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2型糖尿病治疗新模式第68届ADA Banting奖获奖者DeFronzo教授演说摘要复旦大学华山医院内分泌科复旦大学内分泌糖尿病研究所胡仁明 Ralph DeFronzo教授在第68届美国糖尿病学会(ADA)年会上,ADA将2008年度最高科学奖项——Banting奖授予美国得克萨斯大学健康科学中心Ralph DeFronzo教授。
DeFronzo教授根据其30年糖尿病病理生理领域的研究结果,提出联合应用二甲双胍、噻唑烷二酮类药物(TZD)及人胰高糖素样肽-1(GLP-1)类似物早期治疗2型糖尿病的新方案。
糖尿病认识的过去时和现在时过去时之“三英会”早期的认识是,2型糖尿病主要是由于三个重要器官组织的作用所致:第一,胰岛β细胞的胰岛素分泌缺陷。
第二,肌肉组织葡萄糖摄取减少。
第三,肝糖输出增加。
基础肝糖输出与空腹血糖密切相关,而且是决定疾病严重程度的关键。
此“三英会”造成高糖血症和糖尿病。
现在时之“八重奏”除上述“三英”外,目前发现更多的组织器官及因素参与了糖尿病的病理生理过程。
这些因素包括:第四,脂代谢紊乱。
脂质输注可致胰岛素调节的葡萄糖处置能力下降。
胰岛素受体和胰岛素受体底物(IRS)酪氨酸磷酸化,结合IRS-1的磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)活性以及Akt丝氨酸磷酸化均受损。
在健康非肥胖个体中,FFA增多时葡萄糖处置能力及胰岛素信号增强。
2型糖尿病患者FFA代谢紊乱、脂解加速。
过多的FFA通过降低胰岛素对肌肉的作用,同时升高基础肝糖原异生,使胰岛素抑制肝糖原产生功能受损,对葡萄糖代谢造成损伤。
FFA的代谢产物——细胞质长链脂肪酰基辅酶A(LCFA-CoA)在肝脏及肌肉中也可起到损伤胰岛素的作用。
第五,肠促胰岛素效应减弱。
肠促胰岛素包括GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)。
2型糖尿病患者GLP-1缺乏,GIP水平升高,且对GIP的胰岛素刺激作用发生抵抗。
第六,2型糖尿病患者基础胰高血糖素水平升高。
2型糖尿病治疗新方向：揭秘创新策略
我要介绍的是GLP1受体激动剂。
这是一种新型的药物，通过激活GLP1受体，可以有效降低血糖水平。
与其他降糖药物相比，GLP1受体激动剂具有多种优势。
它可以显著降低食欲，帮助患者控制饮食。
它可以延缓胃排空，延长食物在胃中的停留时间，进一步减少食欲。
GLP1受体激动剂还可以增加胰岛素分泌，提高胰岛素敏感性。
这些特点使得GLP1受体激动剂成为2型糖尿病治疗的重要选择。
我要探讨的是SGLT2抑制剂。
这种药物通过抑制SGLT2通道，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，从而降低血糖水平。
SGLT2抑制剂的独特之处在于，它不仅可以帮助降低血糖，还可以降低体重和血压。
SGLT2抑制剂还具有心血管保护作用，可以降低心血管事件的风险。
因此，SGLT2抑制剂已成为2型糖尿病治疗的重要药物之一。
我们还要关注一下α葡萄糖苷酶抑制剂。
这种药物可以抑制肠道中α葡萄糖苷酶的活性，减缓葡萄糖的吸收速度，从而降低餐后血糖水平。
α葡萄糖苷酶抑制剂的特点是，它可以单独使用，也可以与其他降糖药物联合使用。
α葡萄糖苷酶抑制剂还具有降低体重的作用，对于肥胖的2型糖尿病患者来说，是一个不错的选择。
我要介绍的是糖尿病教育和自我管理。
虽然这不是一种药物或治疗方法，但它对于2型糖尿病患者的治疗效果至关重要。
糖尿病教育可以帮助患者了解疾病知识，提高自我管理能力。
通过合理的饮食、适量的运动、规律的监测血糖和按时服药，糖尿病患者可以更好地控制血糖，降低并发症的风险。
2024版全文：中国二型糖尿病防治全指
南
引言
本文是2024年发布的中国二型糖尿病防治全指南。
该指南旨在提供针对二型糖尿病的全面指导，包括预防、诊断、治疗和管理方面的建议。
预防
1. 采取健康的生活方式，包括均衡的饮食、适量的运动和保持健康的体重。
2. 控制高血压和高血脂等相关疾病，以降低患糖尿病的风险。
3. 定期进行血糖检测，特别是对于高风险人群，如肥胖者、家族糖尿病史患者等。
诊断
1. 根据血糖水平和症状进行诊断，包括空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验和随机血糖等指标。
2. 需要多次检测以确认诊断结果。
治疗
1. 首选治疗方法是改善生活方式，包括饮食控制和增加体力活动。
2. 对于无法通过生活方式改善的患者，药物治疗是必要的。
3. 药物治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化制定。
管理
1. 定期随访患者，监测血糖水平和相关指标。
2. 提供教育和支持，帮助患者理解并管理疾病。
3. 鼓励患者参与自我管理，包括定期测量血糖、按时服药和生活方式改变等。
结论
该指南提供了2024年版的中国二型糖尿病防治全指南，旨在帮助医务人员和患者更好地预防、诊断、治疗和管理二型糖尿病。
该指南强调了健康的生活方式和个体化的治疗方案的重要性，以实现糖尿病的有效控制和管理。
2019.7.下祖国打破传统观念开启创新思维———单立龙解析“五位一体”2型糖尿病治疗新方案记者/程东建人们都知道，若患了糖尿病，治疗糖尿病的传统方法是用胰岛素、降糖药控制血糖升高。
随着时间的延长，胰岛素与降糖药物的长期使用，就会在病人体内产生胰岛素抵抗，医生不得不加大对病人的用药量。
由于降糖药物和胰岛素对人体肝、肾有巨大的副作用，长期使用降糖药和胰岛素会导致糖尿病人的多种并发症，给病人带来无限的痛苦与生活的不便，还可能危及生命。
单立龙副院长解析糖尿病问题中国糖尿病的爆发已有三十多年历史。
几十年来，中医、西医几乎都是用同样的办法治疗糖尿病，无法解决糖尿病人的痛苦。
糖尿病人不但活在病痛的折磨中，而且活在对生活的恐惧中。
为什么在现代医学飞速发展的今天，中医和西医都无法彻底解决糖尿病问题？山东省青岛市糖尿病防治研究会副会长、科普部部长、青岛德贤糖尿病医院副院长单立龙对此进行了客观公正的解析：其实糖尿病不是不能逆转，而是多种原因和大量的人为因素造成的。
由于医生不能治愈糖尿病，导致糖尿病人越来越多，社会上就出现一批医治糖尿病的骗子，他们把降糖药放在中药丸里，或饮用水里面，给病人治病。
由于降糖药剂量大，很多病人出现低血糖，病人认为他们的治疗技术非常好，血糖已经降下来了，已经治愈了。
但几天后，发现血糖比以前更高了，病情也更加重了。
他说，中医在一千年前就有治疗糖尿病的记载，糖尿病在中医看来属于消渴症，临床表现是多饮、多食、多尿、乏力、消瘦及尿中有甜味等，病因就是禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等造成的。
在中国古代，这种富贵病只在极少数的上层统治阶级才会发生。
中国改革开放之前，糖尿病人少之又少，很多中医对糖尿病都没有进行深入研究，所以中医对治疗糖尿病是心有余而力不足。
单立龙说：“在治疗糖尿病领域里存在相同的问题，近半个世纪的时间用相同的办法治疗糖尿病，用相同的理论宣传预防糖尿病。
然而，事实证明患糖尿病的人越来越多；一部分糖尿病人越治疗病情越严重，更有少数病人严格按照专家们的要求，不越雷池半步，结果是从检查出糖尿病到去世不足四年时间。
2型糖尿病的中西医结合治疗进展天津中医药大学第一附属医院吴深涛糖尿病（DM）是一种由胰岛细胞胰岛素分泌缺陷及(或)周围组织对胰岛素的敏感性降低(胰岛素抵抗)引起的以血糖水平增高为主要特征的代谢疾病[1]。
糖尿病所引发的物质代谢紊乱可致全身组织器官结构的损害和功能的异常，特别是各种并发症导致糖尿病病人致残致死。
而糖尿病的治疗已经成为各国政府沉重的经济负担，甚至经成为严重的社会问题。
据统计，2000~2030年，全球糖尿病人数将在1.8亿的基础上增加1倍，其中大多数是2型糖尿病，而中国将是第二大来源国家。
在未来的几十年中，中国将以3000万~5000万之病人数成为2型糖尿病大国。
因此，糖尿病的防治具有非常急迫的重要意义。
中医认识和治疗糖尿病具有悠久的历史，早在几千年前中医文献中就有关于“消渴”病及其并发症的记载，已经认识到饮食情志失节、肥胖等与糖尿病发展有密切的关系，并提出了饮食疗法和体育疗法。
长期的医疗实践形成了我国特有的消渴病的独特理论和丰富的临床治疗经验，经后世医学家们的不懈努力，中医治疗糖尿病的研究取得了很大进展，理论和实践日趋完善，在防治糖尿病特别是在防治糖尿病慢性并发症方面显示出了明显的优势，并且为我们今后的研究奠定了良好的基础。
同时也存在着降血糖效果不甚理想，相关的一些研究可重复性差等问题，能否正确对待和解决这些问题，对于我们今后的研究和发展将产生极大的影响。
一、糖尿病的现代治疗原则糖尿病的发生是一个慢性的、逐渐演变的过程，是在遗传基础上，环境因素作用的积累、年龄的增长导致血糖水平的逐渐升高和葡萄糖耐量的缓慢减低。
WHO（1999年）将糖尿病分为4大类，即1型糖尿病，2型糖尿病，其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。
其中2型糖尿病的发病率最高，但其病因病机仍尚未确切，目前认为是一种多基因--多环境因素参与的复杂病，是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏到胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗的临床状态[2]。
中国2型糖尿病运动治疗指南(2024版)国家老年医学中心;中华医学会糖尿病学分会;中国体育科学学会;郭立新;王正珍;纪立农;张献博;蔡晓凌;邱山虎【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2024(27)30【摘要】在2型糖尿病(T2DM)患者的综合管理中,运动是生活方式干预的主要形式之一。
我国目前仍然缺乏符合中国国情且纳入最新研究证据的T2DM运动治疗指南。
为此,国家老年医学中心、中华医学会糖尿病学分会和中国体育科学学会联合组织国内内分泌及代谢病学、运动医学、康复医学、医学营养、老年医学等相关领域专家团队,系统整理了近年来国内外高质量文献,编写了《中国2型糖尿病运动治疗指南(2024版)》,旨在为临床医师、糖尿病教育护士等糖尿病防控人员提供安全、有效的T2DM运动指导。
该指南包括T2DM运动治疗的基本原则、急慢性并发症、共患疾病、常用药物、运动时机、运动中血糖监测、运动营养、运动损伤、运动依从性及数字医疗等,共76条推荐意见。
该指南具有较强实用性和可操作性,期望能为中国T2DM患者提供科学、规范的运动治疗方案。
【总页数】30页(P3709-3738)【作者】国家老年医学中心;中华医学会糖尿病学分会;中国体育科学学会;郭立新;王正珍;纪立农;张献博;蔡晓凌;邱山虎【作者单位】不详;北京医院内分泌科;北京体育大学运动医学与运动康复学院;北京大学人民医院内分泌科;东南大学附属中大医院全科医学科【正文语种】中文【中图分类】R587.1【相关文献】1.中国2型糖尿病防治指南(基层版)(三)——糖尿病标准治疗2.中国2型糖尿病患者的血糖管理——聚焦国际糖尿病联盟2005年全球糖尿病治疗指南和2007年中国2型糖尿病防治指南3.中国1型糖尿病诊治指南：胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、其他治疗方法4.2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南(2010年版)解读5.《中国糖尿病运动治疗指南》节选——运动并发症的处理因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
关注2型糖尿病新型治疗模式—DeFronzo教授中国巡讲论坛报道应对“八重奏”复杂病理生理学机制的挑战4月26日，北京。
一场精彩的演讲进入尾声，现场爆发了以往学术会议中少有的热烈掌声，演讲者为去年美国糖尿病学会（ADA）年会班廷（Banting）奖和欧洲糖尿病研究学会（EASD）克劳德伯纳德（Claude Bernard）奖获得者、美国德克萨斯州立大学健康科学中心糖尿病分部主任拉尔夫·安东尼·德弗龙佐（Ralph Anthony DeFronzo）教授，他应湘雅论坛之邀，来中国广州、长沙、北京、上海四地进行巡回演讲，会议由中美上海施贵宝制药有限公司承办，陈家伦、李光伟、纪立农、翁建平、周智广和李焱等教授分别担任各地巡讲的主席或嘉宾讲者。
DeFronzo教授通过对2型糖尿病（T2DM）发病机制的深入阐述，提出了基于病理生理机制的治疗模式，在各地均激发了与会专家的热烈讨论。
现摘编北京站的精彩内容与大家分享。
2型糖尿病新型治疗模式病理生理学机制演变：从“三重奏”到“恶兆八重奏”对T2DM自然病程的研究表明，胰岛素抵抗早在糖耐量正常时就已出现，至糖耐量异常（IGT）阶段，胰岛素敏感性下降幅度已达到或接近最大程度。
糖尿病预防计划（DPP）研究也表明，IGT人群具有最大或几乎最大程度的胰岛素抵抗，β细胞功能丢失约80%，糖尿病视网膜病变发病率约10%。
T2DM的病理生理机制最初包括肝糖生成增加、肌肉葡萄糖摄取减少引发的胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能受损，被称为“三重奏”。
然而，事实复杂得多。
脂肪组织也存在胰岛素抵抗，使脂肪细胞的脂解作用增强，游离脂肪酸释放入血增多，成为T2DM的第4种病理生理机制，被称为“不协调的四重奏”。
此后，研究发现，T2DM患者还有肠促胰素（GLP-1）作用减弱，是“精粹的五重奏”，使得GLP-1类似物应运而生。
T2DM患者还存在胰岛α细胞分泌胰高血糖素增加以及肝脏对胰高血糖素敏感性增加，近来又发现，T2DM患者存在肾脏对滤过葡萄糖的重吸收增加，上述情况分别被DeFronzo教授称为“尖锐参差的六重奏”和“割裂的七重奏”。
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-内分泌学-2型糖尿病的病因与实践治疗学习班课后练习答案目录一、从2型糖尿病发病机制以及治疗理念演变看药物治疗新进展 (1)二、血糖早期达标的临床意义—代谢记忆的影响 (3)三、血糖监测手段的发展以及TIR的临床意义与解析 (5)四、临床应用解析-口服降糖药治疗失效的后续治疗 (7)五、临床应用解析-基础胰岛素治疗失效的后续治疗 (9)六、ADA前沿资讯以及中国专家指导建议解读 (11)七、高血糖危象救治和风险病例分享 (13)八、基于肥胖表型—谈肥胖患者心血管风险评估 (15)九、纯中药治疗新诊断T2DM (17)十、糖尿病肾病最新研究进展 (19)十一、关注葡萄糖目标范围内时间，探讨德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床获益 (21)十二、ADA 《糖尿病诊疗标准-2024》更新点解读 (23)十三、糖尿病合并骨质疏松症的管理策略 (25)十四、代谢-心-肾一体化综合管理的重要性 (27)一、从2型糖尿病发病机制以及治疗理念演变看药物治疗新进展1.下列关于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的说法错误的是（）A.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂B.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于T2DM，每日一次、剂量可调、固定比例C.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液基于既往治疗方案进行起始，不可用于部分特殊人群D.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液根据空腹血糖水平进行剂量调整参考答案：C2.二甲双胍作用机制不包括（）A.抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出B.刺激胰岛素分泌C.降低胃肠道对葡萄糖的吸收D.改善血脂谱，具有心血管保护作用E.改善胰岛素的敏感性，促进外周组织摄取葡萄糖，增强无氧代谢参考答案：B3.胰岛素与（）作为降糖疗效较高的两类降糖药物，能以“机制互补”的方式覆盖T2DM的大部分病理生理学缺陷A.SUB.GLP-1RAC.TZDD.MET参考答案：B4.关于适时起始胰岛素，帮助患者血糖尽早达标的获益，描述正确的是（）A.较早启用胰岛素相比较晚用胰岛素患者的达标率高B.尽早血糖达标，可带来减少糖尿病并发症的获益C.尽早血糖达标，可减轻糖尿病相关的经济负担D.以上都是参考答案：D5.糖尿病发病原因是（）A.胰岛β细胞破坏B.对食物不耐受C.胰岛素分泌过量D.暴饮、暴食E.食过多的甜食参考答案：A二、血糖早期达标的临床意义—代谢记忆的影响1.我国的糖尿病患者，接受治疗后的血糖达标率为（）A.32.2%B.32.9%C.49.5%D.50.1%参考答案：D2.关于基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗的益处说法错误的是（）A.长效胰岛素类似物针对基础胰岛素分泌减退，GLP-1RA针对餐时胰岛素分泌减退，二者联合兼顾了胰岛素分泌减退的基础与餐时需要B.长效胰岛素类似物主要针对空腹血糖，GLP-1RA主要针对餐后血糖，二者联合治疗兼顾了空腹和餐后血糖的全面有效控制C.长效胰岛素类似物可轻度减轻体重，而GLP-1RA显著增加体重，联合治疗可减少外源性胰岛素带来的体重增加D.二者联合治疗增效的同时，避免了低血糖和体重增加，兼顾了有效性和安全性参考答案：C3.VERIFY研究：OADs早期联合治疗相较于单药起始的序贯治疗HbA1c 水平在（）年研究期间持续更低A.3B.4C.5D.6参考答案：C4.下列关于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的说法错误的是（）A.活性成分：德谷胰岛素和利拉鲁肽B.1ml溶液含有100单位德谷胰岛素和3.6mg利拉鲁肽C.本品为有颜色的液体D.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA两种药物的联合制剂参考答案：C5.关于2型糖尿病进行早期联合治疗的益处，下列说法错误的是（）A.增加降糖疗效的持久性，克服治疗惰性B.改善β细胞功能，减轻胰岛素抵抗C.减少单药治疗剂量，避免因单药剂量过大而带来的不良反应D.避免糖尿病相关并发症的发生和发展参考答案：D三、血糖监测手段的发展以及TIR的临床意义与解析1.关于TIR的临床应用解析，以下说法错误的是（）A.DUAL VIII 研究在未使用胰岛素T2DM患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗改善血糖控制，降低低血糖风险，平稳降糖B.DUAL V 研究在已使用胰岛素T2DM患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗改善血糖控制，降低低血糖风险，平稳降糖C.在未使用胰岛素与已使用胰岛素T2DM患者中，与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗 TIR更优D.在未使用胰岛素与已使用胰岛素T2DM患者中，与甘精胰岛素U100相比，甘精胰岛素U100治疗 TIR更优参考答案：D2.下列说法错误的是（）A.TIR与糖尿病病理生理机制评估指标、血糖变化指标、并发症及死亡风险密切相关B.TIR与β细胞功能及胰岛素敏感性负相关C.TIR与反映不同时长平均血糖变化的指标密切相关，TIR与HbA1c、GA呈线性负相关，TIR与1，5 AG呈线性正相关D.国内外数据显示，TIR与糖尿病微血管、大血管并发症及死亡风险密切相关，中国数据显示TIR每降低10%，全因死亡风险增加8%、CVD 死亡风险增加5%参考答案：B3.TIR指的是（）小时内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9-10.0mmol/L，或为3.9-7.8mmol/L）的时间（通常用min表示），或者其所占的百分比A.10B.12C.24D.36参考答案：C4.目前国内外指南推荐TIR>（）用于评估血糖管理A.40%B.50%C.70%D.85%参考答案：C5.下列关于TIR的影响因素说法错误的是（）A.减少低血糖的发生可改善TIRB.在相同的平均血糖水平下，血糖变异性与TIR呈正相关C.在HbA1c均为7%时，不同的血糖变异性会导致TIR差异巨大D.年龄、病程、BMI 与TIR 存在较强的相关性参考答案：B四、临床应用解析-口服降糖药治疗失效的后续治疗1.下列不属于糖尿病高危人群的是（）A.年龄≥35岁B.超重、肥胖或向心性肥胖患者C.一级亲属中有2型糖尿病家族史D.有妊娠糖尿病史的女性E.高血压或血脂异常患者参考答案：A2.以下关于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的说法错误的是（）A.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂B.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于T2DM，每日一次、剂量可调、固定比例C.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液基于既往治疗方案进行起始，可用于部分特殊人群D.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液根据空腹血糖水平不可调整剂量参考答案：D3.关于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的特点描述错误的是（）A.活性成分：德谷胰岛素和利拉鲁肽B.1ml溶液含有100单位德谷胰岛素和3mg利拉鲁肽C.本品为无色或几乎无色的澄明液体D.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA两种药物的联合制剂参考答案：B4.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液基于既往治疗方案进行起始，以下（）人群不可用A.老年（≥65岁）B.轻度或中度肝功能不全的患者C.轻度、中度或重度肾功能不全的患者D.孕妇及哺乳期参考答案：D5.对糖尿病的并发症，受血糖影响最大的主要是（）。
关注2型糖尿病新型治疗模式—DeFronzo教授中国巡讲论坛报道
应对“八重奏”复杂病理生理学机制的挑战
4月26日，北京。
一场精彩的演讲进入尾声，现场爆发了以往学术会议中少有的热烈掌声，演讲者为去年美国糖尿病学会（ADA）年会班廷（Banting）奖和欧洲糖尿病研究学会（EASD）克劳德伯纳德（Claude Bernard）奖获得者、美国德克萨斯州立大学健康科学中心糖尿病分部主任拉尔夫·安东尼·德弗龙佐（Ralph Anthony DeFronzo）教授，他应湘雅论坛之邀，来中国广州、长沙、北京、上海四地进行巡回演讲，会议由中美上海施贵宝制药有限公司承办，陈家伦、李光伟、纪立农、翁建平、周智广和李焱等教授分别担任各地巡讲的主席或嘉宾讲者。
DeFronzo教授通过对2型糖尿病（T2DM）发病机制的深入阐述，提出了基于病理生理机制的治疗模式，在各地均激发了与会专家的热烈讨论。
现摘编北京站的精彩内容与大家分享。
2型糖尿病新型治疗模式
病理生理学机制演变：从“三重奏”到“恶兆八重奏”
对T2DM自然病程的研究表明，胰岛素抵抗早在糖耐量正常时就已出现，至糖耐量异常（IGT）阶段，胰岛素敏感性下降幅度已达到或接近最大程度。
糖尿病预防计划（DPP）研究也表明，IGT人群具有最大或几乎最大程度的胰岛素抵抗，β细胞功能丢失约80%，糖尿病视网膜病变发病率约10%。
T2DM的病理生理机制最初包括肝糖生成增加、肌肉葡萄糖摄取减少引发的胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能受损，被称为“三重奏”。
然而，事实复杂得多。
脂肪组织也存在胰岛素抵抗，使脂肪细胞的脂解作用增强，游离脂肪酸释放入血增多，成为T2DM的第4种病理生理机制，被称为“不协调的四重奏”。
此后，研究发现，T2DM患者还有肠促胰素（GLP-1）作用减弱，是“精粹的五重奏”，使得GLP-1类似物应运而生。
T2DM患者还存在胰岛α细胞分泌胰高血糖素增加以及肝脏对胰高血糖素敏感性增加，近来又发现，T2DM患者存在肾脏对滤过葡萄糖的重吸收增加，上述情况分别被DeFronzo教授称为“尖锐参差的六重奏”和“割裂的七重奏”。
这些机制与中枢神经递质功能障碍一同被称为T2DM的“恶兆八重奏”。
DeFronzo教授表示，要预防进展性的β细胞功能衰竭，必须在T2DM自然病程的早期开始治疗，应基于T2DM的病理生理机制，联合使用多种药物，以纠正多重病理生理缺陷，而不是简单的降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平。
探讨有效治疗策略：改善胰岛素抵抗，保护β细胞功能
DeFronzo教授通过分析药物对T2DM不同病理生理学机制的影响，对几种有效的T2DM治疗药物进行了阐述和思考。
改善肝脏和肌肉胰岛素抵抗：二甲双胍和噻唑烷二酮（TZD）类药物分别通过单磷酸腺苷激活的蛋白激酶（AMPK）通路和胰岛素信号传导通路，抑制肝糖生成，增加胰岛素敏感性。
抑制脂解作用：仅TZD类药物具有。
改善β细胞功能：包括TZD类药物吡格列酮、GLP-1类似物，二肽基肽酶（DPP）-Ⅳ抑制剂的长期作用尚有待明确。
DeFronzo教授表示，已有的研究均未显示磺脲类药物有改善β细胞功能的作用。
在英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）中，单药治疗如磺脲类或二甲双胍都不能延缓β细胞功能衰竭，HbA1c 逐渐升高，15年后患者都需转为胰岛素治疗。
DeFronzo教授表示，他不使用α糖苷酶抑制剂，因其仅能使HbA1c降低0.5%~0.8%，作用较弱。
他还特别指出，罗格列酮增加心血管事件危险，部分原因可能是罗格列酮升高LDL-C和ApoB水平，由此美国FDA对其做出黑框警示。
减少并发症：UKPDS研究显示，使用二甲双胍治疗的超重患者有显著的微血管和大血管获益，微血管并发症减少29%，心梗、卒中等大血管病变分别减少39%和41%，糖尿病相关死亡危险降低42%。
DeFronzo教授强调，对于非肥胖患者二甲双胍的益处也是相同的。
基于病理生理机制的治疗模式：生活方式干预+三联药物
与ADA/EASD共识不同，DeFronzo教授建议对患者开始就使用生活方式干预+三联药物治疗（二甲双胍+吡格列酮+GLP-1类似物）。
二甲双胍和吡格列酮都有心血管保护作用，GLP-1类似物和吡格列酮可以保护β细胞功能，二甲双胍和GLP-1类似物则能够抵消TZD引起的体重增加。
另外，二甲双胍和吡格列酮都是胰岛素增敏剂，不用担心发生低血糖等不良反应。
这3种药物联合使用能够充分发挥益处，达到最大效益，有望使HbA1c<6.0%。
二甲双胍——T2DM基础用药
纪立农教授指出，治疗T2DM的关键是纠正病理生理学异常如胰岛素抵抗和分泌不足，全面控制空腹和餐后血糖，同时重视对体重的控制，最终预防并发症。
纠正病理生理学异常，指南推荐的基础用药
二甲双胍可降低肝糖输出，提高外周组织的葡萄糖利用，改善胰岛素敏感性，减少肠内葡萄糖吸收，降低游离脂肪酸水平。
在2007版《中国2型糖尿病防治指南》中，对于新诊断的患者，无论体重如何，二甲双胍都是首选口服降糖药物，且可与其他降糖药物联合使用，并贯穿治疗全程。
ADA/EASD最新共识也将二甲双胍与生活方式干预作为一线首选方案，并贯穿始终。
在二甲双胍基础上联合使用胰岛素，也是推荐的首选方案之一。
全面控制血糖和体重，防治并发症
二甲双胍有很强的降糖疗效，可降低HbA1c 1%~2%，显著降低空腹血糖，同时改善餐后血糖及整个血糖谱。
在口服降糖药中，只有二甲双胍不明显增加体重，与其他药物联合使用还可以抵消或减弱它们的体重增加作用。
二甲双胍抑制氧化应激和炎症反应、改善内皮功能及减少糖基化终末产物（AGE）的作用都有助于保护大血管和微血管。
目前仅二甲双胍在UKPDS研究中获得了独立于降糖作用的大血管保护作用证据，长期随访进一步显示，早期应用二甲双胍强化血糖控制带来的心血管获益，可持续至随机化干预后10年。
小结
总之，纪教授表示，二甲双胍是中外指南推荐的首选药物，能直击病因，有效改善胰岛素抵抗，全面降低血糖，控制体重，同时减少远期心血管并发症，降低死亡率，是T2DM的基础用药。
热点问答（Q&A）
1、晚期糖尿病患者在胰岛素治疗的同时加用TZD类药物是否会获益？
DeFronzo教授：晚期糖尿病患者常使用大剂量胰岛素，联合使用TZD类药物可以使胰岛素剂量大大降低，但也会带来体重增加等问题，需对患者进行密切随访。
因此，全科或社区医生给晚期糖尿病患者使用大剂量胰岛素时最好加用二甲双胍，可以改善体重增加幅度，比加用TZD类药物更好。
2、T2DM的病理生理学机制涉及多方面，不同患者的治疗策略是否相同？
DeFronzo教授：所有T2DM患者群体都具有这些病理生理学机制，但其严重程度不同。
美国西班牙裔和印度裔人群有严重的胰岛素抵抗和中度的β细胞功能衰竭，而日本、中国、泰国等人群则有中度胰岛素抵抗和严重β细胞功能衰竭。
但患者都可应用生活方式干预+三联药物的治疗策略，尽早治疗。
3、在临床实践中，美国医生倾向于采用哪种治疗方案？
DeFronzo教授：美国专科医生倾向于二甲双胍加用TZD和GLP-1类似物，而全科或社区医生则倾向于使用老药如二甲双胍+磺脲类。
美国医生尤其是全科或社区医生一般都不用胰岛素，除非其他口服药物对血糖控制不佳时才使用。
4、有些医生担心二甲双胍对肝肾有损害，您如何看待这一问题？
DeFronzo教授：二甲双胍本身对肝肾并没有损害，这是毋庸置疑的。
不过，中、重度肾功能受损患者不推荐使用二甲双胍。
（沐雨整理）。
