上海市麻疹和风疹联合疫苗接种知情同意书

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

麻疹疫苗知情同意书篇一：一类疫苗接种知情同意书皮内注射用卡介苗接种知情同意书结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。

结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。

结核菌主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等。

通过飞沫排出。

易感人群吸入带有结核菌的飞沫可感染结核。

缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核。

结核菌可经血循环播散至全身。

人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、栗粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【疫苗品种】皮内注射用卡介苗，为白色疏松体或粉末，复溶后为均匀悬液。

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童。

【接种原则】为了预防结核病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次，接种0.1ml。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射。

【接种反应】接种后2周左右，局部可出现红肿侵润。

若随后化脓，形成小溃疡，可用1﹪龙胆紫涂抹，以防感染。

一般8-12周后结痂，为正常反映。

如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其他皮肤病者；患免疫缺陷症者或使用免疫仰制剂；早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

麻腮风疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。

风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【可选产品】由生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。

产品剂量包装为0.5ml/支。

【推荐受种者】≥12岁 人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。

【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。

【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。

【接种剂量】每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。

麻疹疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保护孩子的健康和预防传染病的发生，我校将进行麻疹疫苗接种工作。

在您给孩子接种麻疹疫苗之前，请严肃阅读以下内容，并在充分了解后签署同意。

1. 麻疹疫苗的目的和作用麻疹疫苗是为了预防麻疹这种严重传染病而设计的疫苗。

接种麻疹疫苗可以有效提高孩子对麻疹的免疫力，减少感染的风险。

2. 接种麻疹疫苗的适应症和禁忌症麻疹疫苗适用于一般健康的儿童，接种年龄范围一般在9个月至12个月之间。

但存在以下情况时，孩子可能存在接种麻疹疫苗的禁忌症，需要咨询医生后决定是否接种：- 孩子身体处于患病期间或有严重的免疫系统疾病；- 孩子对麻疹疫苗中的成分过敏；- 孩子曾经出现过严重的过敏反应；- 孩子正在接受免疫抑制治疗等。

3. 接种麻疹疫苗的不良反应麻疹疫苗在一般情况下是安全的，但也存在一些不良反应可能会发生，例如：- 接种部位可能会出现红肿、疼痛或瘀斑；- 孩子可能会出现发热、轻微的皮疹、头痛等症状；- 极少数情况下，接种麻疹疫苗可能会引发过敏反应或其他严重不良反应。

如果孩子在接种后出现较为严重的不良反应，请及时向医生咨询并寻求医疗帮助。

4. 接种麻疹疫苗的注意事项- 接种麻疹疫苗后，一定要注意观察孩子的身体变化，如有不适请及时咨询医生；- 接种麻疹疫苗后，孩子需要避免与免疫系统较差的人群接触，以免传染疾病；- 麻疹疫苗接种并不能百分之百地预防麻疹，孩子仍有可能感染麻疹，但病程较轻，症状较缓解。

5. 接种麻疹疫苗的同意书我已经充分了解麻疹疫苗的目的、作用、适应症和禁忌症、不良反应及注意事项，并同意为我的孩子接种麻疹疫苗。

签字：_________________ 日期：_________________感谢您的配合和理解！祝愿孩子健康成长！注意：请在签署同意前与医生进行咨询以确保孩子的接种安全和适应性。

麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。

风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。

产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。

本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。

【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。

【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。

【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。

【接种剂量】每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

麻疹疫苗接种知情同意书本人（或监护人）自愿接种麻疹疫苗，并已了解相关知情信息，特此签署本知情同意书。

一、接种者信息姓名：性别：出生日期：证件类型：证件号码：联系电话：二、接种疫苗信息疫苗名称：麻疹疫苗生产厂商：批号：接种日期：接种部位：三、知情告知1.麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性传染病，具有高度传染性。

麻疹的症状包括发热、咳嗽、眼结膜炎、鼻涕、喉咙痛等，并伴有身体起红色小颗粒状皮疹。

一般认为麻疹是一种儿童常见的传染病，但成年人也可能感染。

2.麻疹疫苗是预防麻疹的有效工具，通过接种疫苗可以产生免疫反应，增强个体对麻疹的抵抗力。

接种麻疹疫苗不仅可以降低发病率，还有助于控制麻疹的传播范围。

3.麻疹疫苗接种可能出现局部反应和一些常见的全身反应，如注射部位疼痛、红肿；短暂的发热、食欲不振、疲倦等。

少数人可能出现过敏反应，包括皮疹、虚脱等。

极少数人可能出现严重过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀等。

4.麻疹疫苗接种后，个别人可能仍然会感染麻疹，但疫苗可降低发病的严重程度和并发症的发生率。

四、同意事项1.本人（或监护人）同意接种麻疹疫苗，明白接种疫苗的目的、安全性和可能的不良反应。

2.在接种前，我已详细告知接种者的健康状况以及过敏史，并确认接种者身体健康，不存在不能接种麻疹疫苗的情况。

3.如接种后发生任何不适反应，将及时就医，并配合医生进行治疗和观察。

4.接种麻疹疫苗后，仍需要保持个人卫生、正确佩戴口罩、勤洗手、避免接触患者等，以预防其他传染病。

5.接种麻疹疫苗并不排除感染麻疹的可能性，如在接种后出现疑似麻疹症状，应及时就医就诊，确诊后及时上报相关部门。

6.本同意书自签字之日起生效，并在接种过程中始终有效。

五、其他事项麻疹疫苗接种费用：接种单位：签署日期：我已经阅读并理解了上述知情告知内容，并自愿接种麻疹疫苗。

接种者签名：____________________日期：____________________监护人签名（如接种者为未成年人）：____________________ 日期：____________________。

麻疹疫苗接种家长同意书
尊敬的公司领导：
我是的家长，现东丽区军粮城街道办事处（东丽医院）为流动儿童免费接种麻疹疫苗，具体事项如下：
一、接种时间：自年月日起至年月日。

二、接种单位：。

三、接种地点：
三、家长配合事宜：预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况，遵守各项医院规章制度，若在接种前，家长未能如实提供儿童身体状况，儿童出现不良反应，愿承担一切风险及相关后果，本人绝无异议。

此致
敬礼
家长签字:
联系电话：
年月日
注：此表一式两份，学院、家长各留一份。

麻疹风疹疫苗扩大应急接种知情同意书麻疹、风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童和成人均可发病。

麻疹临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。

风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻疹风疹疫苗是预防麻疹、风疹的有效手段。

最近周边地区出现麻疹疫情，我市陆续出现疑似麻疹、风疹病例，为有效保护广大群众的身体健康，特告知如下：【接种原则】本疫苗属于第一类疫苗，免费接种，如无禁忌，应当接种本疫苗。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热和皮疹，一般不需要特殊处理，可自行缓解。

必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。

【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；妊娠期妇女；发热者暂缓接种。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区留观30分钟。

使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。

目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议女性接种后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。

接种疫苗后一般一周内产生保护性抗体，如少数人已经处于疾病的潜伏期，接种后尚未产生保护力仍有可能发病。

如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。

【接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况】①是、否发热？②是、否有发热以外的其他不适症状？③是、否处于疾病的急性发作期？④是、否以往接种本疫苗后有不适？⑤是、否处于怀孕期或准备怀孕？⑥是、否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？(体检医生在以上项目上打√)如您已经阅读以上内容，并同意接种，请签名：_________________体检医生签名：__________ 接种医生签名：_________ 留观医生签名：__________。

麻疹、风疹二联疫苗接种告知单学校名称：九年班家长：地址：儿童姓名：出生日期：年月日麻疹、风疹都是儿童觉的呼吸道传染病，在未应用麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位。

风疹常见幼儿发病，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患先天性风疹综合症。

麻疹、风疹二联疫苗能有效预防上述二种传染病，是国内外成熟的疫苗，无明显的不良反应。

接种对象为8月龄以上儿童，对于已接种过麻风疹疫苗的对象，再次接种可作为加强剂量。

注意事项：1、禁忌症：妊娠期的妇女、对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者、伴有发热的呼吸道疾病、活动性结核病、血液病和恶性肿瘤等、原发性和继发性免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者、个人或家族有惊厥史和脑外伤史者禁用。

2、接受过丙种球蛋白或输血的个体应推迟至少3个月接种该疫苗。

3、禁止静脉注射。

4、接种本疫苗后一般无反应，有的接种部位有红、肿、疼、发热、寒战、头疼、出汗、肌、关节痛，一般无需治疗，会自行消退。

5、如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清的，请及时与接种医生联系，以便正确处理。

6、来接种时请带好接种证及接种告知单；接种后请留观30分钟。

7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

8、本着“知情同意、免费”原则，如愿意接种麻风疫苗，请您或带您的孩子到卫生院接种，并在下面空格处签名。

接种时间为2016年3月29日，接种地址：。

我已了解以上事项，我（我的孩子）身体健康，符合接种条件，自愿接种。

签名：时间：我已了解以上事项，我（我的孩子）身体患疾病，不符合接种条件，不愿接种。

签名：时间：。

麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。

严重者可并发喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎等。

风疹是由风疹病毒感染引起的急性传染病，临床以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大为特点，孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可造成胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。

接种麻疹风疹联合减毒活疫苗是预防麻疹和风疹最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶妊娠期妇女。

⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童接种免费。

⑶注射免疫球蛋白者应间隔≥3个月接种本疫苗，接种本疫苗后2周内避免使用免疫球蛋白，以免影响免疫效果。

⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。

⑸接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】8月龄时接种1剂，于上臂外侧三角肌下缘皮下注射0.5ml。

【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3 天内自行消失。

在接种疫苗后1～2 周内，可能出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2 天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。

麻疹、风疹二联疫苗接种告知单姓名学校、系、班级宿舍________出生年月日麻疹、风疹都是呼吸道传染病。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身出疹性呼吸道传染病，传染性强，麻疹易感者与麻疹患者密切接触，其发病率可达95%以上。

麻疹好发年龄为1-5岁（近年成人也有发病增多趋势），典型麻疹以发热、结合膜炎、上呼吸道炎症、口颊粘膜斑及全身斑丘疹、疹退留色素斑为特征。

婴幼儿患病后死亡原因多由于并发症，如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等。

在未应用麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位，每隔几年流行一次，流行的关键是易感儿童的积累。

风疹是由感染风疹病毒引起的出疹性传染病，传染性与麻疹一样强。

风疹发病常见于幼儿，也可见于成人，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患有先天性异常。

麻疹风疹二联疫苗能有效预防上述两种传染病，是我国免疫规划用苗之一，是除禁忌症外必须接种的疫苗。

请到接种点接种麻风疫苗。

注意事项：1.禁忌症：患严重疾病、急性或慢性感染、发热者；对鸡蛋有过敏史者；妊娠期妇女。

2.注射过免疫球蛋白者，应该间隔1个月以上接种该疫苗。

3.接种本疫苗后一般无局部反应。

在6—10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

4.如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清楚的，请及时与接种医生联系，以便正确处理。

5.来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后请留观30分钟。

6.其它事项详见说明书。

接种时间为年月日，接种地址：。

接种单位：（盖章）我已了解以上事项，我身体健康，符合接种条件，自愿接种。

签名：时间：。

附件1 上海市麻疹强化免疫活动接种知情同意书您好！麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。

接种含麻疹成分疫苗是预防麻疹最有效的办法。

为了让孩子们健康成长，实现我国消除麻疹的目标，2010年9月中旬，全国将统一开展含麻疹成分疫苗强化免疫活动。

我市所有8个月至14岁（1995年9月1日—2009年12月31日出生）的儿童，不论以前是否接种过含麻疹成分疫苗，或患过麻疹，都要免费注射一针含麻疹成分疫苗。

预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。

以下为接种禁忌症,如果您的孩子有以下情况，不能接种含麻疹成分疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏）、或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者。

接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！含麻疹成分疫苗的安全性很好，少数儿童接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2-3天可自行消失；1-2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天可自行缓解；6-12天内，少数儿童可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。

如果您的孩子有以下情况，暂时不能接种含麻疹成分疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）近期注射过含麻疹成分疫苗或其他减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；（3）强化免疫期间有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。

如果您的孩子未上学(幼儿园、托儿所)，请带上孩子、本知情同意书和接种证于2010年9月___日，到__________________接种含麻疹成分疫苗。

麻疹风疹联合疫苗接种知情告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------麻疹风疹联合疫苗接种知情告知书【疾病知识】麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。

主要症状有发热、咳嗽、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。

风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。

临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。

该疫苗可同时预防麻疹和风疹。

【疫苗知识】麻疹风疹联合疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

该疫苗接种对象为8个月以上的麻疹和风疹易感者，接种一剂次。

根据现行的国家免疫程序，儿童应于满8月龄时接种该疫苗（基础免疫）。

【注意事项】1、严重的急性、慢性感染疾病（如发热、活动性结核、血液病、恶性肿瘤等）者；已知对疫苗成分（如新霉素）过敏者；孕妇（特别是怀孕3月内）、免疫缺陷者或正在接受免疫抑制剂治疗者禁止接种该疫苗。

2、接种该疫苗前、后与接种其他减毒活疫苗或免疫球蛋白应间隔大于28天以上；如育龄妇女接种了该疫苗，接种后3个月内应避免妊娠。

3、接种后一般无不良反应，在6-11天内，少数儿童可能出现一过性发热反应或轻微皮疹，一般不超过2天可自行缓解。

症状严重者请及时入院对症治疗。

2023麻疹疫苗接种知情同意书本同意书旨在向接种麻疹疫苗（以下简称“疫苗”）的个人以及其监护人说明接种疫苗的重要性、风险和相关事项，并取得其知情同意。

请在接种前仔细阅读以下内容：1. 接种麻疹疫苗的目的麻疹疫苗是预防麻疹病毒感染的有效手段。

接种疫苗可以增强个人免疫力，降低感染麻疹的风险，并有效遏制疫情传播。

2. 接种疫苗的风险和不良反应接种疫苗可能会引起一些不良反应，包括但不限于注射部位疼痛、发红、肿胀，以及可能的轻度发热、乏力和皮疹。

这些反应通常是暂时的，大多数人可以耐受。

极少数情况下，可能发生严重过敏反应，请密切关注接种后的状况，并在出现异常情况时及时就医。

3. 接种疫苗的注意事项- 麻疹疫苗适用于年龄在12个月及以上的个体，对于年龄在12个月以下的婴儿，请咨询医生意见。

- 如果您或您的孩子有过敏史或正在接受长期药物治疗，请告知医生。

- 如果您或您的孩子近期接受过其他疫苗接种，请告知医生，以便进行合理安排。

- 接种疫苗后，请密切观察接种部位和身体反应，并及时咨询医生或就诊。

4. 同意和知情声明本人已阅读并理解上述内容，知晓接种麻疹疫苗的重要性、风险和注意事项，并同意自愿接种疫苗。

对于由于接种疫苗可能引起的任何不良反应，本人和相关监护人将自行承担责任，并不追究接种单位和工作人员的责任。

同意人信息：- 姓名：- 年龄：- 联系方式：- 监护人姓名（如适用）：签字：_____________________日期：_____________________请在接种前仔细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请咨询医生或其他医疗专业人员。

受种者姓名：
接种麻疹风疹联合减毒活疫苗知情同意书麻疹、风疹都是由病毒引发的急性传染病。

病毒主要由空气飞沫经呼吸道传播,可引发一系列疾病及并发症，无免疫力的儿童及成人普遍易感。

麻疹、风疹联合减毒活疫苗（简称麻风联合疫苗）可以有效的预防麻疹、风疹。

麻风联合疫苗是国家免疫规划规定要给儿童接种的疫苗。

为安全有效地接种麻风联合疫苗，在接种前将与接种有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种此疫苗。

北京市接种的麻风联合疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】麻疹风疹联合减毒活疫苗。

【作用】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力。

用于预防麻疹和风疹。

【不良反应】注射后一般无局部反应。

在6～10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解。

【接种禁忌】1、患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者。

2、对鸡蛋有过敏史者。

3、妊娠期妇女，如对育龄妇女进行接种，接种后3个月内应避免妊娠。

【接种注意事项】接种后留观15-30分钟；注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。

接种后出现的不良反应一般可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。