高血压患者在围术期的血压控制要点中国医学前沿杂志（电子版）2014-05-28作者：吴彦（北京大学人民医院心脏中心）围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3～4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。
外科手术中围术期高血压的发生率为25%。
即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。
已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。
对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。
尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。
可以根据患者具体情况制订治疗方案。
本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。
1易发因素短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4%～35%，心脏手术前后发生率可以高达50%。
高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。
手术后高血压常开始于术后10～20分钟，可能持续4小时。
如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。
手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。
而在手术中血压快速升高超过20%时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。
大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经手术、头部和颈部手术、肾脏移植以及较大创伤（烧伤或头部创伤），并较易发生并发症。
例如，颈动脉内膜剥脱术中血压持续＞170/95mmHg易发生术后神经系统并发症，特别是曾发生脑出血或有脑出血家族史患者在血压迅速升高时易再次发生脑出血。
下列手术易发生术后高血压：冠状动脉搭桥术、主动脉瘤修复术、颈动脉内膜剥脱术。
术后高血压发生时间短并具有独特的临床表现，需要特别关注。
围术期高血压发生原因可能与气管插管、麻醉、手术切口、手术中或麻醉后早期疼痛引起交感神经兴奋导致血管收缩有关。
另外，低温、低氧血症、手术中或手术后24～48小时过度输液所致血容量超负荷以及手术前中断平时服用的降压药物等均是引起围术期血压升高的常见原因。
围术期高血压发生率还决定于高血压病史。
既往有高血压病史特别是舒张压＞110mmHg的患者易发生围术期血压波动，并常伴有心肌缺血。
心血管疾病及死亡风险也明显增加。
为了及时预防和治疗围术期高血压，有必要在手术前详细了解患者正在使用的降压药物和剂量，以及以往不能耐受的药物情况。
体格检查应包括靶器官受损以及心血管系统病理改变情况。
眼底镜检查可以提示高血压严重程度和病程。
体格检查和常规化验可以排除一些少见但很重要的继发性高血压病因，如腹部明显杂音提示肾动脉狭窄，桡-股动脉波延迟提示主动脉狭窄，未使用利尿剂而存在低钾血症提示醛固酮增多症。
当怀疑嗜铬细胞瘤时应延期手术以便排查。
但在外科手术前一般不需要做继发性高血压的详细排查。
嗜铬细胞瘤患者停用可乐宁后可以出现交感神经兴奋性血压反跳，并易漏诊。
然而，有高血压病史的患者术中发生显著血压升高（收缩压＞160mmHg）的比例较术前无高血压患者增加不到10%。
因此，急诊手术前有高血压病史的患者一般不需为控制血压而延期手术。
特别是轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时不需延期手术。
即使是3级高血压（血压≥180/110mmHg），因降压治疗而延期手术也未必获益，应权衡延期手术的利弊再做决定。
2治疗围术期高血压治疗目的是保护靶器官功能。
确定治疗方案时，关键问题是平衡高血压所致风险与降压治疗所致终末器官低灌注风险之间的关系。
降压目标决定于手术前患者血压情况，一般为高于基线10%，很容易出血的患者或严重心力衰竭患者可以将血压降得更低。
应采用个体化治疗，根据临床具体情况、患者特点、治疗条件以及临床经验选用药物。
更重要的是严密监测患者对治疗的反应并及时调整降压药物剂量。
高血压患者在手术前应坚持抗高血压治疗，最好手术前数日换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药。
有证据表明术前β受体阻滞剂可以有效减少血压波动、心肌缺血、术后房颤的发生，还可降低非心脏手术的死亡率。
相反，停用正在使用的β受体阻滞剂和可乐宁可以引起血压和心率的反弹。
不能口服的患者可以使用静脉β受体阻滞剂或可乐宁皮肤贴剂。
手术中血压骤然升高时应积极寻找并处理可能引起血压升高的各种原因（如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等），并判断高血压是急症或次急症。
高血压急症通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30～60分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10%～15%，但不超过25%。
如果患者可以耐受，应在随后的2～6个小时将血压降低至160/100mmHg，主动脉夹层患者降压速度应更快。
在24～48小时内将血压逐渐控制到基线水平。
过快降压可以导致器官灌注不足，特别是长期高血压患者脑和肾脏灌注自我调节水平上移，血压下降过快时很容易出现脑和肾脏的低灌注。
如果存在明显低钠和血容量不足，静脉使用盐水小心扩容可以帮助恢复器官灌注。
值得注意的是，高血压患者易出现手术中低血压。
特别是服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的患者易发生术中低血压，可能与低血容量有关。
因此在手术前不宜使用这些药物，手术后在确定血容量充足时方可使用。
非心脏手术后高血压急症并不常见。
由于气管插管、手术切口以及麻醉所致的高血压可以使用短效β受体阻滞剂、ACEI、钙通道阻滞剂或血管扩张剂治疗。
可以导致高血压急症的术后高血压包括停止服用降压药物所致的反跳性高血压、血管外科缝合线出血所致的高血压、头部创伤引起的高血压以及儿茶酚胺大量释放（如嗜铬细胞瘤）引起的高血压。
首要治疗是逆转危险因素（疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低）。
3治疗药物的选择治疗高血压危象的药物具有不同的作用机制和药理特性，应根据临床具体情况选用适当的药物。
治疗高血压急症的理想药物应是起效迅速、疗效确切并易于控制给药剂量、安全、便宜并使用方便。
现在有许多药物可供选择，每一种药物各有利弊。
推荐使用的药物包括拉贝洛尔、艾司洛尔和尼卡地平等。
由于需要即刻降低血压，重点推荐肠道外给药。
可乐宁和ACEI是长效药物，而且不易调整药物剂量，不宜用于高血压急症但可以用于次急症。
ACEI 禁用于妊娠妇女。
3.1艾司洛尔（Esmolol）艾司洛尔是一种超短效心脏选择性肾上腺素能β受体阻滞剂，通过红细胞酯酶快速水解酯链进行代谢，不依赖于肾功能和肝功能，但贫血可延长其半衰期。
特别适用于术后严重高血压。
当心排血量、心率和血压均升高时，艾司洛尔是理想选择。
一般用法是按500～1000μg/kg给予负荷剂量超过1分钟，随后滴注起始剂量50μg/（kg•min），可以增加剂量至300μg/（kg•min）。
艾司洛尔起效迅速（60秒），作用时间短暂（10～20分钟）。
由于其负性肌力作用，禁用于失代偿性心力衰竭患者。
慢性阻塞性肺疾病患者应小心使用艾司洛尔，因为可能加重哮喘。
3.2拉贝洛尔（Labetalol）拉贝洛尔是具有同时阻断肾上腺素能α1受体和非选择性阻断肾上腺素能β受体的药物，可以采用分次静脉注射或连续静脉滴注。
拉贝洛尔通过肝脏代谢为无活性的葡糖苷酸结合物。
由于该药脂溶性很低，不易通过胎盘，因此被用于妊娠高血压危象的治疗。
静脉注射拉贝洛尔后可以在2～5分钟内产生降压作用，给药5～15分钟达到作用高峰，并持续2～4小时。
拉贝洛尔的清除半衰期大约为5.5小时，因此难以通过连续静脉滴注调整剂量。
拉贝洛尔的负荷剂量是20mg，以后每隔10分钟增加剂量20～80mg，直至达到目标血压。
也可以在负荷剂量后连续滴注，起始剂量为1～2mg/min，逐渐增加剂量直至出现所希望达到的降压效果。
曾有报道按1～2mg/kg给予负荷剂量可使血压骤降，因此应避免。
拉贝洛尔降低体循环血管阻力而不减少总的外周血流。
另外，可以保留中枢、肾脏和冠状动脉血流。
由于阻断β受体的作用，心率略降低或保持不变。
拉贝洛尔保持心输出量不变，而单纯β受体阻滞剂则降低心输出量。
然而，心脏手术后使用拉贝洛尔的结果较复杂。
一些研究发现心率和血压显著下降，心排血指数也明显降低。
这些结果的差异可能是由于使用剂量不同以及使用人群不同所致，特别是受左室功能影响较大。
拉贝洛尔慎用于心力衰竭患者，避免在严重心动过缓、一度以上房室传导阻滞以及哮喘患者中使用。
3.3尼卡地平（Nicardipine）尼卡地平是一种短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可以静脉给药也可口服。
该药扩张冠状动脉的作用比扩张体循环血管更明显，静脉注射尼卡地平可以减轻心肌缺血和脑缺血。
尼卡地平的使用剂量与患者体重关系不大，起始输注速度5mg/h，每5分钟递增2.5mg/h直至血压达标，一般推荐最大剂量为15mg/h，但是许多经验证实常需要更大剂量（30～45mg/h）。
静脉注射尼卡地平的起效时间为5～15分钟，作用时间为4～6小时。
该药被美国心脏协会/美国卒中协会的临床指南推荐用于缺血性卒中伴有舒张压＞120mmHg或收缩压＞220mmHg的治疗。
3.4硝普钠（Sodiumnitroprusside）硝普钠可以同时扩张动脉和静脉，因此使心脏前后负荷均降低，其结果是外周阻力下降而不增加静脉回流。
硝普钠是治疗高血压急症的常用药，对于血容量正常的患者，硝普钠的降压作用具有很好的剂量依赖性，使其易于滴定而且疗效明显。
硝普钠是强效药物，数秒内起效，作用时间为1～2分钟，血浆半衰期为3～4分钟。
因此，使用硝普钠时最好动脉内监测血压。
另外，该药遇光分解，应避光给药。
硝普钠减低脑血流而增加颅内压，特别不利于高血压脑病或脑血管意外的患者。
非麻醉患者使用硝普钠可增加颅内压，而脑灌注压降低，引起脑缺血。
在冠心病患者中可以引起冠状动脉灌注压减低（冠状动脉缺血）。
硝普钠的另一缺点是含有氰化物和硫氰酸。
硝普钠所致的氰化物中毒可能很快发生，甚至早至用药后6～8小时。
由于硝普钠易发生严重中毒，仅用于不能使用其他静脉降压药物时，而且需要患者具有正常的肾功能和肝功能。
起始剂量为0.5μg/（kg•min），根据耐受性递增剂量。
尽量缩短治疗时间，滴注速度不应＞2μg/（kg•min）。
大剂量[4～10μg/（kg•min）]使用时应给予硫代硫酸盐。
3.5硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸甘油扩张静脉的作用强于扩张动脉的作用，减轻前负荷和心排血量而降低血压，然而其对脑和肾脏灌注的影响难以预测。
