第二类医疗器械经营备案申请表

存档号：

第二类医疗器械经营企业备案

申请资料

企业名称：

联系人：

联系电话：

年月日

第二类医疗器械经营备案表

填表说明

一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。

三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。

授权委托书

上海市浦东新区市场监督管理局：

现委托以下人员作为我方申请一事的代理人，代理我（单位）办理：

姓名：性别：身份证号码：

工作单位：

职务：手机：

委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接受询问，行使陈述申辩权利；

□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至年月日；

□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。

附：委托人及被委托人身份证复印件

委托人身份证复印件（正反面）：被委托人身份证复印件（正反面）

委托人（签字）：被委托人（签字）：

年月日年月日