2016年住院病历最新病案排列顺序规定

出院住院病历排列顺序
1.住院病案首页
2.出院或死亡记录
3.死亡讨论记录的
4.入院记录或再入院记录，接受记录
5.诊疗计划单
6.完整入院记录
7.病程记录含转科记录，术后病志（按日期先后顺序）
8.手术有关记录
9.教授查房记录，大会诊，疑难病历讨论记录
10.会诊单
11.三大常规报告单
12.血液生化报告粘贴单（按先后顺序）
13.各种特殊检查，特殊治疗报告单（x线B超CT等）
14.各种告知书，各类申请单，同意书等
15.护理记录单
16.长期医嘱单
17.临时医嘱单
18.体温单
19.上次住院病历
20.死亡患者门诊病历。

住院病历排列顺序1、体温单（逆序）2、医嘱单（逆序，先长期医嘱，后临时医嘱）3、入院记录4、病程记录（包括首次病程录、日常病程记录、术前小结、术后（首次）病程记录、术后一般病程记录、转科及接收记录、交接班记录、阶段小结等）5、术前讨论记录6、手术同意书7、麻醉同意书8、麻醉术前访视记录（麻醉前评估）9、手术风险评估表10、手术安全核查记录11、手术清点记录12、麻醉记录13、手术记录14、麻醉术后访视记录15、病情与诊疗计划告知书16、病情评估表17、病重（病危）患者护理记录18、输血治疗评估（输血前后评价）19、出院记录20、死亡记录21、授权委托书（特别申明）22、输血治疗知情同意书23、（其他）特殊检查（特殊治疗）同意书（按时间先后排序）24、会诊记录25、病危（重）通知书26、病理资料27、辅助检查报告单（先排检验报告单、后为其他辅助检查报告单，按时间先后排序）28、医学影像检查资料29、入院介绍30、静脉输液记录单31、住院证32、门诊病历病案归档病历排列顺序1、住院病案首页2、入院记录3、病程记录（包括首次病程录、日常病程记录、术前小结、术后（首次）病程记录、术后一般病程记录、转科及接收记录、交接班记录、阶段小结等）4、术前讨论记录5、手术同意书6、麻醉同意书7、麻醉术前访视记录（麻醉前评估）8、手术风险评估表9、手术安全核查记录10、手术清点记录11、麻醉记录12、手术记录13、麻醉术后访视记录14、病情与诊疗计划告知书15、病情评估表16、出院记录17、死亡记录18、死亡病例讨论记录19、授权委托书（特别申明）20、输血治疗知情同意书21、（其他）特殊检查（特殊治疗）同意书（按时间先后排序）22、会诊记录23、病危（重）通知书24、输血治疗评估（输血前后评价）25、病理资料26、辅助检查报告单（先排检验报告单、后为其他辅助检查报告单，按时间先后排序）27、医学影像检查资料28、体温单（顺序）29、医嘱单（顺序，先长期医嘱，后临时医嘱）30、病重（病危）患者护理记录31、入院介绍32、静脉输液记录单33、住院证34、尸解建议书35、死亡患者门诊病历。

出院（归档）病历排序《2016最新》一、病案首页二、住院证三、入院记录四、病程记录(顺序排)1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2．植入性材料选择知情同意书3.贵重药品、材料使用知情同意书4．手术同意书5.麻醉药品，第一类精神药品使用知情同意书6.麻醉知情同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查表9.手术风险评估表10．手术清点单11.手术护理记录单12．麻醉记录单13. 手术记录单14. 手术室护士术前；术后护理访视单15．麻醉术后访视记录五、术后病程记录六、出院记录七、死亡记录、死亡病例讨论记录。

八、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）知情同意书；抗菌药物治疗知情同意书；告患者及家属知情书；医保参保患者住院告知书；医保及新农合患者自费项目，自费药品知情同意书；医患道德责任书；医患双方不收和不送‘红包’协议书；医患沟通记录单（入院前）；医患沟通记录单（术后）；医患沟通记录单（出院时）；健康宣教指导表；九、会诊记录单十、病危（重）通知单十一、检查报告单1.病理报告单2. 心电图3. 化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等十二、体温单（顺序排列）十三、长期医嘱单（顺序排列）十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、血糖监测记录单病重患者护理记录单十六、身份证复印件：户口本复印件；医保或农合参保复印件十七、患者在病床上躺着的照片十八、病历评分表。

住院病历排序
1、体温单。

2、长期医嘱单。

3、临时医嘱单。

4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。

6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。

7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。

8、三大常规报告单。

9、血液生化检查报告单。

（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。

11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。

12、住院病历首页。

13、住院证。

14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。

15、外院诊疗资料。

出院病历排列顺序
1、病历首页。

2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

3、住院证。

4、同住院期间病历排列第4~第14项。

5、长期医嘱单。

6、临时医嘱单。

7、体温单。

8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。

10、随访记录。

住院病历排序一、出院（归档）病案排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次院记录）（四）病程记录(顺序排)1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、2、手术记录3、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录4、会诊记录5、死亡病例讨论记录（五）知情同意书：1、手术同意书2、麻醉同意书3、输血治疗知情同意书4、特殊检查（治疗）同意书5、病危（重）通知书6、其他知情同意书（六）、辅助检查报告单(顺序排)1、病理报告单2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）3、化验报告单（七）医嘱单(顺序排)1、长期医嘱单2、临时医嘱单（八）体温单(顺序排)（九）病重（病危）患者护理记录(顺序排)（十）行政文件（外单位来信、来函）等二、住院期间病历排序（一）体温单(逆序)（二）医嘱单(逆序)（三）入院记录（再入或多次院记录）（四）病程记录(顺序排)1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、2、手术记录3、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录4、会诊记录（五）知情同意书：1、手术同意书2、麻醉同意书3、输血治疗知情同意书4、特殊检查（治疗）同意书5、病危（重）通知书6、其他知情同意书（六）、辅助检查报告单(顺序排)1、病理报告单2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）3、化验报告单（七）病重（病危）患者护理记录(顺序排)（八）行政文件（外单位来信、来函）等。

2016年住院病历最新病案排列顺序规定第一篇：2016年住院病历最新病案排列顺序规定2016年住院病历最新病案排列顺序规定：住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列逆序）、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、护理记录单（逆序）、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。

出院归档病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列顺序）、护理记录单（顺序）、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。

住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2 病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。

———————————————————————————————————————————————附医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

邯郸市病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）邯郸市卫生计划生育委员会医政处邯郸市病案质量管理与控制中心第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

(一)日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。

(二)时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。

(三)度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。

(四)疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

(五)抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

住院期间病历排序（运行病历）
(一)体温单（按日期先后倒排）
(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）
(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）
(四)入院记录
(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）
(六)病程记录（按日期先后排列）
(七)术前讨论记录
(八)麻醉术前访视记录
(九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）
(十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。

(十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。

(十二)特殊治疗记录单
(十三)特殊检查、特殊治疗审批表
(十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报
告单，内窥镜报告单，病理报告单等。

（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。

(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。

(十七)住院病案首页
(十八)入院证
(十九)门诊病历
(二十)其它：外院资料，临床路径表单等。