第六章 消化系统病例讨论

病理讨论华×，男性，63岁。

主诉：发现肝肿大三年余，不规则发热、腹胀、明显消瘦两月余。

现病史：三年前发现肝肿大，经常乏力，肝区隐痛，食欲不振。

肝功能检查：GPT反复增高，偶达300单位，经休息和治疗好转，但经常反复发作。

两个月以来有不规则发热，腹胀，下肢浮肿，皮肤和眼结膜发黄，恶心，呕吐，厌食，乏力，自觉明显消瘦，近日来有咳嗽，腹胀加重，大便暗红色，尿量减少。

体检：面色灰暗，两眼结膜黄染，重度消瘦，左肩及上胸部有多数出血点，腹大如鼓，腹壁静脉怒张，肝肋缘下6cm，脾肋缘下3cm，两下肢凹陷性水肿。

X线检查：两肺有多数散在圆形病灶境界清楚。

化验检查：RBC 3×109/L，HB 71g/L,A 1.9g，G 3.9g，A:G=1:2。

住院经过：住院后经治疗，病情曾有过短暂好转，但很快又进行性恶化，腹胀日益明显，以右上腹为主逐渐呈恶病质，吐出咖啡色液体两次约500ml，有血性稀便，死亡前四天听诊，发现主动脉区闻及Ⅲ级收缩期杂音，自述左腰部疼痛见肉眼血尿。

尸检所见：全身消瘦黄染，腹部膨胀，下肢浮肿。

打开腹腔见有草黄色液体8000ml，肠系膜、大网膜及壁层腹膜有多数绿豆或黄豆大小白色结节。

肠腔和胃内可见多量咖啡色液体。

肝：重1800g，大小24×15×7cm，表面及切面布满黄豆大小之结节，并见有弥漫性分布的灰黄色更大结节，有的中心已坏死，肝质地坚硬，切之有阻力。

镜检：正常小叶结构消失，代之以多数肝细胞结节，其中肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如或偏位，周围有少量纤维组织包绕，另有部分细胞巢内细胞形态大小不等，细胞深染。

肺：表面及切面散布多个黄豆及核桃大小的灰白结节，镜检：肺内结节为增生的细胞所代替。

脾：重815g，包膜紧张，脾髓红色。

镜检：脾窦扩张淤血，脾索及小梁增生。

食道：粘膜下静脉增粗，扩张，有破裂口。

心：重260g，各瓣膜菲薄，无粘连，无畸形，主动脉瓣心室面有粉红色息肉状赘生物附着。

消化系统疾病病案讨论病史摘要患者，男，22岁，学生。

因反复厌油、纳差、乏力3年余，加重伴黄疸1周余，于x x年10月11日入院。

3年前因厌油、纳差、乏力、黄疸及肝功异常，住院治疗45天后症状消失，肝功恢复正常而出院休息。

1年后复学，因过度劳累，上述症状复发并加重，经住院治疗2个月后好转出院，但ALT仍高于正常。

3月余前因功课重，劳累过度，上述症状再次加重入院。

诊断结果：急性（普通型）黄染型肝炎→ 慢性（普通型）肝炎体格检查皮肤、巩膜深度黄染，面部和胸前皮肤可见数个蜘蛛痣。

心肺（-）。

腹膨隆，肝肋下刚触及，剑下1cm，质硬。

脾肋下刚触及。

移动性浊音（＋）。

肝功能：总胆红素545μmol/L（正常1.7μmol一17μmol/L），清蛋白27．0g/L、球蛋白30．6g/L，TT13U（正常0—6U），HBsAg（＋）。

入院后经各种治疗病情无好转，8天前进入昏迷，3天前呕吐咖啡色液体，抢救无效于12月17日死亡。

诊断结果：乙型病毒性肝炎尸检摘要全身皮肤、巩膜及各脏器深度黄染。

腹水1800ml，胸水900ml，均为黄色清亮液体。

肝重1000g ，质硬，表面及切面呈灰绿色，满布均匀一致的绿豆大结节。

镜下见正常肝小叶结构消失，代之结缔组织包绕的肝细胞团。

其中肝细胞广泛气球样变及坏死，库普弗细胞增生。

汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润，胆管及结缔组增生。

肝细胞及胆管淤胆。

脾重310g，质硬。

胃肠腔内有咖啡色液，黏膜水肿，点状出血。

双肺镜下均见散在灶性肺泡，内有浆液及中性粒细胞浸润。

脑重1550g，充血水肿明显。

诊断结果：慢性（普通型）重度肝炎→ 门脉性肝硬化→ 继发小叶性肺炎讨论a)患者所患疾病及诊断依据b)疾病的发生发展过程c)死亡原因d)用主要脏器病变解释死者生前的临床表现⏹乙肝病毒感染→ 急性（普通型）黄染型肝炎→ 慢性（普通型）肝炎→ 肝硬化→ 小叶性肺炎•三年前：急性（普通型）黄染型肝炎1.厌油、纳差、乏力、黄疸及肝功异常•三年中：慢性（普通型）肝炎1.反复厌油、纳差、乏力3年余•死亡前：重度乙型病毒性慢性（普通型）肝炎伴肝硬化、小叶性肺炎1.重度乙肝：HBsAg（＋）、肝大、肝细胞广泛坏死、汇管区大量炎细胞浸润、大量结缔组织增生2.肝硬化：大体形态，镜下形态✓门脉高压症：脾大、胸腹水、咖啡色呕吐物、肠胃出血水肿✓肝功能障碍：清蛋白减少、球蛋白增多、粘膜出血、总胆红素增多、黄染、蜘蛛痣、肝昏迷3.小叶性肺炎：散在病灶，肺泡内浆液及中性粒细胞⏹死亡原因：肝功能衰竭-肝性脑病⏹肝脏病变与临床表现1.肝细胞变质性改变→ 肝细胞内酶释放入血→ 血清谷丙转氨酶升高→ 肝功能异常→ 胆色素代谢障碍→黄疸→ 蛋白质合成障碍→ 清蛋白减少→ 凝血因子减少→ 粘膜出血→ 肠胃吸收抗原无法处理→ 球蛋白增多→ 对激素的灭活作用减弱→ 蜘蛛痣→ 肝性脑病→ 昏迷、脑水肿2.肝细胞排列紊乱→ 肝窦受压变窄→ 门脉轻度高压→ 肠胃水肿→厌油、纳差、乏力3.肝内结缔组织增生→ 肝血窦闭塞或窦周纤维化假小叶→ 压迫小叶下静脉门脉高压肝内肝动脉小分支与门静脉小分支异常吻合→ 动脉流入门静脉门脉高压→ 慢性淤血性脾肿大→ 胸腹水→ 侧支循环形成→ 胃底与食管下端静脉丛曲张→ 破裂出血→ 咖啡色呕吐物→ 肠胃淤血、水肿THANKS2016.11.7。

1 [提示] 王××，男，28岁。

主诉上腹隐痛2年，晕厥半小时。

现病史患者上腹隐痛、胀饱、嗳气2年，在消化病房住院已2天。

今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。

既往史无同样发作史。

体格检查体温36.5℃，脉搏120次/分，血压85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。

结膜苍白，四肢湿冷。

左锁骨上淋巴结未触及。

心界不大，心律整，无杂音。

肺无啰音。

腹平软，上腹部轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声。

膝反射正常，巴宾斯基征阴性。

问题1 本例的临床特点是什么?可能的病因有哪些?如何根据可能的病因追问病史? 问题2 从临床诊断思维角度考虑本例发生休克的原因是什么?问题3 患者被抬到病床后，首先应怎样处置?问题5 为确定原发疾病，应首选哪种检查?应在出血后什么时间检查?为什么?问题6 本例急诊胃镜检查见图80，试问该患者的临床诊断是什么?根据如何?问题7 本例的内科治疗原则是什么?出血后的即时内科治疗措施有哪些？（庄宝珠）问题1 解说本例的临床特点是住院待诊中突然出现休克的一系列临床表现，体征中除休克外，仅有贫血及肠鸣音亢进。

应围绕休克考虑可能的病因。

休克常见的病因有：①低血容量性休克；②心源性休克；③感染性休克；④过敏性休克；⑤神经源性休克。

围绕上述病因补充询问病史如下：发病前无发热及其他感染病史，也无心悸、气短、晕厥、高血压、外伤、剧痛及药物过敏史。

2年来上腹隐痛，有时夜间重，偶有反酸、烧心，服“胃友”可以缓解。

无呕血、黑便史。

复习病例入院时血常规WBC 8.4×109/L，N 64%，L 36%，Hb 140g/L。

肝、肾功能及血糖、离子等均在正常范围。

B超提示肝、脾未见异常，心电图正常。

问题2 解说本例采用临床诊断思维方法中的除外诊断法。

【一、病史临床】男 21岁，反复吞咽困难2年。

【二、影像图片】【三、问题】Ture OR False（1）这是普通的胸片对:错（2）病灶位于食管上段对:错（3）病灶表现为明显的占位效应对:错（4）病灶下端呈漏斗状或圆锥状狭窄对:错（5）食道管壁柔软对:错正确答案：1:×(这是食道钡餐图像) 2:×(病灶主要位于食管下段) 3:×4:√5:√最可能的诊断A．食管癌B．食管炎C．贲门失弛缓症D．Barrett食管E．食道静脉曲张F．正常食道表现正确答案：C【四、影像表现】食管中度扩张，下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。

管壁柔软，粘膜正常，未见粘膜皱襞破坏、中断征象。

【五、诊断】贲门失弛缓症【六、鉴别诊断】1．食管下段贲门癌 2．食管裂孔疝 3．食管静脉曲张【七、讨论】贲门失弛缓症（achalasia）是一种神经肌肉功能紊乱性疾病，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻。

按其发展程度分早、中、晚三期。

本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。

该病常见于20～40岁的女性，发病缓慢，病程长，症状与精神情绪及刺激性食物有关，主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡，甚至癌变等。

影像学诊断要点：1．普遍X线及钡餐：（1）胸片：表现为纵隔增厚，有时纵隔阴影内可见气液平。

（2）钡餐：早期：食管轻度扩张，以下半部明显，蠕动减弱，下段狭窄段长约2～5cm，管壁柔软，粘膜正常，钡剂可少量通过。

中期：食管中度扩张，内有较多潴留物，下端呈漏斗状或圆锥状狭窄，狭窄对称，边缘光滑，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。

晚期：食管高度扩张迂曲扩张，可呈“S”型位于横膈上，也可呈囊袋状扩张，内有较多钡剂潴留，下端呈“鸟嘴样”变细，造影剂几乎无法通过，胃泡极小。

CT：可表现为纵隔内食管不同程度扩张。

中、重度贲门失弛缓症可见狭窄上方食管明显扩张，其内积气积液，并可见食物残渣。

消化系统病例讨论讲稿【病例讨论1】患者男，51岁，2年前无诱因出现柏油样便，伴头晕，呕吐，呕血等。

诊断为“胃窦炎”，曾用洛赛克、胃得乐冲剂治疗。

每次发作有上腹部胀痛，多数在进餐后半小时疼痛更甚。

近两个月来厌食，体重下降，上腹疼痛时轻时重，疼痛渐重，不易缓解。

体检及有关检查：贫血貌，剑突下有轻压痛，肝脾未及，大便隐血++，胃肠钡餐检查幽门前区钡剂充盈缺损。

问题：（1）患者可能的诊断是什么？（2）为明确诊断还需要做些什么检查？（3）说出治疗要点。

（4）试列出该患者可能存在的三个护理问题。

（5）如何做好该病人的健康教育？1. 溃疡性结肠炎【病因与发病机制】感染因素；免疫因素；遗传因素；精神因素。

【临床表现】消化系统表现：腹泻；腹痛；其他表现可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。

全身表现在活动期可有低热或中等度热，高热多提示有并发症或见于急性爆发型。

肠外可表现为口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎等。

【诊断要点】腹泻、粘液脓血便、反复粪便检查无病原体存在、能除外其它腹泻疾病即可作出初步诊断，辅助检查可进一步确诊，如结肠镜，X线钡餐灌肠检查。

【治疗要点】氨基水杨酸制剂、糖皮质激素免疫抑制剂、手术治疗。

2. 肝硬化【病因】病毒性肝炎、日本血吸虫病、酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢疾病、营养失调。

【临床表现】（1）肝功能减退的临床表现：包括全身症状和体征，消化道症状，出血倾向和贫血，内分泌失调。

（2）门静脉高压的临床表现：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水。

【并发症】上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱。

【诊断要点】有病毒性肝炎、营养不良或长期酗酒等病史；肝大、质硬、肝功能减退与门静脉高压。

【辅助检查】肝功能试验异常；肝穿活检发现有假小叶形成。

【治疗要点】腹水治疗；并发症的治疗；手术治疗。

【常用护理诊断及护理措施】（1）营养失调低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。