新增医疗服务价格项目成本构成测算表单位元

说明：
医疗服务项目成本测算及价格申报表
1、医疗服务项目概况中的项目名称、编码、单位、除外和价格等分别根据新、旧版本的《医疗服务项目》分项填列。

2、一次性医用材料指该项目操作过程中应当使用的一次性的、数量和价格稳定的耗材，如注射用的注射器。

3、共用药品、耗材指项目操作过程中应当使用的多个患者共用的药品或耗材，如眼科散瞳的阿托品。

4、低价耗材是指该项目操作过程中应当使用的不可单独收费的常规低值耗材。

如纱布、酒精、棉球等，各档平均成本如下。

1档：＜5元 2档：5-10元 3档：11-15元 4档：16-20元 5档：21-30元
6档：31-50元 7档：51-70元 8档：71-90元 9档：91-100元
5、基本人力成本按各类人员平均工时成本计算，平均工时成本=该类人员全年薪酬标准/该类人员数/（12月*22天*8小时）
6、设备折旧按锁定折旧率计算。

7、间接费用中分摊管理费用按直接成本（即基本物料+基本人力+折旧摊销）12%计算。

8、间接费用中技术难度及风险程度赋值按省物价局有关规定计算。

附件1广东省新增医疗服务价格项目信息材料医疗机构（盖章）：项目名称：项目编号：新增（修订）医疗服务价格项目信息材料清单广东省新增医疗服务价格项目表提交单位：提交日期：填表说明一、每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目表”。

二、项目类别：在相应的类别前划“√”。

三、项目编码：指新项目的顺序号。

按照粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位为止，最后三位用“XXX”代替。

如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305XXX”。

四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、步骤、程序的强制性要求。

五、“财务分类”、“项目名称”、“项目内涵”和“除外内容”、“计价单位”、“计价说明”等按粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。

“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有编码的暂不受理。

项目名称以诊疗目的或结果（服务产出）命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。

六、临床意义：简要说明工作原理和临床意义，并提供相关的佐证材料。

广东省新增（修订）医疗价格项目信息资料10广东省新增医疗服务价格项目成本测算表项目名称: 申报单位(医疗机构盖章):应计金额技术员护士 小计医师三、固定资产折旧（一）医疗仪器设备 小计设备名称原值使用年限使用时间应计金额应计金额小计（三）试剂名称 单位 数量 单价 应计金额名称原值使用年限使用时间应计金额小计四、管理费及其他 （一）管理费分摊（二）其它五、项目成本合计说明：1.小时工资是指提交项目医院的平均小时工资（含福利、社保）；2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。

填表说明一、人工成本（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。

医院临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
编制单位： 人民医院 金额单
注：本表用于分析医
院临床服务类各科室
的全成本（医疗成
本）构成、收支结余
、门诊的诊
次成本和病房的床日
成本等状况。

（根据
实际情况增加列次）
表 医院临床服金额单位：元编制单位： 人民医院
临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
金额单位：元
医院临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
编制单位： 人民医院
分析表
金额单位：元编制单位： 人
医院临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
位： 人民医院 金额单位：元
：元编制单位： 人民医院
医院临床服务类科室全成本构成分析表
(医疗成本）
2021年1月至2021年12月
金额单位：元。

附件2填报单位填报日期： 年新增医疗服务项目价格成本与价格表备注：1.每次项目所需人数（人）：每次开展该项目所需的医务人员人数2.项目平均时间（小时）：指完成该医疗服务价格项目所需的各类医务人员数及实际操作平均耗时；对于有特殊等待时间、制作时间的，在后边括号单独列出3.预计年服务量:预计本单位可能产生的年服务量多少人次4.人工劳务费（每人次应摊成本）：每人次参加该项目医务人员的人工劳务费；备注说明不同类别参加人员（医师、医技、护士）的构成分工及相应的每小时工资，操作过程承担的风险度和难易度，结合实际操作时间，估算出每人次应摊人工成本每小时工资（元/人/小时）为本院同类别人员上一年度税前平均工资/（12个月*22天*7小时）5.所申请项目包含医疗器械、试剂的，需提供批准生产或销售医疗器械、试剂的相关文件（生产许可证、企业法人资格证书、营业执照、组织机构代码证等）、产品的资质证明（医疗器械注册证、许可证）、产品说明书等材料；申请项目涉及仪器（设备）、高值卫生材料及试剂的，还应提供相应的增值税票据、报关单据（由境外生产（代理）企业提供）等（一）内涵一次性耗材：指该医疗服务价格项目应当使用的一次性医用耗材，需打包定价，不得单独收费。

分为两类：1.内涵一次性1：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，例如：输液器、穿刺针等。

应摊金额=消耗数量×单价2.内涵一次性2：指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗品等，例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿等。

应摊金额=消耗数量×单价（其中，消耗数量为每人每次实际耗用量，如一支耦合剂，分三人使用，则消耗数量为1/3支）（二）低值耗材：指医疗卫生机构提供医疗服务过程中非一次性消耗的卫生材料，不能单独收费。

例如：手术衣、床单等。

应摊金额=实际消耗数量÷折旧次数×单价6.水电费单价：以近一年的当地市官方公布的实际水费单价和电费单价为主7.设备折旧费：指专用医疗设备、一般医疗设备及其它有关的固定资产折旧；所申请项目包含有甲、乙类大型医用设备管理品目录所列品种的，需提供批准购置该设备的相关文件。

项目编号：CLDT8000 项目名称：单基因遗传病基因突变检查项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001项目名称：产程观察项目编码：KUA28901项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509项目名称：经皮电子肾镜激光治疗项目编码：HRB72503项目名称：经皮电子肾镜异物取出术项目编码：HRB65502项目名称：经皮纤维肾镜激光碎石术项目编码：HRB65510（26）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜异物取出术项目编码：HRB65503（27）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光治疗项目编码：HRB72502（28）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜检查项目编码：FRF01603（29）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜异物取出术项目编码：HRF65602（30）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子膀胱镜输尿管插管术项目编码：HRF62601（31）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮肾电子镜输尿管支架管置入术项目编码：HRF62810（32）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜肿瘤电切术项目编码：HRF73603（33）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜激光碎石取石术项目编码：HRF65605（34）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜检查项目编码：FRF01602（35）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜异物取出术项目编码：FRF65603。

新增医疗服务项目成本核算表填写说明一、内涵医用卫生材料（参照自治区医疗服务项目价格相关规定）（一）一次性卫生材料：指该医疗服务项目价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如：输液器、输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、尿袋、血袋、幕丝线、缝合线及各种一次性包等。

每次应摊金额=消耗数量*单价（二）低值卫生材料：指医疗卫生机构提供医疗服务过程中消耗的低值卫生材料。

如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、绷带、尿垫、检查垫、检查单、护理垫、治疗单、压舌板、止血带、滑石粉、消毒液（粉）、锐器桶、弯盘等。

每次应摊金额=按照当年市场平均价格确定档级1档：≤5元；2档：6-10元；3档：11-15元；4档：16-20元；:5档：21-30元；6档：31-50元；7档：51-70元；8档:71-90元；9档:91-100元。

（三）可重复使用卫生材料：指在诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗品等，如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液、培养皿、培养基、尿杯、布类手术衣等。

每次应摊金额=消耗数量*单价/可使用次数1二、人工成本人员工资：根据《内蒙古统计年鉴》公布的上年度卫生行业社会平均工资数确定。

每次应摊金额=上年度卫生行业社会平均工资（每人每月）/（22天*8小时）*操作时间*操作人数三、固定资产折旧（一）专用医疗设备及一般设备折旧每次应摊金额=固定资产原值/使用年限/12月/22天/8小时*操作时间（二）房屋折旧每次应摊金额=房屋总造价/房屋总面积/使用年限/365天/24小时*项目使用面积*操作时间四、其他（一）医院管理费用、财政补助收入、医院总支出：根据上年度上报卫生系统统计报表数据为准。

（二）技术难度及风险程度系数由自治区相关部门确定，申报单位可不填写。

新增医疗服务项目成本测算表填报说明
新增医疗服务项目成本测算表填报说明
1、劳务费指参加该项目操作时所需劳动报酬总和：
①年工作日：365天-104天-10天=251天
年工作小时：8小时×251天=2008小时
②年工作量为：2008小时/每次操作时间
③计算公式：项目操作人员全年劳动报酬/年工作量
④项目操作时间指熟练操作人员完成一次诊断或治疗所用的社会平均时间
2、卫生材料按实际消耗摊入成本，应如实列入使用数量和价
格；
3、低值易耗品按使用次数平均摊入成本；
4、大修理费按折旧费（表第四项总和）的20%提取；
5、间接费用按卫生材料、低值易耗品等直接费用总和（表第一
项至第五项之和）乘以间接费率计算，间接费率为10%。

1。

湖北省新增医疗服务价格项目申报表
申报单位：（公章）
联系人：
联系电话：
湖北省物价局
制
湖北省卫生厅
新增医疗服务价格项目申报表
注：1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。

医疗服务价格项目成本构成测算表
注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件
表三：
有关单位和专家讨论意见表。

附件2：
上海市新增医疗服务项目价格成本测算表
备注:1、基本工资每次应摊费用＝月平均基本工资/（22天×6小时）×平均操作时间（小时）×操作人数。

补助工资、职工福利费等暂按每人每小时2元计算。

2、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用＝仪器原值×应提取比例/（264天×6小时）×平均操作时间（小时）。

3、医疗仪器等折旧提取比例：房屋按年折旧％提取，一般仪器按10％提取，电子仪器按20％提取，家具按7％提取，被衣服类按50％提取，床垫、毯子按12％提取。

4、房屋、仪器大修理等均按每年2％提取。

5、业务费可按实际消耗分摊，也可按下式计算：每次应摊费用＝消耗数量×平均单价/使用次数。

6、间接费用指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用。

成本一至三项总额在50元（含）以下的加15％间接费；在50元以上的加10％间接费。

7、表中内容如填写不下可另附页。

医疗机构负责人：财务主管：物价员：经办人：。