学校饮用水水源情况调查表汇编

学生饮水现状调查问卷
1、您的性别：男（）女（）
2、您知道“母亲水窖.校园安全饮水”项目吗？是（）否（）
3、您知道我校是“母亲水窖.校园安全饮水”项目学校吗？
是（）否（）
4、直接从水龙头喝水这种习惯：好（）不好（）
5、您觉得现在学校饮用水是什么味道？
没有味道（）有若咸味（）味道甘甜（）
6、认为饮用水和身体健康的关系：
关系密切（）有些关系（）不清楚（）
7、您觉得学校现在饮用水的安全性：
很安全（）比较安全（）不清楚（）
8、您因为饮用水生过病吗？
从来没有（）偶尔（）不清楚（）
9、您认为饮用水的污染源主要是：
工业及生活废水排放（）农药化肥的释放（）
牲畜粪便（）以上都有（）
10、您认为水烧开了就喝安全吗？
安全（）不安全（）无所谓的（）。

尊敬的学生及家长：为了更好地了解学生在校期间的饮水情况，从而提供更加人性化的校园服务，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进校园设施，提升学生的生活品质。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年级：A. 小学B. 初中C. 高中2. 您的性别：A. 男B. 女3. 您所在的班级：（可选填）二、饮水习惯4. 您每天上学前会喝足够的水吗？A. 是B. 否5. 您每天上学途中会喝水吗？A. 是B. 否C. 偶尔6. 您在学校上课期间，多久会喝一次水？A. 10分钟以内B. 10-30分钟C. 30分钟以上D. 不喝水7. 您通常在什么情况下会感到口渴？A. 非常渴B. 较渴C. 不太渴D. 很少感到口渴8. 您在学校有哪些饮水方式？A. 学校提供的水壶B. 自备水壶C. 饮水机D. 校园超市购买瓶装水E. 其他：（请说明）9. 您认为学校提供的饮水设施是否充足？A. 非常充足B. 较充足C. 一般D. 较不足E. 非常不足三、饮水问题及建议10. 您在饮水过程中遇到过哪些问题？（可多选）A. 水质问题B. 水温问题C. 饮水机数量不足D. 饮水机卫生问题E. 其他：（请说明）11. 您对学校饮水设施有哪些改进建议？A. 增加饮水机数量B. 提高饮水机卫生标准C. 定期检查水质D. 提供温水供应E. 其他：（请说明）12. 您认为学校是否应该提供免费饮用水？A. 是B. 否C. 不确定四、其他13. 您认为学校在关注学生饮水方面做得如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差14. 您对本问卷的开展有何评价？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析调查结果，努力改进学校饮水设施，为您的健康成长保驾护航。

祝您学习进步，生活愉快！[问卷结束]。

———“珍爱生命之水”科学调查活动一．调查目的: 让学生知道学校师生一天生理需水量有多少，培养节约用水的意识和良好习惯。

二．调查时间：2011年7月
二．调查前准备：提前制定调查表
三．调查成员：“珍爱生命之水”科学调查活动的主要学生成员代表（张婉玲、张慧林、张志高、吴佳鑫、连自勤、朱志杰、杜佳豪等10人）四．调查方法：由调查活动的主要学生成员代表到各班的班主任那里调查一下各班级、各年级饮用桶装纯净水的情况，并将各班级、各年级、教师和领导的办公室的饮水调查结果进行统计，从而进一步把握学校整体饮水情况。

学生饮水调查表
教师饮水调查表
四．分析饮用水的调查数据和结果，发现问题，找出规律，并提出一些建议。

1．分析饮用水的调查数据和结果：2. 发现问题，找出规律：
3. 提出一些饮水建议：。

尊敬的师生们：为了解我校供水现状，优化供水设施，提高供水质量，确保师生用水安全，现开展学校供水问题调查。

请您根据自己的实际情况，认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您所在的年级：□ 大一□ 大二□ 大三□ 大四□ 研究生□ 其他（请注明：________）3. 您所在的学院：□ 学院名称（请注明：________）二、供水设施及环境4. 您认为学校的供水设施是否完善？□ 完善□ 一般□ 不完善5. 您是否经常遇到水龙头损坏、漏水等问题？□ 经常□ 从未6. 您认为学校的水箱、水表等设施是否清洁？□ 清洁□ 一般□ 不清洁7. 您是否了解学校供水设施的维护保养情况？□ 了解□ 一般□ 不了解三、供水质量8. 您认为学校的供水质量如何？□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差9. 您是否遇到过供水水质异味、浑浊等问题？□ 经常□ 偶尔□ 从未10. 您认为学校在供水水质检测方面是否严格？□ 严格□ 不严格四、用水习惯及节约用水11. 您是否经常进行节水行动？□ 经常□ 偶尔□ 从未12. 您认为学校在宣传节水方面是否到位？□ 到位□ 一般□ 不到位13. 您认为学校在用水高峰期是否采取了有效措施？□ 采取了□ 未采取□ 不清楚五、意见和建议14. 您对学校供水设施及环境有哪些改进建议？（请简要描述：____________________________）15. 您对学校供水质量有哪些改进建议？（请简要描述：____________________________）16. 您对学校节水工作有哪些改进建议？（请简要描述：____________________________）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见和建议将对学校供水工作的改进起到重要作用。

祝您生活愉快！问卷填写完毕后，请将问卷交给所在学院或相关部门。

再次感谢您的支持与配合！。

关于学校直饮水的问卷调查
班级：姓名：
为了你们的饮水健康，请你如实填写。

1、你的性别是？
A男B女
2、你有没有经常喝饮料的习惯？
A有B没有C偶尔
3、你觉得学校是否该提供饮水？
A是B不是
4、你觉得学校应该学校应该提供哪种水？
A直饮水 B桶装水 C瓶装水
5、你不时有没有带水壶的习惯？
A有 B没有
6、如果学校在不同的季节提供水你会选择哪种水？A温水 B冷水 C开水
7、你是否认为桶装水比我们学校的水好呢？
A是 B否
8、对于喝饮料对健康有影响你有在意过吗？
A有 B没有
9、你在什么时候喝水？
A体育课 B课间 C其它时间
10、你觉得学校提供的直饮水洁净吗？
A洁净 B一般 C不洁净
11、你对学校供应的水有什么更好的建议？。

学校饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职
3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。