妇产科学

产科学女性生殖系统解剖外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭内生殖器：阴道、卵巢、输卵管、子宫子宫组织结构-宫体：子宫内膜：功能层（致密层、海绵层）；基底层肌层：分3层-内环外纵中交叉。

子宫收缩时内压迫血管，有效的控制子宫出血。

浆膜层(脏腹膜)：形成两个陷凹、膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹（又称道格拉斯陷凹）。

-宫颈：宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。

-宫颈管：宫颈腔内呈梭型，称为宫颈管，成年妇女长2.5到3cm。

-子宫峡部(isthmus uteri）：宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部，非孕期长1cm。

其上端因解剖上狭窄称为解剖学内口。

其下端因在此处子宫内膜转变为宫颈粘膜，称为组织学内口。

妊娠期子宫峡部逐渐变长，妊娠末期可达7-10cm，形成子宫下段。

血管、淋巴及神经-动脉：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉-淋巴：阴道下段→腹股沟浅淋巴结阴道上段、宫颈→闭孔与髂内淋巴结（大部分）髂外淋巴结（小部分）→骶前淋巴结宫体、宫底、输卵管、卵巢→腰淋巴结宫体两侧→腹股沟浅淋巴结骨盆骨盆的分界—真骨盆、假骨盆骨盆的类型—女型男型类人猿型扁平型女性生殖系统生理妇女一生各阶段的生理特点（各期无截然界限）卵巢生殖功能的周期性变化卵巢功能1.生殖功能：产生卵子并排卵2.内分泌功能：产生性激素卵巢生殖功能的周期性变化从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。

1.卵泡的发育及成熟：始基卵泡是女性的基本生殖单位，也是卵细胞储备的唯一形式。

2.排卵：卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程.3.黄体形成及退化卵巢内分泌功能的周期性变化卵巢分泌的性激素：雌激素、孕激素、雄激素来源雌激素：排卵前卵泡膜细胞；排卵后黄体细胞孕激素：排卵后黄体细胞雄激素：间质细胞核门细胞--属于类固醇激素，基本化学结构环戊烷多氢菲环——甾体雌激素的生理作用（1）促使子宫发育增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性（2）使子宫内膜增生、修复。

（3）使宫颈口松弛，宫颈黏液分泌增加，质变稀薄。

（4）促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅（5）使阴道上皮细胞增生和角化，维持阴道酸性环境。

（6）使乳腺腺管增生，乳头、乳晕着色。

（7）协同FSH促进卵泡发育。

（8）对下丘脑的正负反馈调节。

（9）促进钠水储留，促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平，钙盐及磷盐在骨质中沉积，维持正常骨质。

（10）使阴唇发育，丰满，色素加深。

孕激素的生理作用（1）降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性，减少子宫收缩。

（2）使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。

（3）使宫颈口闭和，黏液减少。

（4）抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。

（5）阴道上皮细胞脱落加快。

（6）促进乳腺腺泡发育成熟。

（7）对下丘脑的负反馈作用。

（8）兴奋下丘脑体温调节中枢，排卵后基础体温升高0.3-0.5C，可作为判断排卵日期的标志之一。

（9）促进水钠排泄。

子宫内膜及其他生殖器的周期性变化（一）子宫内膜的周期性变化（最显著）1. 子宫内膜的组织学变化：基底层—直接与子宫肌层连接，月经期不脱落；修复子宫创面。

功能层—是胚胎植入的部位，受激素的影响，具有周期性增殖、分泌、坏死脱落变化。

根据子宫内膜组织学变化月经周期可分为增殖期、分泌期、月经期（1）增殖期（5-14日）增殖早期：月经周期第5～7日增殖中期：月经周期第8～10日，间质水肿明显增殖晚期：月经周期第11～14日腺体细胞的变化：纤毛细胞和微绒毛细胞增加。

（2）分泌期（15-28日）分泌早期：月经周期第15～19日分泌中期：月经周期第20～23日分泌晚期：月经周期第24～28日超微结构改变：巨大线粒体的出现和核仁通道系统的形成。

（3）月经期：（1-4日）功能层剥脱，雌孕激素撤退的结果。

2、子宫内膜的生物化学变化⑴甾体激素和蛋白激素受体⑵各种酶类：参与子宫内膜的剥脱出血⑶酸性粘多糖：对增殖期子宫内膜的生长起支架作用；分泌期为受精卵着床和发育做准备。

⑷血管收缩因子(二)生殖器其他部位的周期性变化1、阴道粘膜的周期性变化：阴道上段较敏感2、宫颈粘液的周期性变化雌激素：羊齿植物叶状结晶孕激素：椭圆体3、输卵管的周期性变化4、乳房的周期性变化妊娠生理受精及受精卵发育、输送与着床受精卵着床三过程：1.定位：着床前透明带消失，晚期胚泡以内细胞团端接触子宫内膜2.黏附：晚期胚泡粘附在子宫内膜后，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层3.侵入：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质及血管，完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖受精卵着床必备条件：1.透明带消失2.胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞3.胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调4.孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期允许受精卵着床胎儿附属物的形成及其功能胎盘构成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜胎盘功能（一）物质交换功能①气体交换：O2和CO2以简单扩散交换②营养物质供应：葡萄糖以易化扩散，氨基酸以主动运输，脂肪酸以简单扩散，电解质及维生素以主动运输通过胎盘，胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿③排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外（二）防御功能：屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力（三）胎盘的合成功能：主要合成激素和酶激素有蛋白、多肽类激素和甾体激素两类：蛋白多肽类激素有HCG、PRL等甾体激素有雌激素、孕激素等酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子（四）免疫功能人绒毛膜促性腺激素合体滋养细胞合成的糖蛋白激素受精后第6日开始分泌微量HCG受精10日用放免法（RIA）自母血清测出HCG，成为诊断早孕的最敏感方法妊娠8～10周血清浓度达高峰为50～100KU/L，持续10日迅速下降妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%分娩后于产后2周内消失作用：-维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体增加甾体激素分泌维持妊娠-促进雄激素芳香化转化为雌激素能刺激孕酮的形成-抑制植物凝集素对淋巴细胞刺激作用HCG能吸附于滋养细胞表面以免胚胎滋养层被母体淋巴细攻击-刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化羊水来源：1.妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液2.妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低3.妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成功能：保护胎儿、保护母体妊娠期母体变化妊娠期生殖系统变化（子宫）宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大宫腔容量增加1000倍子宫重量增加20倍宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少妊娠12～14周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩非孕时子宫体容积约5-10ml足月妊娠宫体容积增加约1000倍，伴宫体右旋。

右肾低位同时宫体右旋，均增加右肾及输尿管受压机会子宫峡部非孕时长约1cm, 妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至7～10cm,成为软产道一部分，此时称为子宫下段子宫内膜蜕膜变受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞底蜕膜（Decidua basalis）与胚泡极滋养层接触子宫肌层间的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分包蜕膜（Decidua capsularis）覆盖在胚泡表面的蜕膜真蜕膜（Decidua vera）底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜妊娠期心脏变化心尖搏动左移1～2cm心浊音界稍扩大心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量至妊娠末期增加10%心率于孕晚期休息时每分钟增加10～15次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°妊娠期心排出量变化妊娠10周逐渐增加妊娠32～34周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30%每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩临产后在第二产程心排出量显著增加妊娠期血压变化妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位妊娠期血容量变化循环血容量于妊娠6～8周开始增加妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，维持此水平直至分娩出现生理性血液稀释血浆平均增加1000ml红细胞平均增加450ml妊娠诊断早期妊娠的诊断症状与体征1.停经：生育年龄已婚妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期l0日或以上，应疑为妊娠。

若停经已达8周，妊娠的可能性更大。

停经是妊娠最早与最重要的症状。

停经不一定就是妊娠，应予以鉴别（停经不是妊娠特有症状）。

哺乳期妇女月经虽未恢复，仍可能再次妊娠。

2.早孕反应：约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。

早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。

3.尿频：于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。

约在妊娠12周以后，当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。

4.乳房的变化:自妊娠8周起，受增多的雌激素及孕激素影响，乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育，使乳房逐渐增大。

孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。

哺乳期妇女一旦受孕，乳汁分泌明显减少检查见乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。

5.妇科检查：宫颈充血，呈紫蓝色；黑加征（Hegar’sign)。

妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍妊娠12周时约为非孕宫体的3倍，可在耻骨联合上方触及。

辅助检查1.超声检查B型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。

目的：确定宫内妊娠，排除其他疾病9-14周，可排除畸形在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环)，妊娠环内为液性暗区(羊水)。

最早在妊娠5周时见到妊娠环。

若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。

2.妊娠试验孕妇尿液含有HCG，用免疫学方法(临床多用试纸法)检测，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中含HCG，可协助诊断早期妊娠。

特异性高，假阳性少3.宫颈粘液检查宫颈粘液量少质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。

4.基础体温测定双相型体温的妇女，高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。

高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。

中、晚期妊娠的诊断检查与体征1.子宫增大：子宫随妊娠进展逐渐增大。

检查腹部时，根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度，可以判断妊娠周数。

2.胎动：胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。

胎动是胎儿情况良好的表现。