单侧与双侧开颅术治疗双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿的疗效对比研究

重度脑挫裂伤60例治疗分析

【摘要】 目的 探讨重度脑挫裂伤的有效治疗措施。方法 分为非手术治疗和手术治疗。其中非手术治疗措施包括密切观察病情、保持呼吸道通畅、止血治疗、脱水利尿治疗、抗感染治疗、激素治疗、高压氧治疗和亚低温治疗等。手术治疗措施包括颅内血肿及失活坏死组织开颅清除术，单侧额部去骨瓣减压术，双侧额部去骨瓣减压术等。结果 治疗后经疗效判定，本组基本痊愈21例，显著进步27例，进步7例，无变化1例，死亡4例，总有效率为91.7%。结论 应密切观察患者的病情变化，对于有手术指征的患者，及时进行有效的手术治疗。手术前后应采取有针对性的非手术治疗措施，从而稳定病情，降低死亡率，提高患者生存质量并促进患者神经功能尽快恢复。

【关键词】 重度脑挫裂伤；手术；高压氧；亚低温

重度脑挫裂伤可造成脑结构的严重损伤，需要及时进行有效的救治处理，否则后果严重。为了探讨该病的有效治疗方法，我们对60例重度脑挫裂伤患者的临床资料进行了分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院收治的60例重度脑挫裂伤患者，入院时格拉斯哥评分在3～8分之间，其中男38例，女22例，年龄7～73岁，均经脑ct和有关影像学检查证实。致伤原因包括车祸44例，撞击11例，跌坠5例。

1.2 治疗方法 分为非手术治疗和手术治疗。其中非手术治疗措施

包括密切观察病情、保持呼吸道通畅、止血治疗、脱水利尿治疗、抗感染治疗、激素治疗、高压氧治疗和亚低温治疗等。手术治疗措施包括颅内血肿及失活坏死组织开颅清除术，单侧额部去骨瓣减压术，双侧额部去骨瓣减压术等。

1.3 疗效判定标准[1] 基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分减少或增加18%以上；死亡。伤后4个月进行疗效评判。

・３６・　．诊治分析．　浙江创伤外科２００８年２月第１３卷第１期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００８，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．１　

４２例双额叶脑挫裂伤的治疗体会　

双额叶脑挫裂伤在临床并不少见，　因早期血肿小，意识障碍轻，多予以保守　治疗。但部分病人在较短时间内病情迅　速恶化，甚至因此失去抢救机会而死亡。　本院自２００２年３月至２００６年２月，收　治４２例双额叶脑挫裂伤患者，采用保守　治疗或早期手术治疗，发现早期手术治　疗效果满意。现报道如下。　

１　临床资料　１．１一般资料：本组男３２例．女１０例；　年龄１６～６５岁，平均３４岁。车祸伤３６　例，坠落伤６例，３８例为枕部着力伤，４　例为额部直接暴力伤。　１．２临床表现：意识清楚２５例，嗜睡１２　例，昏迷５例。ＧＣＳ评分１３～１５分者１５　例，９～１２分者２２例，３～８分者５例。伴　有颅底骨折１３例，肢体偏瘫６例，头痛　伴呕吐２５例，精神症状１８例，双侧瞳孔　不等大４例。　１－３　ＣＴ征象：本组病例均经头部ＣＴ检　查，表现为双前额叶底部或双侧额叶内　有斑片状挫伤灶或高密度出血灶，后期　可在挫伤灶周围有低密度水肿区，有时　出血灶融合成脑内血肿。血肿量１０—　６０ｍｌ不等，其中３０ｍｌ以上者１２例。ＣＴ　图像示双侧脑室前角、侧裂池、桥脑前　池、环池形态正常者２０例，另２２例侧脑　室前角有不同程度的受压后移，前角距　离增宽，环池、桥脑前池、侧裂池不同程　度受压。　１．４治疗经过：前期２００２年３月至　２００４年２月收治的２０例患者，１７例采　取保守治疗，其中３例早期手术治疗。在　保守治疗的病例中，有５例病情加重，２　例直接脑疝死亡，３例中转手术。死亡１　例，植物生存１例。对２００４年３月至　２００６年２月收治的２２例患者中，其中　１４例早期手术治疗，人院后即术前准　作者单位：３１３１００　长兴，浙江省长兴　县人民医院　吕中华　杨炳森　刘新兵　备，取冠状切口，骨瓣开颅，清除血肿及　挫伤坏死脑组织，视颅压去除骨瓣减压　或骨板修复。另８例保守治疗，其中１例　病情加重，而中转手术。　１．５结果：在前期２０例患者中，保守治　疗１７例，早期手术３例；后期２２例中，　保守治疗８例，早期手术１４例。前期２０　例中死亡３例，１例植物生存；后期２２　例中无死亡病例和植物生存病例。出院　时ＧＯＳ评估前期病例：痊愈７例．中残６　例，重残４例，死亡３例；后期病例：痊愈　１５例，中残５例，重残２例，死亡０例。　回顾性对比表明，早期手术治疗双额叶　脑挫裂伤的疗效好于保守治疗。　２讨论　双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤　中的一种严重类型。孙怀宇…等认为，　易引起中央型脑疝，愈后极差。因此，对　非手术治疗的患者．必须密切观察病情　的变化。近年来有作者认为，适当放宽手　术指征，可提高救治率。江基尧　等认为，　及早清除有占位效应的颅内血肿是提高　颅脑损伤病人疗效的最有效措施，任何　拖延颅内血肿清除术都会导致病人死残　率增加，尤其是基层医院应引起足够的　重视。本组后期病例治疗结果也支持这　一观点。　通过对本组病例的分析，笔者体会：　①就诊时ＧＣＳ评分在８分以下，结合　ＣＴ检查结果，除外合并其他脏器伤并无　手术者，宜行急诊早期手术。对于ＧＣＳ　评分在９—１２分者，应结合病人意识状　态、ＣＴ表现及人院时的伤情与继发性损　害的程度，酌情考虑手术与否。在本组病　例ＧＣＳ评分３—８分者５例均立即行手　术治疗．评分９—１２分者２２例患者中有　５例因病情加重而改行手术治疗。②意　识变化是决定是否手术的重要指标。病　人的意识由原来的清醒变为嗜睡、朦胧　状态甚至昏迷者，应在治疗中及时复查　头颅ＣＴ和中转手术。③对虽使用足够量　的甘露醇等脱水药物，但临床症状（如头　痛、呕吐等）无明显缓解且进行性加重　者；动态复查ＣＴ，提示血肿增大或水肿　范围进行性扩大，脑室明显变窄，侧脑室　额角明显条压，额角间夹角明显增大者，　应考虑手术治疗。王玉海　等报道，额角　间夹角大于１２０。即有手术指征。（　双额　叶脑内血肿量≥３０ｍｌ时，应及时手术清　除血肿．额底部脑挫伤严重．脑内血肿　量＞２０ｍｌ时亦考虑手术治疗。　双额叶脑挫裂伤手术时．笔者常规　取发际内冠状切口，双侧颅骨骨瓣开颅，　保留中间骨桥，尽可能清除血肿及挫伤　失活的脑组织。脑挫裂伤严重者，可行额　极部分切除，以保证内减压充分，并视术　中情况酌情去除骨瓣以利于外减压。笔　者对于脑挫裂伤范围较小者，在术中清　除血肿和坏死脑组织后，脑压明显降低　者，可还纳骨瓣，否则应行双侧去骨瓣减　压术。本组病例采用手术治疗２１例中，　双侧去骨瓣减压者１３例，单侧去骨瓣减　压者５例。有２例双侧还纳骨瓣，无１例　中线结构移位和镰下疝。　虽然额叶颅脑创伤机制较为简单，　但其临床表现具有一定的特点．病情变　化隐蔽和突然，手术时机不易判断，在临　床工作中应该引起足够的重视，才不至　于延误治疗１４～。总之，对于双额叶脑挫裂　伤患者，临床上应予高度重视，密切观察　病情变化，动态头颅ＣＴ复查，早期积极　手术行内外减压，可以有效地提高患者　的救治率。　

医学院学报２０１３年１２胡第３８卷第ｌ２期　

［４］　王海霞，杨子京．伊曲康唑联合莫沙必利治疗霉菌性食管炎　的临床观察［Ｊ］．包头医学院学报，２００９，２５（２）：１６５．　［５］郑丰平，林显艺，郭云蔚，等．念珠菌性食管炎９８例诊治分析　［Ｊ］．胃肠病学和肝病学杂志；２０１２，２１（２）：１４７—１４９．　［６］徐永攀，田正良，汶明琦．半夏厚朴汤加味联合氟康唑治疗霉　菌性食管炎５８例［Ｊ］．陕西中医，２００９，３０（１）：４６—４７．　［７］尤红梅．霉菌性食管炎２６例ｌ临床分析［Ｊ］．中国实用医药，　２０１２，７（２３）：９５—９６．　

［文章编号］１０００－２２００（２０１３）１２—１６０７－０２　１６０７　

［８］　秦咏梅，张超贤，刘竹娥．念珠菌性食管炎７６例临床分析　［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２００８，２３（８）：４３７—４３８．　［９］　周平勇．氟康唑加制霉菌素肿瘤霉菌性食管炎４２例临床观　察［Ｊ］．中外健康文摘，２０１０，７（１１）：２２４．　［１０］　王真琦，韩小培，杨建军，等．伊曲康唑治疗霉菌性食管炎临　床疗效观察［Ｊ］．中国医药导报，２０１０，７（２２）：２４１—２４１．　（本文编辑姚仁斌）　

颅脑外伤后急性脑肿胀的外科救治　

郑夏林，张少军，韩易，刘后银　・临床医学・　

［摘要］目的：探讨急性脑肿胀在神经外科颅脑外伤出现的原因及处理方法。方法：将６０例颅脑外伤后大脑半球颅内血肿患　者分为开颅手术组３０例和保守治疗组３０例。结果：开颅手术组２６例（８６．６７％）存活，４例（１３．３３％）病死；保守组２２例　（７３．３３％）存活，８例（２６．６７％）病死。２组疗效差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：神经外科颅脑外伤患者术前出现急性脑　肿胀需及早行血肿清除和去骨瓣减压，必要时切除膨出脑组织，可提高患者生存率，与保守治疗患者疗效相当，故应慎重选择　开颅手术治疗。　［关键词］脑肿胀；脑膨出；颅脑损伤；去骨瓣减压术　［中国图书资料分类法分类号］Ｒ　７４２　［文献标志码］Ａ　

神经损伤与功能重建・２０１４年１月・第９卷・第１期　双侧额叶脑挫裂伤２８例手术治疗体会　胡胜，竺永健，刘强，吴勇　关键词脑挫裂伤；诊断；手术　中图分类号Ｒ７４１；Ｒ６５１．１＋１文献标识码Ａ　ＤＯＩ　１０．３８７０／ｓｊｓｓｃｊ．２０１４．０１．０２７　双侧额叶脑挫裂伤是较常见的颅脑损伤类型，　早期缺乏特有临床征象，但在治疗过程中，病情可　能突然恶化导致患者预后不良。我院共手术治疗双　侧额叶脑挫裂伤患者２８例，疗效满意，现报告如　下。　选择２００５年１月至２０１２年１２月我院收治的　双侧额叶脑挫裂伤患者２８例，男１９例，女９例；年　龄１６￣６８岁，平均４５．６岁；受伤至入院时间０．５～　４．５　ｈ，平均２．８　ｈ。致伤原因为交通伤１３例，高空坠　落伤６例，暴力打击伤６例，跌倒伤３例；致伤部位　为枕部１７例，额部７例，其它部位４例。患者均有　不同程度头痛、呕吐，伤后短暂昏迷６例，昏迷．清　醒．再昏迷５例，持续昏迷２例。入院格拉斯哥昏　迷评分（Ｇｌａｓｇｏｗ　ｃｏｍａ　ｓｃａｌｅ，ＧＣＳ）评分：１３～１５分　９例，９～１２分１２例，６～８分５例，３～５分２例。枕　部头皮损伤１２例，一侧锥体束征４例，双侧锥体束　征２例。一侧瞳孔散大，对光反射消失２例。患者人　院后均急诊行头颅ＣＴ检查，并于受伤后３　ｄ内每　６～１２　ｈ复查，３～７　ｄ每２４　ｈ复查，７～１０　ｄ每２～　３　ｄ复查头颅ＣＴ。如患者临床症状加重，则立即复　查头颅ＣＴ。首次头颅ＣＴ示双额叶斑点状，片状高　密度影，并且混杂有片状低密度影。４例血肿量＞　３０　ｍＬ，中线结构偏移＞１　ｃｍ；其余２４例，血肿量　６～１０ｍＬ，中线结构偏移０．５～１　ｃｍ　３例，＜０．５　ｃｍ　２１例。侧脑室前角受压６例。合并颞叶脑挫裂伤４　例，枕部硬膜外血肿２例，硬膜下血肿１例。复查头　颅ＣＴ示，原点片状出血融合扩大，血肿体积９～　１７　ｍＬ，侧脑室额角受压１９例，环池受压１０例，消　失２例，中线结构偏移较前增加＞０．５　ｃｍ者７例，　脑水肿范围较前增加１０ｍＬ者８例。　本组病例均行手术治疗。手术方式包括：①双　额冠状切口开颅，骨窗下缘尽量靠近眼眶，清除血　肿和坏死脑组织后去骨瓣减压。②单侧冠状切口开　颅，术后去骨瓣减压。③单侧额颞骨瓣开颅，术后去　骨瓣减压。伤后随访６个月，行格拉斯哥预后评分　（Ｇｌａｓｇｏｗ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｓｃａｌｅ，ＧＯＳ）。１分为死亡，２分为　植物生存，３分为重残，４分为中残，５分为良好。　伤后６个月，本组ＧＯＳ评分为１分３例，２分　２例；３分４例；４分８例；５分１ｌ例。本组死亡的３　例，１例为术前有脑疝的高龄患者，术后长期昏迷、　卧床，致肺部感染死亡；２例为治疗观察期间，病情　恶化而行急诊手术的患者，术后长期昏迷致多器官　功能衰竭死亡。　本组患者治疗体会如下：①诊断。双侧额叶脑　挫裂伤患者，早期生命体征、意识、瞳孔及ＣＴ影像　均无明显异常。但在治疗观察期间，病情会有突然　恶化，丧失包括手术治疗在内的治疗机会。因前颅　窝底部粗糙不平，且毗邻蝶骨嵴，枕部着力的减速　伤和额部着力的加速伤，使额叶与前颅窝底部、前　壁摩擦而导致脑组织、脑血管及神经损伤Ⅲ；脑挫裂　伤后的颅内血肿、脑水肿造成的颅内压升高，压迫　额叶后部毗邻的脑中线结构，最终导致中央型脑　疝。因此，此类疾病需早期诊断，主要措施有：患者　入院后均急诊行头颅ＣＴ检查，对明确为双侧额叶　挫裂伤，而暂时不需手术治疗的患者，需常规复查　ＣＴ。治疗观察期间，颅高压症状、意识障碍进行性加　重，瞳孔缩小，眼底镜发现视乳突水肿，呼吸减慢，　需高度警惕中央型脑疝形成，立即复查ＣＴ并做好　手术准备。对额叶病灶较小的病例，可行薄层ＣＴ扫　描。②手术指征。入院后即有脑疝症状，头颅ＣＴ示　血肿量＞３０　ｍＬ，中线结构偏移＞１　ｃｍ的患者，手　术指征明确，需立即手术治疗。但是对于人院时血　肿量较少，临床症状较轻的双额叶脑挫裂伤，手术　指征较难把握ｉｔ　。中央型脑疝，在间脑期前手术治　疗效果较好，如果患者一般情况尚可，但影像学检　查提示病情有恶化可能，也可考虑手术治疗【３＿。本组　病例采取的手术指征为：脱水药物治疗期间，颅内　高压无缓解反而进行性加重嗍；头颅ＣＴ复查示脑　水肿体积进行性加重，中线偏移较前增加＞０．５　ｃｍ，　额角间夹角＞１２０。，环池受压甚至消失；双侧瞳孔　不等大，对光反射异常；眼底镜发现视乳头水肿，静　脉充盈［５］。⑧手术方式选择。双额冠状切口开颅：该　术式减压充分，又可避免单侧切口减压后引起的对　侧脑组织移位；适合于人院时有脑疝症状的患者、　对称性的双额脑挫裂伤、以及中线偏移＞０．５　ｃｍ，额　角间夹角＞１２０。，环池消失的患者。单侧冠状切口　开颅：该术式操作相对简单，手术时间短；适合于血　肿以单侧额部为主，中线偏移＜０．５　ｃｍ的患者。单　侧额颞骨瓣开颅：该术式可咬除蝶骨嵴，使单侧额　ｆ下转第８５页）　８３　・短篇论著・