早 产儿频繁的呼吸暂停，缺氧缺血性脑病 。 4 新生儿心肺复苏。 5 心胸等外科围手术期监护。
7
呼吸机各参数的含义

1 肺顺应性 指单位时间（每分 2 功能残气量 钟）呼吸的次 数 3 潮气量一（VT或TV） 4 呼吸频率(RR) 为潮气量×频率。每分 5 分钟通气量（MV）
FiO2
0.05
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降低PaCO2的措施:
CO2的排出：主要取决于进出肺的气体总量 MV。（CO2容易从血液弥散到肺内） 提高PIP。 降低PEEP。 提高RR。 延长呼气时间。
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增加PaO2的方法
提高FiO2是最有效的办法，但需注意高浓度
氧。 提高PIP。 提高RR（RR=60/（TE+TI）） 提高PEEP。 延长吸气时间及吸气平台。
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呼吸机的构造
（1）呼吸机主机 （2）呼吸机空气压缩机 （3）呼吸机外部管道系统

呼吸机与机体的连接
1. 人工气道的建立：经口或经鼻气管插管或 气管切开。 2. 呼吸机的准备：检查呼吸机并连接好呼吸 的各项装置，根据患儿年龄和病情预调好 呼吸机参数，再将呼吸机送气管导与气管 导管连接。
呼吸生理
1. 呼吸系统的生理作用
上呼吸道： 通气 障碍 co2↑ o2 ↓ Ⅱ型呼衰
通气区 o2↓ 下呼吸道 移行区 换气 障碍 一般co2 正常 Ⅰ型呼衰 换气区 注：二氧化碳的弥散度是氧气的20倍。
呼吸生理
2、呼吸的动力机制 自主呼吸：呼吸肌（膈肌、肋间肌等） 吸气时做 功 胸廓扩张 胸内负压（-5cmH2O) 胸廓 和肺扩张（负压-10cmH2O） 空气吸入肺内 吸气运动终止后 胸廓、肺弹性回缩 肺内 气体排出（呼气、被动） 应用呼吸机：呼吸机以高于大气压的压力将气体压 入肺内 肺内压＞大气压（胸内压也由负压变 成正压）这种压力的改变是机械通气影响机体正 常生理功能的基础。
机械通气的适应症
严重通气不足、换气障碍,经吸入高浓度氧仍 无法解的患儿均应考虑机械通气。 1. 窒息及需心肺复苏者。 2. 各种原因导致呼吸衰竭 3. 颅高压：顽固性的颅高压内科保守治疗无 效时，可采用机械通气降低血二氧化碳分 压来降低颅内压。 4. 心肺大手术后
禁忌症
机械通气没有绝对禁忌症，只是有些疾病应采取一 些必要的处理后进行机械通气或选择特殊的通 气方式。 1. 肺大泡：限制峰压，避免应用PEEP，不使用叹 气功能，及早发现气胸以便及时处理。 2. 张力性气胸：先行胸腔闭式引流，紧急情况下 也可以同时进行。 3. 咯血或严重误吸引起的窒息 4. 支气管异物：先行取出异物再行机械通气 5. 活动性肺结核：合并多发性肺大泡或多次发生 自发性气胸者。
常用的几种通气模式

呼吸机参数复调--提高PaO2
• 提高FiO2 • 保证适宜通气：提高PIP或潮气量 • 提高PEEP（FRC不足时） • 延长吸气时间，气体再分布
呼吸机参数复调--降低PaCO2
• 增大通气量：提高PIP或潮气量、呼吸频率 • 降低PEEP（FRC量增多时） • 保证呼气时间，过长不能增加CO2排出
呼吸机参数总体复调原则
• 每次1～2个参数，最多不过3个，防血气波动 • 调整范围：PIP 2～3cmH2O，RR 5～10次/分，
Ti或Te 0.25～0.35秒， FiO2 0.05～0.1 • 提高参数，先提参数条件低者；降低条件，先降
参数条件高者 • 除血气外，参考临床通气状况预调整
应用呼吸机时监护
定容IPPV特点
• 吸入潮气量恒定，不受胸肺顺应性或气道阻力 干扰
• 气道压力和气流速度变化，气压伤危险 • 漏气时，产生通气不足 • 无自主呼吸或微弱；清醒时人机对抗
同步间歇指令通气（SIMV）特点
• 自主呼吸f和TV病人控制，间隔一定时间行同步 IPPV，无人机对抗。触发窗：IPPV呼吸周期 25%，位于IPPV前
小儿呼吸机临床应用策略
呼吸机临床应用现状
• 重要生命支持设备，提高危重症抢救成功率 • 数量多、型号多，有较高使用风险：我院外科呼
吸机型号20余种、数量近60台 • 不断建立呼吸机管理体制和临床培训体系
机械通气基本原理
• 建立大气-肺泡压力差，达到肺通气。 • 具体 在呼吸道开口（口腔-鼻腔-气切导管处）气
生命体征变化
• 神志、瞳孔、对刺激反应、肌张力、心率、血压、 自主呼吸等 – 如容量不足时对循环的影响 – 自主呼吸何时开始及强弱程度，掌握撤机时机 – 病重期自主呼吸出现原因，不要轻易给肌松药