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出院记录
姓名：*** 住院号:***
姓名：*** 入院日期：2020-02-12 09:46
性别：男出院日期：2020-02-13 08:30
年龄：49岁住院天数：1天
入院情况：患者因“右输尿管结石术后1月”入院，查体：双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。
双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。
男性外阴，成人型，阴茎发育正常。
阴囊无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。
辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。
入院诊断：1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入术后（右侧）
诊疗经过：入院完善相关检查及化验，明确诊断，排除手术禁忌症，于2020年02月12日去手术室在局部麻下行右输尿管镜输尿管支架取出术手术，术后恢复良好，通知出院。
出院诊断：1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入术后（右侧）
出院情况：患者一般情况可，饮食睡眠无异常，尿色淡黄，自行排尿顺畅，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。
出院医嘱：
1.院外注意休息，全休贰周，避免劳累及剧烈活动；
2.多饮水，保持每日尿量2500ml以上，忌酒及辛辣刺激饮食；
3.门诊复诊，术后一月、三月、半年、一年来院复查泌尿系超声，不适及时就诊。
已将上述情况告知患者及其家属，患者（或其代理人）意见：
患者（或其代理人）签名：
出院记录
姓名：*** 住院号:***
***。
一个月前做了尿路结石手术，留置了双J管，昨天满月了去拔双J管，一早就去了医院，挂了号交了费取了药，就找我的主治医生，医生让去手术室休息厅去等，差不多一个小时后医生来了，进了手术室医生说“10分搞定，快的话2分搞定，不要紧张”，我脱了裤子上了手术床躺下身子叉开两腿，进行了简单的消毒和局部麻醉后，手术就开始了，当窥镜下入我的鸡巴后医生傻眼了，J管怎么就找不见了？于是不停的问我“是左边还是右边”，我不停的回答“左边”，接着又问“你是不是给尿出来了”，我有点纳闷的问“多长个管？”医生的助手用手比划这么长，我一看足有30--40公分，我说“没有，这么长的管子绝对不可能尿出来时不知道”。
这时医生助手说了一句话“为什么不在手术前拍个片？”，我心想：这话说的有点水平，起码是有点责任心，毛老人家曾说过“不打无准备之仗”呀。
医生说这种情况很少出现，不要紧张，是可以取出来的，但我看医生这时显然比我更紧张。
我心想：要是取不出来，还要二次手术，花钱、请假不说，没准要动刀子，那我惨死了，于是我说没事取吧，我能坚持的住。
这下就开始折腾了，各种兵器轮流上阵，放进去取出来，取出来又放进去，就是找不到J管，十几次轮番轰炸后终于发现了，是缩进了尿管。
医生继续折腾、折腾、再折腾，我是继续忍耐、忍耐、再忍耐，打了两次麻药、用完了9瓶盐水，大概1个半小时后医生说取出来了，我心里暗暗庆幸谢天谢地拉，紧接着我问“完整吗”，医生有点自豪的说“很完整”，接着把那J管扔到了我看前，我终于看见了这个为我治病又让我倍加折磨的J 管了，约有6--7mm粗，30多cm长，两长有两个卷。
医生的助手这时调侃的说“啊呀，你把我这的兵器用了个遍，还让我赔了6瓶子盐水，这个生意有点亏”。
我无奈地笑了笑说“不好意思，让你们辛苦了”，心想我还活着。
我手扶床面坐了起来，低头看了一下我可怜的鸡巴，鲜红外翻，尿道口血淋淋的，惨不忍睹... ...提示病友：1.在拔J管前一定要提醒医生先拍个片(在些医院是规定动作，有些则没有)，这样医生可以心中有数，有备无患，当拔管遇到复杂情况时可大大减少自己的痛苦！我这种情况就象医生说的很少遇到，但别记了小概率事件是可以发生，谁遇到那就是100%了。
一、PCNL手术记录病人情况：右孤立肾结石照影显示多个肾盏积水.术中顺序：1.截石位,逆行插管2.俯卧位,C臂机定位3.选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6。
5CM。
4.穿刺，证明穿刺成功5.置入斑马导丝,扩张6.置入输尿管镜7. 观察各孔及通道，碎石8.碎石结束,输尿管放入斑马导丝，置入双J管9. 再观察后，放肾造瘘管10.留置尿管。
结果:穿刺2—3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出，置入斑马导丝顺利。
各个盏的结石被碎掉,结石表面有脓苔。
体会：1。
C臂机成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价各个方向，熟悉C臂机是重要的一步。
2。
穿刺深浅要适度,开始时宁浅勿深。
二、TVT 手术记录：腰麻后，患者取截石位，腹部和阴道分别消毒。
放入F18FOLEY尿管入膀胱,注水10mL。
在耻骨联合头端中线的外侧分别作两个长约0.5到1。
0cm的小切口。
绷紧尿道旁边的阴道上皮，在尿道中段水平的阴道中线粘膜上作一3。
5的倒”T”型切口，用组织薄剪钝性加锐性解剖游离尿道阴道间组织至膀胱颈位置，4号丝线荷包缝合膀胱浆膜层两次以托高膀胱颈。
F18号尿管内放入撑开器（硬芯），以使TVT的穿刺器和推进器进入耻骨后间隙时能使膀胱颈避开。
TVT吊带固定于弧形穿刺器的末端并且穿刺器的末端连于推进器。
穿刺器通过阴道的切口沿尿道两旁放入后通过盆内筋膜穿入耻骨后间隙。
小心保证穿刺器紧贴耻骨后缘，然后通过腹直肌前鞘从耻骨上的皮肤切口穿出.同法完成另外一侧的操作。
当推进器还在原位时，退出尿管，放入膀胱镜观察以确定穿刺时没有损伤膀胱。
排除了膀胱损伤后，穿刺器的剩余部分退出切口，将TVT吊带的一端同时带过。
然后再次放入尿管，用止血钳固定吊带.用剪刀剪断连接穿刺器的吊带部分，注意不要移动塑料鞘。
将长的组织剪置于阴道切口处的尿道和吊带之间，以使将吊带腹壁端向上牵拉时能保留一个空间.轻轻向上牵拉吊带以使其刚好包绕剪刀。
xx县人民医院手术记录
住院号:300523 科室:泌尿外科病房号：41 床位号：33
姓名:xx 性别:男年龄:49岁手术日期：2019年08月28日术前诊断：左肾积水伴输尿管结石拟施手术：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术
术后诊断：左肾积水伴输尿管结石已施手术：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术
手术名称：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术
麻醉方式：全麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：09时05分麻醉结束时间：09时55分共计：00时50分
手术开始时间：09时10分手术结束时间：09时45分共计：00时35分
手术人员：主刀xx 助手xx
手术过程：患者于今日手术室于全身麻醉下行"经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术"，麻醉达成后取截石位，于尿道口置入输尿管镜并于左侧输尿管内置入镜头，探查发现左侧输尿管下端结石一枚，随用钬激光光纤将结石击碎，取石钳取出结石，将结石碎成较小块后冲出结石，在斑马导丝引导下放置输尿管内支架管。
手术顺利，术后积极对症支持处理。
住院医师：
主任医师：。
xx县人民医院手术记录
住院号:300523 科室:泌尿外科病房号：41 床位号：33
姓名:xx 性别:男年龄:49岁手术日期：2019年08月28日术前诊断：左肾积水伴输尿管结石拟施手术：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术
术后诊断：左肾积水伴输尿管结石已施手术：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术
手术名称：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术
麻醉方式：全麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：09时05分麻醉结束时间：09时55分共计：00时50分
手术开始时间：09时10分手术结束时间：09时45分共计：00时35分
手术人员：主刀xx 助手xx
手术过程：患者于今日手术室于全身麻醉下行"经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术"，麻醉达成后取截石位，于尿道口置入输尿管镜并于左侧输尿管内置入镜头，探查发现左侧输尿管下端结石一枚，随用钬激光光纤将结石击碎，取石钳取出结石，将结石碎成较小块后冲出结石，在斑马导丝引导下放置输尿管内支架管。
手术顺利，术后积极对症支持处理。
住院医师：
主任医师：。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：49岁住院号：***疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1.取出输尿管支架管（右侧）2.输尿管结石术后（右侧）3.输尿管支架置入术后（右侧），需要在局部麻醉下进行右侧输尿管支架取出术手术。
替代医疗方案：（不同的治疗方案、手术方式及优缺点介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.取出输尿管支架管2.更换输尿管支架管3.继续留置输尿管支架管手术目的：①进一步明确诊断②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他医生告知我如下输尿管支架管取出术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，术后血尿；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；严重时可引起输尿管撕脱，可致输尿管狭窄，如无法修复需行输尿管皮肤造瘘甚至肾切除；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，如出现输尿管支架管移位则需行输尿管镜下输尿管支架管置换或取出术；4）因尿道狭窄或输尿管狭窄导致膀胱镜或输尿管镜无法置入，需行开放手术；5）术后出血需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7）术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生；8）术中输尿管支架管取出困难或断裂残留，需行开放手术取管；9）术后再次出现输尿管狭窄或结石梗阻输尿管，需再次置入输尿管支架管或其他进一步治疗；10）患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；11）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
***医院
***HOSPITAL 手 术 记 录
姓名：***
住院号：***
第(1)页
姓名***，性别***，年龄49岁，病室泌尿外科，床号18。
手术日期: 2020年02月12日 11:40 至 2020年02月12日 11:45
术前诊断:1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入术后（右侧）
术中诊断:1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入术后（右侧）
手术名称:右侧经输尿管镜输尿管支架取出术
手术指导者：无
手术者：*** 助 手：***
麻醉方式:局部麻醉 麻醉者：***
手术经过、术中出现的情况及处理：
经主刀医师及巡回护士共同核对患者信息无误后嘱患者取截石位于手术台上，常规消毒铺巾。
经主刀医师及巡回护士再次共同核对患者信息无误后使用盐酸丁卡因胶浆行尿道粘膜局部麻醉，效果满意后开始手术。
置入9.8F 输尿管镜，进镜顺利。
见膀胱容量可，膀胱颈口及三角区黏膜光滑，膀胱各壁粘膜光整，血管纹理清晰，未见有新生物。
双侧输尿管口清晰可见，呈裂隙状，右侧输尿管口处可见输尿管支架管尾端，置入异物钳钳夹支架管尾部将其完整取出。
查无活动性出血后退出输尿管镜。
手术顺利，术中无明显出血，尿量无法统计，未输血输液。
经巡回护士及主刀医师最后共同核对患者信息无误后，将患者安全送返病房。
术者签名：***
记录者：***
日期：2020年02月12日 12:00。
病案记录
姓名：李*** 住院号：5***
2020-02-12 09:55 首次病程记录
病例特点：
1、中年男性，2012年12月因“车祸多发伤”在我院行手术治疗，治疗期间曾输血治疗。
2020年01月在我院行“右侧经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术+输尿管镜输尿管扩张+输尿管支架置入+输尿管镜检查术”，否认药物过敏史。
2、右输尿管结石术后1月。
3、查体：T:36.2℃ P:74次/分 R:18次/分 Bp:126/84mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。
双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。
男性外阴，成人型，阴茎发育正常。
阴囊无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。
4、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。
入院诊断：1、取出输尿管支架管（右侧）
2、输尿管结石术后（右侧）
3、输尿管支架置入术后（右侧）
诊断依据：
1、右输尿管结石术后1月。
2、查体：双肾区、双侧输尿管走行区、膀胱区未见明显异常。
3、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。
鉴别诊断：
1、输尿管结石：输尿管结石多以绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。
静脉肾盂造影可见结石部位以上输尿扩张。
CT平扫结石呈高密度影。
2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但
病案记录
姓名：李*** 住院号：5***
表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上。
部位多在近肾盂输尿管交界及输
尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。
诊疗计划：
1、泌尿外科护理常规，三级护理，普通饮食；
2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿常规、血生化、凝血四项等；
3、积极术前准备，择期手术治疗；
4、请示科主任***副主任医师，制定进一步诊疗计划。
*** 2020-02-12 10:00:29 首次查房记录
***主任医师首次查房，患者病情平稳，查体：生命体征平稳，神志清，精神好，双肾区
无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。
双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳
痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。
男性外阴，成人型，阴茎发育正常。
阴囊
无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。
辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧
输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。
结合以上病
史、查体及辅助检查，诊断1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、
输尿管支架置入术后（右侧）。
本病需与下列疾病相鉴别：1、输尿管结石：输尿管结石多以
绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。
静脉肾盂造影可
见结石部位以上输尿扩张。
CT平扫结石呈高密度影。
2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，
病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤
大，多在2cm以上。
部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆
为阴性。
3、输尿管狭窄：表现为腰部胀痛及肾积水，输尿管狭窄的原因多种多样，非肿瘤引
起的输尿管狭窄无血尿史，尿路造影表现为单纯狭窄，而无充盈缺损。
反复尿查瘤细胞为阴
性。
4、输尿管肿瘤：多以无痛性肉眼血尿为先发症状，多为间歇性血尿，一般无肾绞痛。
静
脉肾盂造影可见肿瘤以上输尿扩张，肿瘤部位充盈缺损。
诊疗计划：完善相关检查及化验排
除手术禁忌症，择期行手术治疗，首选输尿管支架管取出术。
注意事项：注意观察患者病情
病案记录
姓名：李*** 住院号：5***
变化及化验结果。
*** 2020-02-12 10:03 术前讨论记录
讨论时间：2020年02月12日 09:56
参加人员:***
讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：1、取出输尿管支架
管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入术后（右侧）。
手术指征明确，
无手术禁忌症，目前术前检查完善，准备充分。
计划于2020年02月12日在局部麻醉下行右输
尿管支架取出术手术。
由***副主任医师作为手术者，手术一次完成，术中可能出现的意外情
况：损伤血管、神经等重要组织，输尿管穿孔、撕脱，肾损伤等。
防范措施：注意解剖结构，
精细操作。
*** 2020-02-12 10:05:29 术前小结
姓名：***，性别：男，年龄：49岁。
因“右输尿管结石术后1月”于2020年02月12
日 09:46入院。
入院时查体:双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。
双侧输尿管走行区无隆起，未及肿
块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。
男性外阴，成人型，阴
茎发育正常。
阴囊无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。
辅助检查：2020年01月17日，
腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。
术前诊断:1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入
术后（右侧）
手术指征:目前诊断明确，手术治疗为其主要治疗手段，相关辅助检查无明显手术禁忌。
患者
一般情况可，能耐手术。
手术名称和方式:输尿管镜输尿管支架取出术
病案记录
姓名：李*** 住院号：5***
麻醉方式:JBJRMZ-局部浸润麻醉
备皮方式:剪毛备皮
注意事项:术前禁饮食，做手术侧标记，术中根据探查情况调整手术方式。
术中注意解剖层次，
操作轻柔，避免损伤血管、神经。
关于手术的必要性、危险性及术后可能出现的并发症已同
患者及其家人讲明，患方表示理解，同意并要求手术，已经签署手术知情同意书。
手术日期:2020年02月12日
手术者***副主任医师已查看患者。
患者一般情况可，体检同前。
根据患者病史、体格检查及
辅助检查结果，支持“1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿
管支架置入术后（右侧）”诊断。
无手术禁忌，准备手术。
*** 2020-02-12 16:30:23 术后首次病程记录
患者于2020年02月12日在局部麻醉下行右侧输尿管镜输尿管支架取出术。
手术简要经过
如下:右侧输尿管口处可见输尿管支架管尾端，置入异物钳钳夹支架管尾部将其完整取出。
查
无活动性出血后退出输尿管镜。
术后诊断：1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术
后（右侧）,3、输尿管支架置入术后（右侧）。
术后予卧床休息、嘱多饮水。
术后应特别注
意观察:生命体征变化、排尿情况。
目前患者体温正常。
已将术中情况告知患者家属。
术后科
主任***主任医师已查房看过患者，同意患者明日出院，出院后注意：1.院外注意休息，全休
贰周，避免劳累及剧烈活动；2.多饮水，保持每日尿量2500ml以上，忌酒及辛辣刺激饮食；
3.门诊复诊，术后一月、三月、半年、一年来院复查泌尿系超声，不适及时就诊。
*** 2020-03-13 15:49:52{新建病历}。
