双侧标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤的临床效果分析

双侧标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤的临床效果分析

目的：探讨双侧标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法：以本院2009年10月-2014年10月收治的120例重型颅脑损伤患者作为研究对象，根据治疗方案的不同将其分为对照组和观察组，每组60例。对照组给予双额冠状骨瓣开颅去骨瓣减压术，观察组则采用双侧标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术进行治疗。术后对两组患者的临床疗效、并发症发生情况、颅内压变化等进行对比。结果：观察组术后第3天和第7天的颅内压分别为（18.17±3.39）、（15.60±2.70）mm Hg，均明显低于对照组的（26.23±4.34）mm Hg和（21.50±3.51）mm Hg，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗总有效率76.67%明显高于对照组的50.00%，差异有统计学意义（ 字2=7.834，P=0.013）。观察组患者的迟发性血肿和脑积水发生率分别为10.00%、3.33%，均明显低于对照组的23.33%和15.00%，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组患者脑脊液漏和颅内感染发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：双侧标准外伤大骨瓣开颅减压术能够有效低降低颅内压，临床安全性可靠，值得推广。

重型颅脑损伤是临床神经外科常见危急重症，临床上通常将患者昏迷时间多于6 h或者清醒后再次昏迷定义为重型颅脑损伤。随着现代工业的迅速发展，根据调查显示，颅脑损伤的致死率在我国已居前位，而且患者术后的伤残率也较高，重型颅脑损伤病情复杂多变，时刻威胁着患者的生命[1]。对于如何有效地治疗重型颅脑损伤已成为神经外科的难题，随着医疗技术水平的不断提高，20世纪90年代，经研究发现对于急性幕上颅内血肿、恶性颅内高压等患者采用标准大骨瓣开颅手术能够取得很好的治疗效果[2]。为了更好地研究双侧标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤患者的临床效果，本文选择120例需双侧开颅手术去骨瓣减压的重型颅脑损伤患者作为研究对象，随机将其分组后，分别行双额冠状骨瓣开颅去骨瓣减压术和双侧标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2009年10月-2014年10月收治的120例重型颅脑损伤患者作为研究对象。依据治疗方案的不同将所有患者分为对照组和观察组，每组60例。对照组中，男40例，女20例；年龄15～72岁，平均（42.03±19.37）岁；坠落伤2例，锐器伤4例，车祸伤54例；伤后昏迷未清醒49例，单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大13例；入院时格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）平均为（5.48±0.52）分；观察组中，男38例，女22例；坠落伤4例，锐器伤4例，车祸伤52例，伤后昏迷未清醒50例，单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大12例；年龄16～73岁，平均年龄（43.72±20.13）岁；入院时GCS评分平均为（5.46±0.48）分。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）所有患者均经临床或CT确诊为重型颅脑损伤，符合《尤曼斯神经外科学》中的相关诊断标准[3]。（2）不伴有先天性

颅脑发育不全、恶性肿瘤、重度肝肾功能不全等基础疾病。（3）患者的生理条件和机体状态符合接受相关治疗的指征，且所有手术均经家属同意。（4）本次研究中所涉及内容，符合本院医学伦理委员会的相关规定。排除标准：凡不符合上述纳入标准任何一条者均不纳入研究范围。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 对照组采用双额冠状切口开颅去骨瓣减压手术进行治疗。患者取仰卧位，切口两端尽量达颧弓中点上方。然后双额去掉骨瓣，骨瓣大小为（6～12）cm×（6～12）cm，中线处留1 cm宽骨桥，保护上矢状窦。硬膜下监测颅内压。弧形打开硬脑膜，翻向中线侧，清除血肿后确切止血，减张修补硬脑膜，硬膜下放置颅内压监测探头。两组患者均常规放置硬膜下引流管，两组术后常规综合治疗措施相同。术后监测患者颅内压的变化并评估患者的临床状况及预后。

1.3.2 观察组 观察组采用双侧标准外伤大骨瓣开颅手术。患者取仰卧位，头偏向病情相对较轻一侧，先手术颅脑损伤相对较重、颅内血肿较多一侧。手术切口从颧弓上耳屏前大约1 cm位置，向上至耳廓上缘水平，再向后上方延伸到顶结节后方，然后距中线2 cm弧形向前延伸到前额部的发迹处。逐层切开，取下骨瓣约12 cm×10 cm大小，硬膜下放置颅内压监测探头，测颅内压。咬骨钳向下咬出颞骨磷部、蝶骨塉及额骨颧突后方的部分骨质，尽量靠近前、中颅窝底平面，颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗，清除硬脑膜外血肿，沿蝶骨塉弧形切开硬脑膜，再作放射状切开硬脑膜，硬膜周边悬吊止血。硬脑膜切开后充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。清除脑内损伤的坏死脑组织和血块，出血点确切止血，硬膜下放置颅内压检测探头，减张严密缝合硬脑膜，逐层缝合手术切口。对侧同法处理。

1.4 临床指标观察 分别在开颅时、术后第3天和第7天记录两组患者颅内压的变化情况，并评估患者的临床疗效和术后并发症发生情况。

1.5 疗效判定标准 显效：患者术后意识逐渐清醒，颅内压明显降低，生命体征平稳，患者恢复良好，治疗后虽伴有轻度障碍缺陷，但生活仍能自理，拥有自理生活的能力，术后没有出现其他并发症。有效：患者术后恢复良好，意识逐渐的恢复，颅内压相对平稳，病情得到了有效的控制，患者在治疗后属中度残疾，须在家属或护理人员的陪护下才能完成基本生活自理。无效：患者继续昏迷，意识状态无明显好转，出现迟发性血肿、脑脊液漏、急性脑膨出等并发症，甚至死亡[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者开颅时、术后第3天和第7天颅内压比较 两组开颅前颅内压

比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后第3天和第7天的颅内压均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组患者治疗总有效率76.67%明显高于对照组的50.00%，差异有统计学意义（ 字2=7.834，P=0.013），见表2。2.3 两组患者治疗后并发症发生情况比较 观察组患者的迟发性血肿和脑积水发生率分别为10.00%、3.33%，均明显低于对照组的23.33%和15.00%，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组患者脑脊液漏和颅内感染发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

随着现代社会的飞速发展，由于暴力作用于头颅而引起的颅脑损伤日益增多，包括颅骨骨折、头部软组织损伤和脑损伤。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作等。其中脑损伤的后果最为严重，应特别警惕。颅脑损伤在医学上分为三个等级，其中重度颅脑损伤是指GCS评分为3～8分，伤后昏迷6 h以上，或在伤后24 h内意识恶化，并昏迷6 h以上，意识障碍逐渐加重，昏迷程度加深。重度颅脑损伤的患者由于昏迷时间长，病情容易发生快速变化，伴有多种并发症，治疗困难，护理复杂，因此病死率高。如若脑干损伤，病死率≥50%。根据调查研究，在每年死于创伤的患者中，大多数导致患者死亡的是颅脑损伤，患者头部受到直接或间接暴力冲击，巨大外力导致患者的颅内组织损伤严重[5-6]。对颅脑损伤的严重程度作出清楚的判断至关重要，重型颅脑损伤的致死率和致残率均非常高，而且病情复杂多变，时刻威胁着患者的生命，对于颅脑损伤较严重患者，必须严密观察病情变化，及时采取抢救措施，以免耽误患者治疗的最佳时机，必须在第一时间内阻止病情的继续恶化。临床工作者为了能够挽救患者的生命，对重型颅脑损伤做了大量的研究[7-8]。

重型颅脑损伤通常是在原发性脑损伤的情况下短时间内出现的继发性脑损害，严重威胁患者的生命，目前临床上采取手术是治疗重型颅脑损伤的重要方法，可进一步减轻患者脑组织的继发性损伤，控制患者的病情，为抢救患者生命创造条件[9-10]。临床上早期对于重型颅脑损伤患者通常采取常规骨瓣开颅术治疗，但患者术后的预后效果不是很好。由于传统手术额颞瓣或者颞顶瓣减压处的骨窗过小，不能够有效确定导致颅内出血的明确来源。骨窗过小，对于额极、颞极和脑底等处不能充分暴露，对于探查颅内的出血点和清除暴力损伤的坏死组织带来了困难，并且由于窗口小、减压不够充分，向外膨出的脑组织易嵌顿，导致继发性脑梗死，患者死亡率明显增加[11-12]，对于重型颅脑损伤患者目前已基本不采用。临床上不少学者通过试验证明双侧标准外伤大骨瓣开颅手术治疗特重型颅脑损伤的效果，其能够让患者的颅内压迅速下降，这和黎开宇等学者的《标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析》所研究的结果一致[13]。对需接受双侧开颅手术治疗的重型颅脑损患者，不同学者选择的手术方式不同，大致分为两类：双额冠状切口开颅去骨瓣减压术和双侧标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术。笔者认为应用双侧标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗重型脑损伤有如下优点：（1）大骨瓣减压能够获得较大的骨窗，使额叶、颞叶、顶叶、颅前窝和颅中窝等充分暴露，能够彻底清除颅内血肿和挫裂伤区坏死脑组织，并能彻底止血，使

减压更充分。（2）手术后颅内压能够有效地降低，术后水肿的脑组织向两侧骨窗处均衡移位，减轻对脑干的压迫和扭曲，患者预后结果明显改善[14-15]。而双额冠状切口开颅去骨瓣减压对颞顶叶的暴露范围受限，术后脑组织向前移位，虽然也能降低颅内压，但降压幅度受限，颞叶钩回疝也不易恢复，脑干也会被向前牵拉移位，加重了脑干等重要结构的损伤。根据多项调查，本文研究表明，双侧标准外伤大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的患者比双额冠状切口开颅去骨瓣减压手术治疗的临床效果更理想，术后患者颅内压明显降低，临床恢复效果较好。

由此可见，对于需双侧开颅手术去骨瓣减压治疗的重型颅脑损伤患者，采用双侧标准外伤大骨瓣开颅术，相对于双额冠状切口开颅去骨瓣减压术而言，虽然加大了手术创伤的面积，延长了手术时间，但对于颅脑损伤患者的治疗效果更为明显，术后迟发性血肿、脑脊液漏等并发症发生率较低，进而使生存率和生活质量均得到提高，值得在临床上推广。但由于本研究病例相对较少，还需进一步深入探讨。

参考文献

[1]黎开宇，李斌，陈昶春.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析[J].当代医学，2012，18（36）：94-96.

[2]黄航，陈行友，陈语花，等.双侧开颅手术治疗重型颅脑损伤41例的疗效分析[J].中国临床新医学，2011，4（8）：776-777.

[3]麻来峰.标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤64例[J].中国实用医刊，2010，37（17）：76-77.

[4]丁建魁，吴喜，额布，等.大骨瓣开颅治疗急性脑挫裂伤伴硬膜下血肿的体会（附64例报告）[J].中华神经外科杂志，2010，26（3）：280.

[5]李传友，毛青.标准外伤大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤的疗效分析[J].重庆医学，2013，42（19）：2206-2208.