院感质控检查表.doc

接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。

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医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。

加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。

对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。

（查看全院202*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。

6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。

提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。

有持续质量改进措施。

1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。

设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。

20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。

一、发热门诊管理情况序号检查内容与要求1发热门诊的位置、标识、独立卫生间、通道分区及设备设施等是否符合规范2是否制定实操性强的预检分诊、工作人员防护、环境物体表面和物品消毒、污物处理等指引并落实3是否具备胸片或CT等辅助检查设备和用房4是否制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或指定区域脱除防护用品5发热门诊工作人员是否熟知医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生要求6发热门诊工作人员是否熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容7发热门诊就诊患者核酸检测结果报告时限是否能符合规定（4-6小时）8医疗废物、医用织物管理是否规范9发热患者闭环管理情况（对照门急诊预检分诊处、发热门诊登记情况核实，一是预检分诊处筛查出的发热患者的去向，二是发热门诊的就诊患者的管理二、门急诊管理情况序号检查内容与要求1门急诊是否规范设置预检分诊点，指派有专业能力和经验的感染性疾病科或相关专业的医师，充实预检分诊力量，承担预检分诊任务，提高预检分诊能力。

（国内中高风险区是否知晓）2是否查看患者健康码,患者是否佩戴口罩，是否对患者进行体温筛查3发现发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者规范转移到发热门诊就诊登记情况4门急诊是否备有医用外科口罩、体温表/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶5工作人员是否穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即行洗手或手消毒情况6就诊患者是否实行1米以上间隔候诊7是否“一医一患一诊室”8是否有预检分诊流程图，且预检分诊点操作人员熟知流程并掌握相关问诊内9各门诊分诊点和门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容10无码人员预检分诊登记本登记内容是否齐全11不具备检测能力的民营医院是否设置符合条件的留观室（有新冠肺炎相关症状的患者）三、普通病房管理情况序号检查内容与要求1科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资2本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程是否根据本科室工作、疫情防控及时更新3是否定期开展相关知识培训4是否设置符合标准的隔离留观病房5新住院患者及陪护人员是否严格按照规定进行核酸检测（持核酸检测结果住8医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全9病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明10新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8 m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。

检查项目科室内一科内二科内三科内四科内五科外一科外二科骨科1. 医院感染病例上报2. 制度措施落实3. 科室的消毒隔离执行情况4. 医疗用品的使用5. 消毒剂的使用6. 医疗废物管理情况得分7. 人员职业防护8. 各种登记情况9. 院感知识掌握情况输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及96 时封口。

控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医95 疗废物封口不合要求，9 月份业务学习未记录。

医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录95 不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。

处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，96 注射器用后未及时毁形。

治疗室用的小桶脏有霉团，肝素注射器重复使用，配置液体未做到一瓶一消毒。

97 洗手液打开未记录开启时间，胰岛素未放置冰箱内，医疗废物桶脏，换药室内放置96 笤帚、物品摆放乱，无菌液体打开未记录开启时间。

医疗废物中混有生活垃圾，注射器用后未及时毁形，输液带未分离处理，换药室无97 菌柜内有杂物，切开包过期，医疗废物桶有血迹。

输液带未分离处理，注射器用后未及时毁形，棉签未记录开启时间，紫外线灯管有95 灰尘，换药室内抽屉内物品分类不合理。

妇产科手消毒液过期，医疗废物分类不明确，治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹，检查室未配置手96 消毒液、吸引器管道处理不彻底。

五官科医疗废物包装不规范，医疗废物回收登记不及时，无菌脱脂棉过期。

96 儿科医疗废物桶盖敞开、输液带未分离处理，一次性用品用后未及时处置，穿刺室治疗95 盘脏、乱，储药间内物品摆放乱。

临产室碘伏、生理盐水注射液打开未记录开启时间，备用的吸氧装置未按要求消毒、更换，96 喉镜存放容器有灰尘，空气消毒机出风口有灰尘，吸引器管道脏、处理不彻底。

透析室手术室重症医学科新生儿监护室消毒供应室急诊科共性问题整改意见C 区手消毒液过期，砂轮存放容器可见发霉团，穿刺针容器过满未及时处理，透析94 机屏表面有灰尘。

化验室院感质控检查表标准化院感质控检查（化验室）——___科室日期分数项目分值内容和要求评分标准得分环境卫生 20分 1.各项制度齐全，严格执行制度不全或未执行 1分/项 1分/项2.环境、地面及台面清洁、整齐、安全；墙面无渗水、无霉点、无缝隙；环境无污染源环境不洁不整齐墙面有霉点、有渗水或有缝隙有污染源 1分/项 1分/项 1分/项3.布局合理，“四区”分清，区域间有实际屏障，标记明显“四区”不清或标记不明 1分4.拖把标签明显、分开清洗拖把标签不明未分开清洗 1分5.无纱门纱窗无6.无紫外线每日消毒未清洗消毒 1分 1分得分：18分改写后：___化验室在院感质控检查中，环境卫生得分为18分。

要求各项制度齐全，严格执行，环境、地面及台面清洁、整齐、安全，墙面无渗水、无霉点、无缝隙，环境无污染源。

布局合理，“四区”分清，区域间有实际屏障，标记明显。

拖把标签明显、分开清洗。

清洁区、无菌区空气每日消毒。

在此基础上，制度不全或未执行、环境不洁不整齐、墙面有霉点、有渗水或有缝隙、有污染源、拖把标签不明未分开清洗、四区不清或标记不明、未清洗消毒等问题都会被扣分。

需要特别注意的是，无纱门纱窗和无紫外线每日消毒不会被扣分，但未清洗消毒则会被扣1分。

科室日期分数项目分值内容和要求评分标准得分无菌操作 20分 1.严格执行无菌操作规范无菌操作不符合要求 1分2.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。

操作时未戴口罩或佩戴不规范操作前后未洗手 1分 1分3.可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。

1分4.静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。

1分/项5.清洁物品和污染物品区分放置，备快速消毒剂。

未备快速消毒剂 1分得分：16分改写后：在无菌操作方面，___化验室得分为16分。

要求严格执行无菌操作规范。