XX市人民医院
护 理 查 房 记 录
时间： 2017-07-25 15:30 地点：三十病区
查房内容：一例急性肾衰竭病人的护理查房
参加人员：
主查者：（护士长） 记录者：（N1）
一、病例汇报
（护士长）：各位护士姐妹下午好，今天我们就一例急性肾衰竭患者并发高钾血症急诊入
院的病人进行护理查房。急性肾衰竭（ARF）简称急性肾衰，是一种由多种原因引起的短时间（数小时至数周）内肾功能急剧减退的临床综合症。主要表现为少尿或无尿，进行性氮质血症，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。若能及时诊治、去除病因，肾功能可完全恢
复；若延误诊治则可导致病人死亡。下面先请责任护士介绍一下病例。
（N2）：3004，XX，男 ，48岁 ，住院号：008388853
病人2017-07-24 09:00无明显诱因下出现尿少，小于400ml/d，主诉4天前无明显诱因下出现头
昏，伴腰酸乏力，胸闷、气短，间断呕吐，呕吐物为胃内容物，来我院急诊就诊，查：尿素氮
35.10mmol/L,肌酐 1413.0umol/L,尿酸495.4umol/L，血钾7.50mmol/L。诊断：急性肾衰竭，
立即在我院血液净化中心行急诊股静脉置管、透析治疗1次后，于2017-07-24 18:00转入我科
继续治疗。入院时神志清楚，精神差，呼吸稍促，平车推入病房，颜面部水肿明显，双下肢水
肿，右侧腹股沟处股静脉透析管一根，导管在位，敷料清洁干燥，既往有“糖尿病”病史，
T：36.5℃，P：76次/分，R：28次/分，BP：163/95mmHg，SP02：99%，评估病人Barthel评分
71分，Morse评分55分，Braden评分18分，Padua评分3分。入院后立即遵医嘱给予氧气3L/min
持续吸入，心电监护测血压，心率，经皮血氧饱和度监测q2h，记24h出入量，开放静脉通道遵
医嘱予降血钾，透析，降糖，护肾，改善微循环，护胃，抗氧化，抗感染等对症综合治疗。
急性肾衰竭护理
急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短期内（数小时或数天）突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐和血尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统症状，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或无尿（<100ml/d）。
【护理常规】
1.休息与运动 保证患者卧床休息，休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐适当增加活动。
2.饮食护理 少尿期，给予低蛋白质、低脂肪、低钠、高糖饮食，尿闭者限制含钾食物摄;多尿期，给予足够热量和维生素，给予含钾多的食物;恢复期，给予高热量、高蛋白质饮食。
3.用药护理 注意观察用药后的反应，严格执行静脉输液计划，输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他不良反应。
4.心理护理 患者因疾病影响而出现不正常的情绪反应或对抗行为，护理人员应给予充分理解，关心体贴患者并参与患者的活动，协助患者度过危机，并建议其家属多以温暖、关切的态度接近患者，以提高患者对生活的热情和信心。
5.病情观察与护理 准确记录24h出入量，观察尿比重与颜色，如有异常应及时报告医师处理，并严密观察患者有无水肿。
6.基础护理 大部分患者要留置尿管，每日用0.9%氯化钠溶液棉球擦洗外尿道口2次，用0.9%氯化钠溶液冲洗膀胱1次或2次，每日更换引流袋1次;做好口腔护理;定时为患者翻身擦背，以防压疮发生。
7.去除和避免诱发因素护理 慎用氨基糖苷类等肾毒性抗生素，尽量避免需用大剂量造影剂的X线检查，尤其是老年人及肾灌注不良者;加强劳动防护，避免接触重金属、工业毒物等;误服或误食毒物时，应立即进行洗胃或导泻，并采用有效解毒药。
【健康教育】
1.休息与运动 恢复期患者应加强营养，增强体质，适当锻炼。
2.饮食指导给予清淡流食或半流食，酌情限制水分、钠、钾、蛋白质;不能进食的患者，可静脉给予高营养。
3.用药指导 指导患者遵医嘱给药，勿乱用药物，慎用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗感染药、血管紧张素转化酶抑制药、青霉胺、造影剂、其他化疗药物等。
四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区
护理查房记录
科室 门诊部 床号 60床 姓名 蔡国君 性别 男
诊断： 1.慢性肾衰竭
2.肾性高血压
查房类型：口业务 口教学 口管理
主持人：蒋海燕护士长 主查人：冯苏霞 参加人数： 时间：2014年12月
蒋海燕护士长：现在进行本月的护理查房,首先请主查护士冯苏霞介绍患者的基本情况
冯苏霞：患者，男性，67岁，因“发现血压升高10余年，头晕1天”于2014年11月2日入院,入
院查体：神清，神差，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜无黄染，T36.1℃,BP144/90mmHg,双肺
呼吸音粗，未闻及啰音，肝脾叻下未及，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿，双
侧巴氏征（-）。生化检查：血肌酐 617.0umol/l，尿素24.92mmol/l，尿酸506.9umol/l，初步诊
断为慢性肾衰竭，肾性高血压。
蒋海燕护士长：下面请主查护士根据患者现在的病情提出相关的护理问题及具体的护理措施。
冯苏霞:存在的护理问题有
1、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。
2、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。
3、有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。
4、活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。
5、有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。
护理措施：
1、(1)饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理的营养膳食调配不
仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强
机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。(2)改善病人的食欲：采取措施
改善病人的食欲，慢性肾衰病人胃肠道症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。（3）必须
氨基酸疗法的护理：必须氨基酸有口服制剂和静滴剂，能口服者以口服为宜。静脉输入必须氨基酸
慢性肾衰竭急性加重的护理查房
张护士长：前几天我们科收治了一个慢性肾衰竭急性加重的病员，已要求你们进行相关资料的收集、学习，现在由责任护士介绍一下病员的病史。
责任护士xxx：病史：2床病员李忠福，男，53岁，因“纳差、夜尿增多1月，恶心、呕吐4天”于3月7日入院。病员1月前吴明显诱因出现纳差，夜尿增多，每晚7-10次，偶感心累、气促。2月26日县医院就诊血肌酐358umol/L，入院前4天病员出现恶心、呕吐，偶感心累、气促。于3月7日病员来我院就诊发现血肌酐升高明显1216 umol/L. 血尿酸747umol/L。入院诊断1慢性肾 衰竭急性加重 2肾性贫血、尿毒症性心肌病。2高脂血症(甘油三酯2.36 mmol/L.) 3 低钠低氯血症（血清钠126 mmol/L、血清氯93 mmol/L）4血小板减少（血常规血小板39*10E9/Ｌ 。）
处理 ：予病员内科护理常规， 一级护理，低磷优质蛋白质饮食，记24小时尿量，肾康，奥美拉唑抑酸等治疗。 病员3月7日复查肾功能危急值1313umol/L、血尿酸781umol/L .于18:00在局麻下右颈内静脉置管术建立临时血液透析通路行血液透析治疗。3月9日复查肾功能危急值740umol/L，3月11日复查肾功能危急值1068／umol/L ，3月15日副主任医师查房指示，考虑间质性肾炎予病员遵医嘱静脉输入甲泼尼龙对症。病员于3月17日自动要求出院。
张护士长：我们现在稍微了解了一下病情，你们可以从哪些方面看出他是慢性肾衰竭急性加重。
护士xxx：病员以恶心、呕吐等消化道症状起病，此后发现血肌酐进行性升高，病员既往无尿路梗阻病因，否认腰疼。有贫血，故为慢性肾 衰竭急性加重。
张护士长:那病因呢
护士xx：病因可能是考虑间质性肾炎所致。
责任护士xxx：那我们接下来看一下他的辅助检查结果。白细胞7.35×109/升，中性粒细胞68.3%，血红蛋白85克/升;尿蛋白(+)，尿潜血(+－);血肌酐１216微摩/升，血白蛋白41.0克/升，肝功能正常，，血钾5.,42毫摩/升;。你们发现了什么问题？
