上肢骨折的损伤名称、临床表现及康复措施(总4页)
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上肢骨折的损伤名称、临床表现及康复措施
一、肱骨干骨折
1、概述及损伤名称
肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。
骨折发病率占全身骨折3～5％，多发于30岁以下成年人。
按发生部位可分上、中、下1／3。
肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。
肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。
（1）骨折原因与类型
1、直接暴力常见于中1／3，多为粉碎或横型骨折。
2、间接暴力多见于下1／3，骨折线为斜型或螺旋型。
3、旋转暴力新兵训练中，少数新战士投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不协调应力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。
骨折线为螺旋型。
（2）移位原理
肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位（图1）。
肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位（图2）。
肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。
骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。
（3）临床表现
桡神经在肱骨中段及中下段后外侧桡神经沟内经过，该处闭合性或开放性骨折时，常合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。
伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤瘀血斑、积血、畸形、上肢活动障碍的等。
二、肘部骨折与脱位
1、概述及损伤名称
肘部骨折最常见的是肱骨髁上骨折，即肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。
肱骨髁上骨折在儿童全身骨折中占3%-26%,其发生率在所有儿童肘部骨折中达到50% -80%。
其常常由于出血、组织肿胀或外固定包扎过紧、屈肘角度过大使间室内压力过大,直接阻断组织微循环或刺激压力感受器引起反射性血管挛缩而出现肌肉神经缺血症状,造成其难以复位且不稳定。
该类骨折还可原发或继发血管神经损伤,尤其尺神经的损伤时有发生。
国外学者有报道医源性神经损伤占总病例的%,其中尺神经损伤(81%)属较严重的一种损伤。
它最常见的并发症为肘内翻和肘关节功能恢复不全及Ｖｏｌｋｍａｎ缺血性肌挛缩,虽然各种治疗方法都有改进和提高,使危害严重的Ｖｏｌｋｍａｎ缺血性肌挛缩已明显减少,但仍不断发生肘内翻畸形,发生率仍较高,治疗时必须加以注意。
2、临床表现
常有局部外伤或或患儿跌倒外伤病史，肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑或张力性水泡，肘部向突出半屈位，局部压痛明显，手触之有摩擦音及骨折端严重的屈曲型骨折，折断可能穿透皮肤，外磨形成开放性骨折。
三、上肢骨折的康复措施
1、早期康复
早期阶段为骨折后 1 〜 2 周。
此阶段康复治疗的目的是促进患肢血液循环，消肿止痛，防止肌萎缩。
由于此时患肢肿痛明显、骨折断端容易发生再移位，所以应该以患肢主动舒缩活动为主，原则上，骨折部位邻近的近端、远端关节暂不活
动，但身体其他各部位均应进行正常的活动。
具体采取如下康复措施：
1. 保证营养供给；
2. 使用促进骨折愈合、活血化瘀、消肿止痛的药物治疗；
3. 指导患者尽早进行患肢肌肉等长收缩训练，即不引起关节活动的前提下，肌肉做有节律的收缩和放松，通俗点说就是用力绷紧和放松，以此来预防肌肉的萎缩或粘连；
4. 进行主动或（和）被动活动应远离骨折部位的关节；
5. 进行卧位保健体操，如使用骨科床的吊环等进行心肺功能训练；
6. 纠正不良体位，防止压疮、关节挛缩等并发症。
2.中期康复
中期阶段指骨折 2 周至骨折临床愈合。
此时患肢肿胀渐消退，疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，并逐渐形成骨痂，骨折日趋稳定。
除了继续进行患肢肌肉收缩锻炼外，应在医护人员指导和健肢的帮助下，逐渐开始进行骨折部位邻近的
近端、远端未固定的关节活动，防止肌萎缩及关节僵硬，并逐渐由被动活动转为主动活动。
如病情允许，应尽早起床进行全身活动。
同时，应配合理疗方法达到消肿、止痛，促进骨痂形成的目的。
当骨折处有足够的骨痂形成后，可进一步扩大活动的范围和力量，并由 1 个关节到多个关节，逐渐增加主动的关节屈伸活动。
累计关节面的骨折，常遗留明显的关节功能障碍，所以最好于固定2 周左右就开始关节面不负重的主动运动，防止关节内粘连。
具体采取如下康复措施：
1. 继续临床治疗及护理。
2. 运动疗法：应用 CPM（持续被动运动）治疗进行关节被动屈伸活动，加强健肢的活动，尽早下床活动，患肢由不负重到部分轻度负重，逐渐加强患肢关节活动度、肌耐力等训练。
3. 作业疗法：为恢复肢体使用功能的训练，上肢着重于完成各种精细动作的训练，下肢着重于负重和行走的训练。
4. 理疗：促进骨痂生长，消除局部水肿，改善循环，缓解疼痛、粘连。
具体治疗有电疗、光疗、热疗等。
5. 中医：针灸、中药洗剂外洗等，可起到通络、活血化瘀等效果。
6. 水疗：伤口愈合良好的情况下，可进行水中运动治疗，可在减少患肢负重量情况下行走，以缓解肿痛、改善关节活动度。
7. 矫形器及支具的应用：可起到固定、保护、改善关节挛缩等作用，日常生活自理困难时可借助各种自助具。
3、晚期康复
晚期阶段指骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。
此时骨痂已经形成，在 X 线片上已显影，骨骼有了一定的支撑力，但多存在临近关节活动范围下降，肌萎缩肌力减弱等功能障碍。
因此，特别对于早期、中期功能锻炼不足的患者，此时是功能锻炼的关键时期，通过康复治疗尽早恢复关节活动范围、增强肌肉力量，恢复肢体正常功能。
主要锻炼形式是患肢关节的主动活动和负重练习。
同时配合理疗、外用药物熏洗等，并注意全身锻炼。
具体采取如下康复措施：
1. 运动疗法：如早期活动不足，关节功能障碍明显，需通过关节松动等训练改善活动度，继续加强全身肌耐力训练，可增加抗阻练习，弃拐患肢逐渐负重步行，并纠正不良步态。
2. 作业疗法：继续恢复肢体的使用功能，提高生活自理能力。
3. 理疗、中医：基本同中期阶段的方法。
4. 职业康复：电脑技能培训、工作模拟训练、工作强化训练等，训
练患者的原有职业能力或者获得新的工作技能，为重返工作岗位准备。
四、上肢骨折的功能锻炼
一般骨折后的2~3周开始进行功能训练，此时不宜做大强度的功能训练，适宜做小幅度的抗阻训练或主动训练。
早期患肢上臂肌肉应用力作主动舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，还应作伸屈指、掌，腕关节的活动，但禁忌上臂作旋转活动，以免再发生移位。
在伤后2-3周，除继续早期的功能锻炼，应逐渐作肩、肘关节活动，伸屈肩肘关节，旋转肩关节即划圆圈动作，双臂上举。
骨折临床愈合后，可增加肩外展外旋活动，双臂轮转等锻炼全身的动作。
前臂尺桡骨骨折在复位固定2周内，可作前臂及上臂舒缩、握拳等动作，
消肿后，作肩、肘关节活动，但不作旋转活动。
4周后，加作前臂旋转活动及用手推墙，使上下骨折端产生纵轴挤压力。
（1）早期病程小于3周
采用关节松动技术，从小剂量开始，逐渐增加肘关节活动度，同时帮助患者增强上肢、前臂肌肉力量，以被动活动和主动运动形式并举，以达到患者屈肘、伸肘时能抗重力，避免过度牵拉和剧烈被动活动，强调少量多次。
（2）中期病程3~6周
用关节松动技术，进行牵拉，松动关节力量可逐渐增强，便避免暴力。
做肌力训练时，以患者的主动运动和抗主力运动为主，同时配合上肢关节活动器、肘关节活动器、腕关节活动器和使用哑铃锻炼等。
（3）后期病程大于6周
采用运动疗法和日常生活能力训练、工作能力训练，尽可能加大运动量，增强重复次数，锻炼关节的灵活性和协调性，重点训练日常生活能力和职业技能。
