饮用水健康调查问卷

饮用水健康调查问卷随着我国国民生活水平的逐步提高，我们已经不再仅限于停留在吃饱穿暖有房住有工作的范畴，经济发展速度的加快为我们提供了高品质化、高科技化生活的基础保障，但随之而来因环境污染等问题造成的曰常饮食洁净、安全问题也同样摆在人们面前，并且越来越成为人们关注的核心和焦点，毕竟这事关我们的健康和生命安全。

饮食安全中尤以饮水安全最为突出，据国际卫生组织报道，到目前为止，世界范围内已经在水中检出2221种有机化合物。

2003年美国卫生研究部门在其饮用水中鉴定出有害的有机物大约756种，其中确认属于致癌物的有20种，可疑致癌物的有24种，促癌物的有18种，致突变物的有56种。

这些有机物在传统的净化工艺中都难以去除。

专家指出，如今我国饮用水水质不容乐观。

因此,针对饮用水的安全和如何确保健康饮水问题的调査，需各位帮忙分析,请您花几分钟时间耐心填写15道题，非常感谢您的参与！1、您的教育水平○A、高中及以下○B、大学以上(包括大专，本科)2、您所处的年龄段○A、25岁以下○B、25岁到30岁○C、31岁到40岁○D、40岁以上3、您对于当地的水质是否满意○A、满意○B、—般○C、担优4、您家庭中每月的水费大概是多少○A、100元以下○B、100元到200元○C、200元到300元○D、300元到400元○E、400元到500元5、目前您家庭中厨房用水或曰常饮用的水采用哪类○A、未经过自家净水器过滤的自来水○B、经过自家净水器过滤的自来水○C、桶装水6、您认为家庭中安装净水器过滤自来水是否有必要○A、有必要○B、可有可无○C、没必要7、目前您家庭中是否计划安装净水器○A、计划安装○B、没安装打算8、您若计划安装净水器您会最优先考虑以下哪个方面○A、价格因素○B、品牌因素○C、技术因素○D、外观设计因素9、您可接受的净水器价格是在哪个范围内○A、1000元以下○B、1000元到2000元○C、2000元到3000元○D、3000元到4000元○E、4000元以上10、从哪里获得的净水器的广告和宣传让您印象最深刻○A、电视○B、网络○C、报刊报纸○D、现场宣传(小区或商场宣传活动）11、若在您所居住的小区做水健康讲座您是否会参加○A、会参加○B、不会参加○C、视情况而定，有时间就参加12、若您购买净水器，您认为哪个地点会让您最优先考虑购买○A、超市大卖场○B、专卖店○C、网购○D、装修公司13、您接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器产品吗○A、接受○B、不接受○C、视情况而定14、您不接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器是由于以下什么原因○A、安全隐私问题○B、担心无休止的推销骚扰○C、没时间接待○D、没必要上门，电话即可15、若您再次购买新楼房，是否考虑安装净水器？○A考虑安装○B 没必要安装姓名：电话：。

健康饮水调查表问卷1、水是人体七大营养素之一,人体70%都是水, 你认为水对人体的健康重要吗（）A非常重要B比较重要C不重要D不知道2、直饮水除了健康之外，您还了解那些优点？（）A新鲜B安全C经济D方便3、您认为水烧开了喝就是安全的吗？（）A安全B不安全C存在细菌D不清楚4、桶装水的质量参差不齐，存在严重的二次污染，严重危害人体健康，你知道各大媒体关于桶装水质量问题大曝光吗？（）A非常了解B有了解，但不知详情C听说过，但没有关注D完全不清楚5、夏日炎热,人体在高温下极易脱水,为保障人体机能正常运转，每天要喝8杯水，你一天饮用水有多少毫升？（）A <500毫升B 500毫升~1000毫升C >1000毫升6、你平常喝的是什么水? ( )A直饮水B自来水（烧开）C桶装水/瓶装水D饮料或其他7、人的身体非常容易处于缺水状态,身体缺水2%会感到口渴,缺水10%会感到头痛头晕，缺水20%时将面临死亡，严重危害身体健康,您属于下列哪种习惯?( )A 按时按量，科学饮水B不定时，记起就喝C口渴了才喝水D很少喝水8、有很多人以饮料代替饮水,严重影响身体脏腑机能,有关研究指出，一个孩子如果每天多喝一听软饮料，肥胖症的概率就会增加60%，且多含塑化剂，毒性相当于三聚氰胺的20倍，你的习惯是? ( )A经常这样B偶尔这样C从来不这样.9、xx公司采用了国际领先的技术，历经12道深度水处理工艺，有一个特殊处理净化水环节，是用什么消毒？（）A臭氧杀菌B紫外线灯照射C红外线照射D消毒水10、目前各类水产品不断涨价,给人们带来很大压力,但是水天坚持给大家喝上物美价廉、方便快捷的健康直饮水, 平均每升仅售0.4元左右（相当于同等质量瓶装水价格的十分之一，物美价廉、非常优惠）,你愿意接受吗? ( ) A非常愿意B愿意C一般D不愿意（因为）11、xx公司对学校直饮水质量要求非常高,水天直饮水全天候闭路循环，现制现饮、新鲜、卫生、安全，一般水在开启状态下48小时内细菌会成千上万倍的繁殖、增长，导致水质污染，应在多长时间内喝完才健康？( )A 3天B 5天C 7天D 10天感谢您对我们的支持与帮助，为了您的身体健康，请你健康饮水。

1.您的性别
男女
2.您的年龄
20岁以下21-30 31-40 41-50 51-60及以上
3.您在当地居住时间：
4.您的学历
初中高中专科本科其它
5.您的职业
学生工人农民个体经营其它
6.您家饮水主要来源于：
地下水河水水库其他
7.您家饮用水的主要取水方式：
压水井挑水吃自来水其他
8.您家所在地区的供水方式是
自家为主的分散供水集中供水其他
9.您觉得取水方便程度是
非常方便比较方便不方便很不方便
10.您家饮用水的口感
没有味道有苦咸味虽不苦咸但有不好的味道味道甘甜
11.您觉得自己的饮用水是否安全？
很安全比较安全不放心极不安全不清楚
12.您认为饮用水和身体健康之间的关系
关系很密切有些关系没什么关系不清楚
13.您因为饮用水的问题生过病吗？
从来没有偶尔经常生病不清楚
14.您认为饮用水的污染源主要是？
工业及生活废水的排放农业化肥农药的释放牲畜粪便以上都有其它15.自来水中一般含有哪些有害物质？（）
余氯异味铅、汞、铬等重金属砷化物细菌
16.您认为水烧开了喝就是安全的吗？（）
安全不安全存有三氯甲烷和重金属无所谓
17.您了解饮用水中的重金属（汞、铬、镉、铅、砷等）对人体的危害吗？致癌慢性中毒致突变致畸性没有危害不清楚
18.您知道用哪些方式可以提高饮用水的安全性吗？
知道很多知道一些知道一点点完全不知道
19.当对饮用水的安全不放心时，你会？
向当地政府反映向相关的媒体反映另寻安全的水源凑合着用
20.当地政府为村民的饮用水安全采取了什么措施？
做了很多实事做了一些事什么也没做不清楚。

居民饮水健康调查问卷社区联系电话咨询员选择1、您知道世界卫生组织规定的健康水标准吗？（）√×2、您知道什么是π水吗？（）√×3、您知道水占人体体重的百分这几吗？（）√×4、您知道水污染来自哪四个方面吗？（）√×5、纯净水能长期饮用吗？（）√×6、“长寿村”长寿的秘密，您知道吗？（）√×7、人体80%的疾病是水污染造成的的对吗？（）√×8、如果一台不超过千元的π水机维护全家人饮水健康你能接受吗？（）√×选择正确的问题，您将得到精美的海丝根π水机说明书一份和以上问题的正确答案咨询。

姓名：住址：联系电话：家庭住址：居民钦水健康调查问卷答案世界卫生组织总干事中岛弘博士说“人不是死于疾病，而是死于无知”请关注如下问题的答案：一、世界卫生组织对水的标准是：1、水要洁净，不含对人体有毒、有害及异味的物质。

2、水的硬度适中（以CaCo3）50-200mmg/L。

3、呈弱碱性PH值7.0-8.0。

4、微量元素的含量与人体正常体液相近。

5、水中溶解氧≥7mg，二氧化碳在10-30mg/L。

6、小分子团（5-6个分子组成）。

7、水的生理功能要强。

二、π水就是无限接近正常人体液的水，其标准与世界卫生组织要求一致。

三、水占人体体重70%，占人体体液90%，水的质量就是人体质量。

四、水污染来自工业生产，农业生产，城市废水和水处理过程中的二次污染。

五、纯净水不可以长期饮用，因为它是酸性的，不含微量元素，长期饮用会使人进入亚健康状态。

六、长寿村的老人百岁以上，无疾而终，其秘密是喝小分子团，富含微量元素，弱碱性水。

七、医学上充分地证实了人体80%的疾病都和饮水相关，我国有2.5亿农民饮水不安全，80%的城市饮水有隐患。

八、应该能接受，市场上生产的π水机售价在3000元以上，海丝根水机产自台湾，经过14项国际认证，附合健康水的国际标准，安全方便，售后服务完备，760元（小水机）和2700元（大水机）的确是您居家的明智选择。

关于学校直饮水的问卷调查[优秀范文5篇]第一篇：关于学校直饮水的问卷调查关于学校直饮水的问卷调查班级：姓名：为了你们的饮水健康，请你如实填写。

1、你的性别是？A男B女2、你有没有经常喝饮料的习惯？A有B没有C偶尔3、你觉得学校是否该提供饮水？A是B不是4、你觉得学校应该学校应该提供哪种水？A直饮水B桶装水C瓶装水5、你不时有没有带水壶的习惯？A有B没有6、如果学校在不同的季节提供水你会选择哪种水？ A温水B冷水C开水7、你是否认为桶装水比我们学校的水好呢？ A是B否8、对于喝饮料对健康有影响你有在意过吗？ A有B没有9、你在什么时候喝水？A体育课B课间C其它时间10、你觉得学校提供的直饮水洁净吗？A洁净B一般C不洁净11、你对学校供应的水有什么更好的建议？第二篇：学校直饮水自查报告学校直饮水自查报告1根据遵化市教育局的要求，我校对学校食品、饮用水安全卫生工作进行了自查，现将自查情况汇报如下：1．开有关人员会议：分管校长、总务主任、食堂管理员、卫生老师。

随后落实专人负责，校长统一安排、指挥调控；总务主任管理好生活用水方面的卫生；卫生老师监督、检查学生饮水卫生。

2．学校制定了《学校饮水突发污染应急预案》、冰箱的清洗消毒制度、桶装水清洗消毒的制度。

3．学校有水井1眼，压力罐1个，设施完好。

（1）学校总务处对饮水设施都建立档案；（2）学校总务处有专人定期对饮水设施进行检查；（3）学校总务处已与卫生监督所联系好由他们派人对我校的饮水设施定期检查。

4．学校饮水工作我校学生饮用水为自带瓶装纯净水；教育学生讲究饮水卫生，不喝生水；学校直饮水自查报告2食品与饮用水安全关系到校师生的生命安全，是学校最重要的一项工作之一。

学校领导历来重视卫生、安全工作，一直将食品卫生与饮用水安全当做学校的头等大事来抓，建立了常设的运行机制。

本着对广大学生和教职工的安全高度负责的态度，也是为学生营造安全卫生的学习和生活环境，切实保障广大学生的身体健康和生命安全，学校组织相关人员，对学校食堂及食品卫生、学生饮用水卫生、学校环境卫生以及相关的管理及制度进行了一次全面的自查。

饮用水问卷调查非常感谢您参与本问卷调查，该问卷只针对桐城市住户进行调查，谢谢！1、1.请问您喜欢什么样的饮水方式？【单选题】○ 瓶装水○ 家用净水器过滤水○ 桶装水○ 烧自来水饮用2、2.您每天大概喝多少饮用水？【单选题】○ 一杯○ 2-5杯○ 5杯以上3、3.您家饮用水的口感？【单选题】○ 没有味道○ 有苦咸味○ 虽不苦咸但有不好的味道○ 味道甘甜4、4.您家煮饭烧汤用什么水？【单选题】○ 瓶装水○ 家用净水器过滤水○ 桶装水○ 自来水5、5.您认为您日常所饮用的水安全吗？【单选题】○ 安全○ 不安全○ 不知道6、6.您家庭所用热水瓶是否存在水垢或沉淀物？【单选题】○ 完全没有○ 有○ 有并且很严重7、7.您认为饮用水和身体健康之间的关系【单选题】○ 关系很密切○ 有些关系○ 没什么关系○ 不清楚8、8.您的家庭每年在饮用水方面所花的费用是多少？【单选题】○ 300 元以下○ 300 元—1000 元○ 1000 元—3000 元○ 3000 元以上9、9.您会定期对饮水机，净水器,热水瓶，进行清洁吗？【单选题】○ 一个月○ 三个月○ 六个月○ 从来没想过10、10.您认为当地的水污染现状怎么样？【单选题】○ 严重○ 一般○ 良好11、11.您居住在桐城哪个城区？【单选题】○ 河西老城区○ 河东老城区○ 中部生活区○ 东部新城区○ 城南产业区12、12.请留下您所住的社区名称【填空题】________________________。

一、前言亲爱的同学们，为了了解我校大学生日常饮水习惯及健康状况，提高同学们的健康意识，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！二、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四3. 专业：4. 是否有特殊体质或疾病：（1）是（2）否三、日常饮水情况5. 您每天喝水的量大约是多少？（单位：毫升）（1）少于500毫升（2）500-1000毫升（3）1000-1500毫升（4）1500-2000毫升（5）2000毫升以上6. 您主要通过以下哪些方式获取饮用水？（可多选）（1）自来水（2）桶装水（3）瓶装水（4）校园直饮水（5）其他（请注明：__________）7. 您每天喝水的频率是多少？（1）每次感到口渴时才喝（2）每隔一段时间喝一次（3）每隔一段时间喝一次，并保持口腔湿润（4）定时定量喝水8. 您是否会在以下情况下增加饮水量？（可多选）（1）运动后（2）天气炎热时（3）感冒发烧时（4）长时间学习或工作后（5）其他（请注明：__________）四、饮水卫生及健康认知9. 您是否了解以下饮水卫生知识？（可多选）（1）自来水需要经过过滤和消毒（2）桶装水和瓶装水要选择正规厂家生产的产品（3）直饮水设备需要定期清洗和维护（4）长时间存放的水可能产生细菌（5）其他（请注明：__________）10. 您认为以下哪些因素会影响饮水健康？（可多选）（1）水质（2）水温（3）饮用方式（4）个人健康状况（5）其他（请注明：__________）五、饮水设施及建议11. 您对学校提供的饮水设施是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您对学校饮水设施有哪些改进建议？（请注明：__________）六、结束语感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解大学生饮水状况，为改善校园饮水环境提供参考。

尊敬的同学：您好！为了更好地了解我校学生的饮水状况和需求，我们特设计此份调查问卷。

本问卷旨在收集同学们关于饮水习惯、饮水设施满意度以及饮水健康知识的反馈，以便为我校校园饮水环境改善提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您所在的年级：A. 大一B. 大二C. 大三D. 大四3. 您所在的学院：（请填写您的学院名称）二、饮水习惯4. 您每天喝水的量大约是多少？（单位：毫升）A. 500毫升以下B. 500-1000毫升C. 1000-1500毫升D. 1500毫升以上5. 您通常在什么时间喝水？A. 早上起床后B. 上午上课前C. 中午休息时D. 下午上课前E. 晚上睡觉前F. 其他（请说明）6. 您平时喝水的来源有哪些？（多选题）A. 自来水B. 饮水机C. 净水器D. 桶装水E. 其他（请说明）7. 您是否经常购买饮料？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、饮水设施满意度8. 您对学校现有的饮水设施满意吗？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意9. 您认为饮水设施存在哪些问题？（多选题）A. 饮水机数量不足B. 饮水机位置不合理C. 饮水机清洁不及时D. 饮水机维修不及时E. 饮水机水质问题F. 其他（请说明）10. 您对学校新增或改善饮水设施的建议有哪些？四、饮水健康知识11. 您知道以下哪些关于饮用水健康的知识？（多选题）A. 水质对人体健康的重要性B. 水中的有害物质对人体的危害C. 如何选择合适的饮用水D. 如何正确饮用饮用水E. 如何保持饮水卫生12. 您认为学校在推广饮水健康知识方面有哪些不足之处？五、其他13. 您对本问卷有何意见和建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！。

饮水安全调查问卷你好，很开心能够和您共同来探讨有关饮水安全的问题！近来，饮用水安全问题已经成为大众普遍关心的问题。

为了更好的了解人们对饮用水安全现状的作为和看法，并就我国饮水安全保障问题提出一系列问题，希望您能认真答卷。

1、您是否关注饮用水安全问题？：（单选题）（）A、一般B、关注C、非常关心D、无所谓和我无关2、您是从哪些途径了解饮用水安全相关知识的？：（多选题）（）A、从有经验的人那里学习B、报刊、杂志等平面媒体C、广播、电视及网络D、相关知识讲座3、您在选择饮用水时偏向于哪一种？：（单选题）（）A、桶装水B、白开水C、矿泉水D、小分子团功能水4、自来水从水厂到用户家中的过程中都有那些杂物？：（多选题）（）A、红虫B、泥沙C、漂白粉D、铁锈5、现在的“水”与20年前相比有什么明显变化？：（多选题）（）A、变黑了、浑浊了、有味道了B、饮水不方便啦，很难喝到健康的水C、自来水不能直接饮用D、河流的水变臭啦，污染物也越来越多啦6、您购买饮用水通常选择哪些场所？：（多选题）（）A、超市B、便利店C、路边早市、夜市D、供水专营店7、您觉得下列水污染的途径都有那些？：（多选题）（）A、水源的源头被污染B、生活废水，生活垃圾污染C、农业污染（农药，杀虫剂，除草剂等）D、工业污染(废气，废水，废渣…….)E、水在加工，储存，运输，使用中被第二次或者第三次污染F、洗澡对水的污染G、鱼、蟹、虾对河流水的污染8、您认为提高饮用水安全最实际有效的做法是？：（多选题）（）A、政府部门加强监督检查和有效管理B、对出现饮用水安全的部门和企业重罚和严惩C、从消费者自身加强饮水安全意识D、高额奖励对问题饮用水加工企业的举报和曝光9、您所听说过的水污染都有哪些？：（多选题）（）A、重金属的污染B、化工产品的污染C、漂白粉和饮水添加剂D、各种水当中的细菌、寄生虫以及防腐剂E、不法商贩制假售假的饮料和饮用水F、管道污染和使用不当10、您认为那些水具有杀菌洗涤美容的功效？：（单选题）（）A、电解水的酸性水B、自来水C、河流的水D、矿泉水11、企业通过什么措施可以提高您的消费信心？：（单选题）（）A、通过有关国家饮用水认证B、树立放心品牌C、展诚信经营及行业自律D、严格饮用水检验检测E、采用最新防伪技术12、如果有一种产品不仅能够解决饮用水安全难题，而且还能够辅助治疗疾病和美容养颜杀菌洗涤，保障全家的安全和健康，有效防止心脑血管癌症等疾病发生，您认为应价值人民币（）元？A、30000元左右B、20000元左右C、10000元左右13、您是否愿意参加分析饮用水安全现状、介绍饮用水选购常识的饮用水安全讲座？：（）A、非常愿意B、愿意C、不愿意14、您对提高饮水安全质量还有哪些意见和建议，想法或是看法？感谢您对饮用水安全做出的贡献和支持，谢谢！。

关于饮用水的调查问卷
亲爱的同学们,非常感谢你在百忙之中参与我们的调查,这是一份关于饮用水使用情况的调查问卷,饮用水作为每天的必需品,其地位有着举足轻重的影响,您的答案对于我们非常有必要,有价值,希望您能抽出宝贵的时间,帮我们完成这份问卷,谢谢!
1. 您家庭日常用水的主要来源是？
A.自来水
B.纯净水
C.河水井水
D.桶装水
2．日常饮用水您选择个那种较多?
A.白开水
B.瓶装水
C.桶装水
D.饮料
3．若是让你去买一瓶饮料，你会买哪个牌子的？
A．康师傅B。

农夫山泉C。

娃哈哈D其他
4．您认为您日常所饮用的自来水安全吗？
A．安全 B.不安全 C.不知道
5.你觉得长期饮用会对身体有害的饮用水是什么？
A.天然矿泉水
B.矿物质水（所有人工添加矿物质）
C.白开水
D.纯净水（离子水，太空水，蒸馏水）
6.你认为PH值在多少的最好？
A.6.5—7.0
B.7.0—7.5
C.7.5—8.0
7.请问你在矿泉水上一般选用什么价位？
A.1块—2块
B.2块—5块
C.5块以上
8.你对待家庭白开水有什么看法？
A.比矿泉水好喝，安全
B.无所谓，不清楚
C.矿泉水好，有营养
9.
您了解饮用水中重金属（汞，铬，铅，砷等）对人体的危害吗
A.致癌
B.致慢性中毒
C.致突变，畸形
D.无影响
10.您知道为什么不能长期大量饮用矿泉水吗
A.其是酸性水
B.其不含矿物质
C.不清楚
结束，谢谢您的配合。

关于临安市居民饮用水调查问卷
您好！为了了解临安市居民饮用水质量，我们正在临安市进行调查。

非常感谢您能够作为居民代表参加调查，提供您的看法与意见，希望能够得到您的大力支持与合作。

本调查不记名，数据由后台统一处理。

能倾听您的意见，我们感到十分荣幸。

谢谢！
1.您的性别是？
A 男
B 女
2.您知道水与健康息息相关吗？
A 知道
B 不知道
3.您对您所在市的饮用水水质情况满意吗?
A 满意
B 不满意
4.请问您认为水污染的主要原因？（可多选）
A 工业污染
B 农业污染 C居民生活废水、固体垃圾 D蓝藻等外来生物入侵 E 其他________
5.您会关注政府对于饮用水水质方面的报告吗？
A 会
B 不会
6.您平常饮用的水是？
A 自来水
B 烧开后的自来水 C纯净水 D其他_____
7.请问您觉得水污染给您生活带来最大的影响是什么？
A 饮水质量下降毒害健康
B 水质变差在颜色气味上有显著表现，影响居住环境
C 由于水资源紧缺导致经济困扰和纠纷
D 其他_______
8.您觉得饮用水水质需要监督吗？
A 要
B 不要
9.如果有机会进行饮用水水质安全检测，你会参加吗？
A会 B 不会
10.如果遇到您感觉有异样的水质您会送去检测吗？
A 会
B 不会
食品科学与工程101 何诗瑾徐梦婷。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众的饮水习惯和健康状况，我们特开展此次喝水调查。

您的参与对我们非常重要，我们将严格保密您的个人信息。

请您根据实际情况认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：____________________二、饮水习惯4. 您每天喝水的总量大约是多少？（）500毫升以下（）500-1000毫升（）1000-1500毫升（）1500-2000毫升（）2000毫升以上5. 您通常在什么时间喝水？（）早晨起床后（）饭前（）饭后（）随时（）其他（请说明）6. 您喝水的频率是？（）每天（）隔天（）每周（）每月（）很少喝7. 您喝水的场合主要在哪里？（）家里（）公司/学校（）外出（）其他（请说明）8. 您通常使用什么容器喝水？（）玻璃杯（）塑料杯（）不锈钢杯（）纸杯（）其他（请说明）9. 您是否关注水的品质？（）非常关注（）关注（）一般（）不太关注（）不关注10. 您平时喝什么类型的水？（）自来水（）纯净水（）矿泉水（）茶水（）其他（请说明）11. 您是否经常饮用瓶装水？（）是（）否12. 您购买瓶装水的频率是？（）每天（）每周（）每月（）很少购买13. 您对瓶装水的品牌和价格敏感吗？（）非常敏感（）敏感（）一般（）不太敏感（）不敏感三、饮水健康14. 您是否了解饮水与健康的关系？（）非常了解（）了解（）一般（）不太了解（）不了解15. 您认为饮水对健康有哪些益处？（）补充水分（）提高新陈代谢（）增强免疫力（）预防疾病（）其他（请说明）16. 您是否有过因为饮水不足导致的身体不适？（）是（）否17. 您认为自己在饮水方面存在哪些问题？（）饮水不足（）饮水过量（）饮水不规律（）水质问题（）其他（请说明）18. 您如何解决饮水方面的问题？（）增加饮水量（）改变饮水时间（）改善水质（）购买瓶装水（）其他（请说明）四、其他19. 您对以下饮水相关产品或服务的需求程度如何？（）水过滤器（）饮水机（）瓶装水（）饮水健康咨询（）其他（请说明）20. 您对此次喝水调查有何建议或意见？____________________感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！问卷填写说明：1. 请在相应选项前打“√”。

尊敬的受访者：您好！为了解我国饮用水的现状、消费者需求和饮水安全意识，我们特此开展本次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

您的宝贵意见对我们非常重要，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）55岁以上3. 您所在的城市：__________________________二、饮用水消费习惯4. 您一般饮用哪种饮用水？（1）纯净水（2）矿泉水（3）白开水（4）山泉水（5）其他（请注明：____________________）5. 您每天大概饮用多少瓶矿泉水？（1）1瓶以下（2）1-2瓶（3）3-5瓶（4）5瓶以上6. 您购买矿泉水时，主要考虑哪些因素？（1）价格（2）品牌（3）水质（4）水源地（5）容量（6）包装（7）其他（请注明：____________________）7. 您一般选择哪些饮用水品牌？（可多选）（1）康师傅（2）农夫山泉（3）雀巢（4）怡宝（5）百岁山（6）其他（请注明：____________________）8. 您选择该品牌的主要因素是？（可多选）（1）口感（2）品牌知名度（3）水质（4）价格（5）广告宣传（6）其他（请注明：____________________）三、饮用水购买渠道与满意度9. 您一般在哪些地方购买饮用水？（可多选）（1）超市（2）便利店（3）网上购物（4）其他（请注明：____________________）10. 您对您购买的饮用水了解多少？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解11. 您对目前饮用水市场有何建议和看法？__________________________12. 您对饮用水广告中的特效有什么看法？（1）非常信任（2）比较信任（3）一般（4）不太信任（5）完全不相信四、饮用水安全意识13. 您认为以下哪些途径的广告对您最有影响？（可多选）（1）电视广告（2）网络广告（3）报纸广告（4）户外广告（5）其他（请注明：____________________）14. 您是否了解饮用水安全知识？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解15. 您认为以下哪些因素对饮用水安全最重要？（可多选）（1）水源地（2）水质检测（3）生产过程（4）储存运输（5）其他（请注明：____________________）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

一、基本信息1. 您的性别：a. 男b. 女2. 您的年龄：a. 18岁以下b. 18-25岁c. 26-35岁d. 36-45岁e. 46-55岁f. 56岁以上3. 您所在的地区：a. 城市地区b. 乡村地区二、饮水习惯4. 您每天饮水量大约是多少？（以毫升为单位）a. 500毫升以下b. 500-1000毫升c. 1000-1500毫升d. 1500毫升以上5. 您通常在什么时间饮水？a. 早晨起床后b. 餐前c. 餐后d. 口渴时e. 随时随地6. 您的饮水方式主要有哪些？a. 自来水b. 桶装水c. 净水器过滤水d. 纯净水e. 其他（请说明）7. 您是否会在饮水时加入以下物质？a. 果汁b. 糖c. 盐d. 茶叶e. 其他（请说明）8. 您是否会在外出时随身携带水壶？a. 是b. 否三、饮水安全与健康认知9. 您认为以下哪些因素会影响饮水安全？（可多选）a. 水源污染b. 水质处理c. 水管老化d. 水厂消毒e. 个人饮水习惯10. 您是否了解以下饮用水有害物质？a. 余氯b. 异味c. 重金属（如铅、汞、铬等）d. 砷化物e. 细菌11. 您认为以下哪些饮水方式较为安全？（可多选）a. 自来水煮沸b. 净水器过滤c. 桶装水d. 纯净水e. 其他（请说明）12. 您是否了解以下饮水与健康的关系？a. 饮水不足可能导致身体脱水b. 饮水过量可能导致水中毒c. 饮用水中的有害物质可能对人体健康造成危害d. 饮用水中的矿物质对人体健康有益e. 其他（请说明）四、饮水需求与建议13. 您对当前饮水状况满意吗？a. 非常满意b. 比较满意c. 一般d. 不太满意e. 非常不满意14. 您希望政府或相关部门在哪些方面加强饮水安全保障？a. 水源保护b. 水质监测c. 水厂建设d. 水管更新e. 饮水健康教育15. 您对个人饮水有哪些建议？a. 多喝水，保持水分平衡b. 选择安全、健康的饮水方式c. 关注饮水安全，关注水源污染d. 培养良好的饮水习惯e. 其他（请说明）感谢您参与本次饮水调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解饮水现状，为提升饮水安全与健康水平提供参考。

扬子沃特净化设备有限公司饮用水安全调查问卷1、您家庭日常用水的主要来源是？a、自来水b、纯净水c、河水井水d、桶装水2 、您认为当地的水污染现状怎么样？a、严重b、一般c、良好3 、您认为造成水污染的主要问题是什么？a、生活污水污染b、工业废水污染c、农田排水污染4 、您认为您日常所饮用的自来水安全吗？a、安全b、不安全c、不知道5、您觉得城市管网的污染对您的生活影响程度怎样？a、很大影响b、一般c、几乎没影响6 、您对国家现行的饮用水水质标准了解吗？a、了解b、不了解c、略知7 、您认为自来水管道的水烧开了喝就是安全的吗？a、安全b、不安全，有重金属等c、无所谓8 、您知道一桶“桶装水”放置多久会引起细菌大量超标吗？a、72 小时b、3-5 天c、5-7 天d、不知道9 、您的家庭每年在饮用水方面所花的费用是多少？a、300 元以下b、300 元—1000 元c、1000 元—3000 元d、3000 元以上10 、您会定期请专业人士对饮水机进行清洁吗？a、一个月b、三个月c、六个月d、从来没想过11 、您知道什么样的饮水设备更有利于您和您家人的健康吗？a、纯净水机b、臭氧水机c、离子水机d、活性直饮水机12 、您有想过购买家庭净水设备来解决吗？a、有b、没有c、原来就有d、正准备换新的为保证此次饮水安全调查工作在__________________圆满完成，得到了安徽扬子沃特净化设备有限公司的大力支持，具体负责本次活动的组织、协调、实施工作。

凡认真配合此次活动问卷调查的确认申领并签字后，均有机会免费获得扬子“体验净水水嘴”一个。

被调查人相关信息：姓名：____________年龄：____________联系电话：___________________________ 住址：_______________________________________________________________________日期2012年_______月________日。

饮用水调查表第一篇：饮用水调查表尊敬的各位业主：您好！为了更好的为本小区业主提供服务，及时了解小区住户的饮用水相关信息，我管理处特制定了以下问卷调查表，感谢您从百忙之中完成我们的调查。

1、请问你喜欢什么样的饮水方式？□ 瓶装水□ 家用净水器□ 桶装水□ 烧自来水饮用2、你每天大概喝多少饮用水？□ 一杯□ 2-5杯□ 5杯以上3、你经常饮用桶装矿泉水还是纯净水？□ 矿泉水□ 纯净水□ 两者皆有□ 其它4、你家里几天喝一桶水？□ 三天□ 三－五天□ 一周5、市场上的桶装水各种各样，你最看重的是：□ 价格□ 品牌□ 质量□ 口感□ 送水的及时性□ 其它（请注明）6、你家中订桶装水的价格大概是：□ 6-10元□ 11-15元□ 16-25元□ 25元以上7、你家中常常选用几个牌子的桶装水？□1个□ 2-3个□ 3个以上8、请详细说明你选用的桶装水品牌？、、、。

9、你在选择桶装水时会不会查看供水方相关的合格证明文件？□ 会□不会10、你对目前的饮用水品牌满意吗？□ 满意□ 基本满意□ 正想更换品牌11、当一个新的品牌饮用水出现时，你会选择尝试吗？□ 会□ 不会□ 当别人说很好时会□ 肯定不会12、你目前采用的送水方式是：□ 自己打电话给送水个体户□ 自己搬运13、打电话定水后，你能接受的最长送水时间是多久？□ 15分钟以内□ 30分钟以内□ 60分钟以内14、你觉得目前的送水服务质量怎样？□ 满意□ 基本满意□ 不满意15、如果由物业提供送水服务，您会接受吗？□ 会□不会非常感谢您的配合，我们将整理信息，为您提供及时贴心的服务。

被调查人姓名房号联系电话社区管理处第二篇：生活饮用水调查表寿阳县生活饮用水供水情况调查表省（自治区、直辖市）地（市）县（市）乡镇村1、水源类型:地面水:江河□湖泊□水库□沟塘□溪水□其它□地下水:深井□泉水□浅井□2、供水方式：集中式供水:完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□分散式供水:机器取水□手压泵□人力取水□3、消毒方式：不消毒□液氯□漂白粉□二氧化氯□臭氧□紫外线□其它□4、消毒设备使用情况：无消毒设备□按要求使用□偶尔使用□不使用□5、如果是集中式供水设施：建成时间：年月正式运营时间：年月总投资（万元）：其中中央投资（万元）：供水覆盖人口（人）：供水能力（吨/日）：第三篇：生活饮用水卫生被监督单位信息调查表生活饮用水卫生被监督单位信息表被监督单位（个人）：地址：行政区域（归属区域）：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：职工总数：从业人员数：持健康证合格证明人数：日供水能力：吨供水人口数：人二、单位类别1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□2、二次供水□3、涉及饮用水卫生安全产品生产企业□输配水设备品种□□ 防护材料品种□□ 水处理材料品种□□化学处理剂品种□□ 水质处理器品种□□三、水源水类型1、地面水：江河□ 湖畔□ 水库□ 窑水□ 其他□2、地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□四、制水工艺（可多选）1、混凝沉淀□2、过滤□3、消毒□4、深度处理□5、特殊处理□五、消毒1、消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□2、加药方式：机械加药□ 人工加药□六、检验能力1、检验室：有□ 无□2、检验员数□□3、检验内容：感官性状和一般化学指标□ 细菌学指标□ 放射性指标□毒理学指标□4、可见项目□□项七、本生产经营状况1、营业□2、关闭□八、卫生许可情况1、卫生许可证号：2、新发变更延续注销日期：□□□□年□□月□□日报告单位（盖章）：报告单位负责人：报告人：报告日期：安宁区卫生监督所制第四篇：学校校医室(保健室)校医(保健教师)及饮用水调查表附件1：学校个案调查表学校名称：联系电话：1、机构类别：（1）小学（2）中学（3）普通高等学校□（注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校）2、学校性质（1）公立（2）私立□3、学校所在地： 1城区 2镇区 3乡村□一、学校内设医疗机构或保健室个案调查表4、学校内设医疗机构：1卫生室 2保健室 3挂靠医疗机构 4.均无□5、医疗机构执业许可证：1有 2无□6、在编校医人数：在编保健人员数：7、在校学生人数：寄宿学生人数：卫生室配置情况如果学校设置卫生室请填写下列内容：（一）卫生室用房配备情况：1、卫生室面积是否大于40平方米 1是 2否□2、卫生室是否按照诊室、处置室、治疗室分区 1是 2否□（二）卫生室必配器械设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。

饮水习惯对健康的影响的自我意识调查问卷1、性别【单选题】○ 男○ 女2、年龄【单选题】○ 18岁以下○ 18岁—30岁○ 30岁以上3、身体健康状况【单选题】○ 较差○ 一般○ 良好○ 非常好4、有无长期的、慢性的疾病困扰（如冠心病哮喘病过敏症高血压关节炎糖尿病抑郁症）？【单选题】○ 无○ 有5、学历【单选题】○ 初中/高中○ 大专○ 本科○ 研究生及以上○ 其他6、专业【单选题】○ 医学○ 非医学7、在日常的生活或工作中，您是如何饮水的？【单选题】○ 渴了再喝水○ 想喝水就喝水○ 有规律的喝水8、在日常生活中或工作中，您经常选择选择的饮品是？【单选题】○ 白开水○ 矿泉水○ 饮料○ 茶○ 咖啡9、在您饮水时，一次性（较短的时间内）您将饮用多少？【单选题】○ 0—100ml○ 100ml—200ml○ 200ml—300ml○ 300ml以上10、在一天日常的生活中，您大概一共会饮水几次？【单选题】○ 1-4次○ 4-7次○ 7次以上11、您觉得自己的饮水习惯是否良好？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚12、请问是否认为某些疾病与饮水相关？【单选题】○ 相关○ 不相关○ 不清楚13、请问在自己或周围人日常生活中，是否有通过一段时间饮用水量减少，出现身体不适的疾病情况？【单选题】○ 有○ 没有○ 不清楚14、在日常生活中你是否出现以下现象？【多选题】□ 嘴唇干裂□ 皮肤干燥□ 尿量少，色深□ 便秘□ 慢性局部疼痛15、请问在自己或周围人日常生活中，是否有通过一段时间补充增加水量后，发现疾病状态有所改善的情况？【单选题】○ 有○ 没有○ 不清楚16、你觉得不良的习惯是否会导致某些疾病（如哮喘病，过敏症，高血压，关节炎，糖尿病，抑郁症）？【单选题】○ 有○ 没有○ 不清楚17、请问你觉得良好的饮水习惯是否对身体健康有积极影响，如缓解，治疗某些疾病？【单选题】○ 有○ 没有○ 不清楚。