医院感染管理质控检查标准

病区院感质控考核标准引言概述：病区院感质控是医院管理中非常重要的一环，它关乎患者的安全和医疗质量。

为了提高病区院感质控水平，制定一套科学合理的考核标准至关重要。

本文将介绍病区院感质控考核的标准和内容，帮助医院建立有效的院感质控体系。

一、院感管理规范1.1 制定院感管理制度：明确院感管理的组织机构、职责分工和管理流程。

1.2 建立院感档案：完善患者感染情况、院内感染事件等相关档案，便于跟踪和分析。

1.3 进行院感培训：定期开展院感培训，提高医护人员的院感防控意识和技能。

二、环境卫生管理2.1 定期清洁消毒：加强病区环境的清洁消毒工作，确保病区空气、水质的卫生安全。

2.2 废物处理规范：建立废物分类处理制度，确保医疗废物的安全处理。

2.3 病区设施检查：定期检查病区设施的完好性，及时维修更换损坏设施。

三、医疗操作规范3.1 手卫生规范：加强医护人员的手卫生培训，规范手卫生操作流程。

3.2 医疗器械消毒：严格按照医疗器械消毒规范操作，确保医疗器械的安全使用。

3.3 患者隔离管理：对感染性疾病患者进行隔离管理，避免院内交叉感染。

四、感染监测与报告4.1 建立感染监测系统：建立院感监测系统，及时监测和报告院内感染情况。

4.2 感染事件报告：规范院内感染事件的报告程序，及时上报相关部门。

4.3 感染原因分析：对院内感染事件进行原因分析，找出问题所在并提出改进建议。

五、质量评价与改进5.1 定期评估质控效果：定期对院感质控措施进行评估，及时发现问题并改进。

5.2 制定改进方案：根据评估结果，制定相应的改进方案，提高院感质控水平。

5.3 持续改进机制：建立院感质控的持续改进机制，不断提升病区院感质控的水平。

结语：病区院感质控考核标准是医院管理中的重要一环，只有严格执行标准和规范，才能有效预防和控制院内感染，保障患者的安全和医疗质量。

希望医院能够重视院感质控工作，建立健全的院感管理体系，提高医疗服务水平，为患者提供更加安全可靠的医疗环境。

医院感染监测项目及质控标准医院感染监测项目及质控标准1、引言医院感染是指患者在医院接受诊疗过程中发生的新的或恶化的感染。

感染控制是医院管理中非常重要的一环，它旨在减少和预防医院感染的发生，保护患者、医务人员和访客的健康安全。

本文档旨在提供医院感染监测项目及质控标准，以帮助医院有效管理和控制感染风险。

2、感染监测项目2.1 医院感染发生率监测2.1.1 定义和分类2.1.2 监测指标和计算方法2.2 医院感染病原体监测2.2.1 常见病原体的监测2.2.2 检测方法和技术2.3 医疗器械和设施感染风险评估2.3.1 医疗器械和设施分类2.3.2 风险评估方法和指标2.4 医院感染相关疾病监测2.4.1 常见医院感染相关疾病2.4.2 监测方法和指标3、质控标准3.1 医院感染控制政策与指南3.1.1 制定和更新政策与指南的原则3.1.2 感染控制政策的具体内容3.2 医务人员培训与教育3.2.1 培训内容和方式3.2.2 培训频率和评估3.3 医院感染监测与上报3.3.1 监测数据的收集和管理3.3.2 监测结果的及时上报和反馈3.4 医疗器械和设施管理3.4.1 医疗器械和设施的清洁与消毒3.4.2 临床使用的器械和设施的合理配置3.5 患者隔离措施3.5.1 隔离分类和流程3.5.2 隔离设施和设备的管理4、附件本文档涉及的附件包括但不限于：- 感染监测表格样本- 医疗器械和设施消毒标准操作流程- 医院感染相关疾病分类标准5、法律名词及注释5.1 医院感染：根据《医疗机构感染管理办法》定义，指患者在医院接受诊疗过程中发生的新的或恶化的感染。

5.2 医疗器械：根据《医疗器械管理条例》定义，指用于医疗诊断、治疗或者病人康复的器具、设备、器械、耗材和其他相关产品。

5.3 隔离措施：根据《医疗机构感染管理办法》定义，指对感染的患者进行的与其他患者、医务人员和访客的隔离和防护措施。

医院感染管理质控检查标准染管理制度等。

2.查阅医院感染管理规章制度，核对是否符合要求。

3.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。

4.提问医院感染管理部门负责人，了解规章制度的实施情况。

1.4医院感染监测与报告工作1.医院感染监测工作覆盖全院，监测指标齐全，按要求及时、准确、完整地报告；2.医院感染暴发报告流程与处置预案完善，对发生的医院感染暴发及时采取措施，并向上级主管部门报告；3.医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等文件资料齐全。

1.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。

2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染监测与报告工作的实施情况。

1.5医院感染防控知识宣传和培训1.医院感染防控知识宣传和培训工作开展，内容覆盖全院，形式多样，效果明显；2.医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录齐全。

1.查阅医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录等相关文件资料。

2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染防控知识宣传和培训工作的实施情况及效果。

关问题。

2.医院应建立完善的消毒隔离制度和无菌操作规程，并对医务人员进行相关知识的教育培训，确保员工能够有效落实。

3.医院环境应保持整洁，布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚，空气和物体表面按要求清洁消毒。

4.医院应规范使用空气消毒机和紫外线消毒装置，并按要求进行监测和登记。

5.医院应定期对消毒隔离制度和无菌操作规程进行评估和改进，确保其质量持续改进。

6.医务人员应严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，确保医疗过程的安全和卫生。

7.医院应建立相关部门和人员，负责医院感染管理工作，确保各项制度和规程的落实。

1.安全注射管理制度和流程应落实到位，并进行员工安全注射知识培训。

2.现场检查应包括环境清洁情况、布局流程和标识、无菌物品存放情况、一次性物品使用情况、物品定位和分层摆放等方面。

医院感染管理质量控制13项指标详细解读指标1.医院感染发病（例次）率1.定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。

医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

2.意义：反映医院感染总体发病情况。

一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

3.指标要求：三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10%4.计算公式：指标2.医院感染现患（例次）率1.定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

2.意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

3.指标要求：医院感染监测规范WS/T 312—2009要求每年至少开展一次医院管理评价指南（2008年版）要求≤10%4.计算公式：5.计算方法：以调查日凌晨0点时全院住院患者人数为分母，处于医院感染状态的人数（例次数）为分子。

指标3.医院感染病例漏报率1.定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

2.意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

3.指标要求：三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10%4.计算公式：指标4.多重耐药菌医院感染发生率（不同于2015版）1.定义：多重耐药菌主要包括：五类七种第一类：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）①大肠埃希菌；②肺炎克雷伯菌；第二类：③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；第三类：耐万古霉素肠球菌（VRE）④粪肠球菌；⑤屎肠球菌；第四类：⑥耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）第五类：⑦耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。

多重耐药菌医院感染（例次）发生率是指住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率。

医院感染质量管理标准与控制技术一、医院感染质控标准（一）医院感染发病率100张床位以下的医院＜7％：100－500张床位的医院＜8％；500张床位以上的医院＜10％。

（二）一类切口手术部位感染率100张床位以下的医院＜1％；100—500张床位的医院＜0.5％；500张床位以上的医院＜0.5％。

（三）常规物品消毒灭菌合格率常规物品消毒灭菌合格率为100％（四）医院感染漏报率应＜20％（五）使用中的消毒剂细菌菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

（六）无菌器械保存液不得检出任何病原菌。

（七）血液透析系统监测进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。

出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。

（八）抗菌药物使用率力争控制在50％以下。

（九）医院感染病例标本送检率力争达到70％。

（十）紫外线灯管照射强度使用中灯管应≥70μw/cm2，新购进灯管不得低于90μw/cm2。

（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。

（十二）接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。

（十三）接触皮肢的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。

（十四）使用中的消毒物品不得检出致病性微生物。

（十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。

在可疑污染情况下进行相应指标的检测。

母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。

二、医院消毒灭菌原则1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针炙针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。

2、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒或灭菌，灭菌选用压力蒸汽、环氧乙烷、干热灭菌法：消毒可选煮沸、流通蒸汽：化学消毒根据不同情况选用高效、中效、低效消毒剂。

医院感染管理护理质控考核评分标准医院感染管理护理质控考核评分标准医院医院感染运营管理护理质控考核评分标准检查标准1、治疗室、换药室、检查室、处置室室内整体卫生好，各物品柜整洁无积灰，物品摆放卢红扣，医用电风扇内不放私人物品。

2、治疗台面、治疗车面每星期操作前后用消毒液擦拭，保持整洁；抹布有标识，分类使用，保持清洁；肥皂盒保持干净。

3、对启用的输液瓶口应严格遵守消毒规范操作。

分值4扣分标准卫生不好，物品柜不整洁，无菌物品柜门不及时关门，物品摆放无序扣冰箱不整洁，查到一样私人物品勾11扣分4台面、车面有污渍各扣抹布未分类使用的，不清洁扣肥皂盆不清洁扣11113开瓶后未使用安尔碘仍未消毒或消毒不怎么规范扣一根棉签只能消毒一个瓶口，违者扣14、静脉输液加药一把针筒只限用于同一类药，重复使用不得超过2瓶以上，已加好药的输液＜550ml（营养液除外）。

5、各种注射操作规范，泡澡静脉输液一人一带一针一洗手（擦手）。

3治疗台上保留已加过药的针筒，发现一把扣加好药的输液量超过800ml扣114实地查看2人操作，1人不合格扣操作前后无洗（擦）手抽吸药液，针筒一把抓式扣安剖未经消毒即折断抽吸药液发现一扣11116、注射、治疗使用的药液落成时应注明开瓶时间；启封纯化的各种溶酶超过24小时不得使用7、抽出的药液（微量泵用外），开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用3发现一瓶未注明开启时间寻获扣1发现一样溶酶超时转用扣12发现一样未注明时间等待时间扣抽出的药液超时使用的，发现1付扣1检查标准8、治疗巾应注明开始使用时间，每4小时更好1次，规范转用盘子化接输液9、灭菌物品专柜放入，灭菌物品包内、外均有3M灭菌合格标志，注明灭菌日期、过期日期（不含一次性使用的医疗物品）10、查灭菌包布是否定期清洗，保持洁净无破损；无菌包开启时间超过24小时不得使用11、无抗菌能力的绞肉机罐、纱布罐，应注明开启时间，每日更换灭菌处理，缝合线（特殊的除外）须高压灭菌处理。

医院感染管理质量评价标准医院感染管理质量评价标准对于医疗机构的发展和患者的安全至关重要。

医院感染管理质量评价标准包括了医院感染控制工作的各个方面，能够客观评价医院的感染管理水平，为医疗机构提供改进和提升的方向。

以下是医院感染管理质量评价标准的要点。

一、感染监测和报告
医院应建立健全的感染监测系统，定期对医院内各科室的感染发生情况进行监测和报告。

医院应汇总和分析感染数据，及时报告给相关部门和管理人员。

二、感染控制措施
医院应建立有效的感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等，针对不同类型的感染做出相应的预防和控制措施，并加强感染管理培训。

三、设施设备管理
医院感染管理质量评价标准要求医院设施设备的管理要符合规范，包括手术室、病房、洗手间等环境要保持清洁，设备要符合相关标准要求，并定期进行维护和检修。

四、人员管理
医院应加强员工的感染管理意识，进行相关培训和考核，规范医护
人员的工作流程和操作规范，确保医务人员严格遵守感染管理相关制
度和要求。

五、感染事件处理
医院应建立完善的感染事件处理机制，及时处理感染事件，追踪感
染原因，并采取有效措施防止类似事件再次发生，保障患者的权益和
安全。

六、评价考核
医院感染管理质量评价标准要求医院定期对感染管理工作进行评估
和考核，发现问题及时整改，并向社会公开评价结果，接受社会监督。

在医院感染管理质量评价标准的指导下，医疗机构将不断提升自身
的感染管理水平，提高患者的安全保障水平，为医疗质量的提升和医
疗事业的发展贡献力量。

愿每一位患者都能在安全的医疗环境中得到
及时有效的治疗和护理。

院感13项质量控制指标标准院感，即医院感染管理，是医疗质量安全管理的重要组成部分。

为了提高医院感染管理的质量，确保患者安全，医院通常会依据国家相关标准和规范建立一系列感染控制指标，并据此进行质量控制。

根据你提供的信息，这些指标可能包括但不限于以下方面。

1.医院感染发病率（例次）率：反映住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

2.医院感染现患（例次）率：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

3.医院感染病例漏报率：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

4.手卫生依从率：医务人员在规定的手卫生时机下执行手卫生的比例。

5.无菌操作合格率：执行无菌操作的合格次数与总次数的比例。

6.医疗废物规范处理率：医疗废物能够按照规范进行处理的次数与总次数的比例。

7.医院感染暴发事件控制率：在医院感染暴发事件中，能够按照既定控制措施进行有效控制的事件数与总事件数的比例。

8.抗生素合理使用率：抗生素的使用符合临床指南和规定标准的次数与总使用次数的比例。

9.医院感染监测覆盖率：进行医院感染监测的病例数与应监测病例总数的比例。

10.医院感染预防与控制措施执行率：执行医院感染预防与控制措施的次数与应执行次数的比例。

11.医院感染相关死亡率和转归率：因医院感染导致的死亡人数或转归不良的病例数与总感染病例数的比例。

12.感染部位感染率：特定感染部位的感染病例数与相应部位的病例总数的比例。

13.医院环境清洁度达标率：医院环境清洁度检查达标的次数与总检查次数的比例。

以上这些指标的具体标准和要求可能会根据国家卫生健康委员会发布的最新指南和规定进行调整。

医院感染管理质量控制指标的监测和评估，有助于医院持续改进感染控制措施，降低医院感染的发生率，提升医疗质量和患者安全。

医院应定期进行自我评估，并根据评估结果采取相应的改进措施。

同时，第三方评审机构也会根据这些指标对医院的感染管理质量进行评价。