吞咽障碍及吞咽功能的评定.ppt

（3）咽期情况
口唇闭合情况，有无 钡剂过早流向咽部， 有无食物在面颊残留
钡剂有无流向鼻腔， 食团由硬腭到咽反 射开始的时间是否 超过1秒
是否有咽反射启动延迟，通
过咽部的时间是否超过1秒， 有无钡剂流入气管喉部上提
及关闭动作是否正常
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（三）吞咽功能评定
（4）食管期约肌的功能及食管蠕动情 况
或消失
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（四）食管期吞咽障碍
任何食管协调性收缩的障碍都可以引起 输送异常
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吞咽障碍的评定标准
32
吞咽障碍的程度评分
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真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别
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脑卒中相关吞咽障碍的症状
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23
（三）吞咽功能评定
2．反复唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反 射的方法
检查时被检查者取坐位，卧床者应取放松体位； 检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处， 让其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干燥无法 吞咽时，可先在舌面上注1ml水再进行吞咽； 观察喉结和舌骨随吞咽运动越过手指再下降的 过程，30秒内能做3次即可
14
（二）吞咽过程
15
二、常用的评定方法
（一）评定目的 1.明确吞咽困难是否存在。 2.找出引起吞咽困难的原因。 3.分析吞咽功能的障碍程度，判断代偿
能力。 4.提出合适的康复治疗方案，制定康复目
标。
16
（二）一般状况评定
1．病史 现病史、既往史、个人史、家 族史。
2．临床检查 一般情况、精神状况、头 面部。
第十三章 吞咽障碍的评定
1
吞咽的相关概念
食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的整 个过程。吞咽不是一个随意活动，而是一种反 射

每6小时用一次甘露醇，中间2次交替使用高渗 糖，但仍头痛、恶心、呕吐，渴欲饮水，水入 即吐。五苓散加减。
猪苓60~90g 茯苓15g 白术9g 桂枝3g 白茅根30g 泽泻15g 酒军10~15g
提示
渴欲饮水，水入则吐者， 名曰水逆，五苓散主之。
《金匮要略》
原方出入加减
[例3] 患者女，36岁，1996年就诊。白塞氏病。
制附子10g 干姜6g 炙甘草18g
3剂药后诸症缓解，口服利胆片（自制药） 巩固，又见反复，仍用上方，6剂而愈。
提示
呕而脉弱，小便复利， 身有微热，见厥者难治，四 逆汤主之。
直接使用法
[例2] 患者女，32岁，1986年就诊。胃炎。
胃痛不适，胀满难忍，不泛酸，食 寒凉疼痛加重，脉沉，舌淡，白苔。方 用小建中汤。
原方出入加减
[例4] 患儿女，9岁。癫痫失神发作。 2004年就诊。
分娩时曾用胎头吸引器，6岁时开始出现 失神发作。服用丙戊酸钠不能完全控制。柴胡 加龙骨牡蛎汤。
柴胡6g 黄芩3g 桂枝3g 生姜1片 党参3g 制半夏4.5g 茯苓9g 大枣3枚 大黄3g 龙骨15g 牡蛎15g 白矾1.5g 郁金10g
提示
伤寒八九日，下之，胸 胁烦惊，小便不利，谵语， 一身尽重，不可转侧者，柴 胡加龙骨牡蛎汤主之。
原方出入加减
[例5] 患者男，59岁，1997年就诊。中风后遗症。
• 2、吞唾液测试：病人取坐位，护士将手指放在病人的喉结及舌 骨处，观察在30秒内病人吞咽的次数和活动度；
判断标准
• 正常：1级5秒之内 • 可疑：1级5秒以上或两级 • 异常：3，4，5级 • 大于等于3级，禁止经口进食，可考虑留置胃管或肠管
经方与临床
破题

04
评估结果分析与解读
正常吞咽功能
患者能够顺利地将食物和液体从口腔运送至 胃部，无呛咳、误吸等情况。
轻度吞咽障碍
患者吞咽功能明显受损，需要采取更为积极 的干预措施，如调整饮食、进行吞咽训练等
。
中度吞咽障碍
患者吞咽功能轻度受损，但能够通过改变食 物性状或采取一些辅助措施来完成吞咽。
重度吞咽障碍
患者吞咽功能严重受损，无法经口进食，需 要考虑采取鼻饲或胃造瘘等替代进食方式。
3 辅助器具使用
使用辅助器具如吸管、勺子等，帮助患者更好地完成吞 咽动作。
4 手术治疗
对于严重吞咽障碍的患者，可以考虑手术治疗，如气管 切开术、会厌成形术等。但手术治疗风险较大，应谨慎 选择。
04
并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
01
02
03
04
窒息
由于食物或液体误入气管导致 的严重并发症，可能危及生命
03
吞咽障碍治疗
治疗原则与策略
个体化治疗
根据患者的具体病情和吞咽障碍的严重程度 ，制定个体化的治疗方案。
综合治疗
采用多种治疗手段，包括药物治疗、非药物 治疗等，以达到最佳治疗效果。
长期治疗
吞咽障碍往往需要长期治疗和管理，患者应 做好长期治疗的准备。
药物治疗及选择
针对病因的药物
根据吞咽障碍的病因，选择相应的药 物进行治疗，如针对神经性疾病的药 物、抗感染药物等。
03
治疗措施
根据评估结果，医生可能会采 取药物治疗、物理治疗、手术 治疗等措施来改善吞咽功能。
04
康复训练
在治疗过程中，康复训练师会 指导患者进行吞咽训练、口腔 肌肉锻炼等，以促进吞咽功能 的恢复。

，GUSS)
该量表分为两部分，连续进行。
＊第一部分(初步评价)：少量唾液的吞咽试验(1 mL左右)，评估警惕
性、自主咳嗽、清嗓动作、唾液吞咽动作；
＊第二部分为：包括糊状、液体、固体的吞咽试验，评估吞咽功能、
不随意咳嗽、流涎、声音改变。
＊GUSS对危险程度分级如下：0分～9分为重度，l0分～ 14分为中度，
18
吞咽障碍的治疗—摄食直接训练
◆食物的形态及选择
稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等 半固体：烂饭、软面包等
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吞咽障碍的治疗—摄食直接训练
◆食物的形态及选择
质地幼滑 湿润但不可溢出水分或汁液 容易搓成食团 适当的调味及温度控制 顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及个人喜好
腔、咽和食管进入到胃的过程中所出现的 问题。
6
吞咽障碍的概述——定义
▪ 广义的吞咽障碍
摄食一吞咽障碍可以理解为由于情感、认知、感觉或从 嘴到胃移送物质过程中的运动行为和解剖等原因出现的异 常，导致上述的吞咽过程发生障碍。 包括摄食障碍和吞咽障碍两个内涵。 可以将摄食一吞咽障碍简称为吞咽障碍，但需要从本质意 义上将两者区分开。 ①摄食障碍是指由于精神心理认知等方面的问题引起的行 为和行动异常导致的吞咽和进食困难。 ②吞咽障碍是指解剖和生理学异常引起的吞咽困难。
1级（优）正常,能顺利的1次将水咽下 2级（良）分2次以上,能不呛咳的咽下 3级（中）能1次咽下但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下但有呛咳 5级（差）频繁呛咳不能全部咽下 正常：1级 5 s之内完成 可疑：1级 5s以上完成；2级 异常：3、4、5级
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吞咽障碍的评估—筛查方法

* 进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落
* 食欲是否低下
* 进食时疲劳
* 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意
* 屡患吞咽性肺炎
.
36
（二）与吞咽有关的口面肌功能评估
直视观察 唇、颊部的运动 下颌 舌 软腭 喉
.
37
（二）与吞咽有关的口面肌功能评估
直视观察
粘膜有无破损； 唇沟、颊沟是否正常； 舌的外形、表面是否干燥、结痂 牙齿 口腔分泌物
.
38
（二）与吞咽有关的口面肌功能评估
直视观察 唇、颊部的运动
静止状态的位置； 有无流涎； 露齿时口角收缩运动； 闭唇鼓腮； 反复u-i
.
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（二）与吞咽有关的口面肌功能评估
直视观察 唇、颊部的运动 下颌
静止状态的位置； 言语、咀嚼时的位置； 抗阻运动
.
40
（二）与吞咽有关的口面肌功能评估
电视荧光放射吞咽功 能检查
电视内窥镜吞咽功能 检查
超声检查
放射性核素扫描检查
➢ 非影像学检查
.
52
电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影）
（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）
饮食无呛咳者中有近30%存在误咽，根据有无呛咳判断 有无误咽不适当。
显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分 析。不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势； 侧位、正位成像
.
15
口腔准备期
摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团的过程 1.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。
口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将 食物送入口腔，亦多漏出。

口准备阶段的吞咽障碍
咀嚼肌无力 食团形成障碍 吞咽不能或延迟
唇（口轮砸肌） 从口角漏出 流涎
颊肌 食团形成障碍 口内食物残留
舌与软腭 食团形成障碍 舌腭连接功能障碍 误吸
口自主阶段的吞咽障碍
舌、颊肌功能障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动困难 吞咽延迟 口内食物残留
咽阶段的吞咽障碍
颊肌 笑肌
向外拉嘴角、闭拢口唇 面神经
笑时向外侧拉嘴角，形 成酒窝
咀嚼肌 （咀嚼、搅拌、食物形成）
咬肌 闭拢下颌
颞肌 使下颌向前向后运动
翼内肌
两侧同时作用时抬高下颌， 一侧作用时使下颌对侧偏
两侧同时作用时抬高或突出 翼外肌 下颌，一侧作用时使下颌对
侧偏
三叉神经
腭肌
舌肌 （咀嚼、食块形成、食块送吞）
咽阶段
食团由口峡送入咽，刺激软腭和咽峡周围， 引发吞咽反射
1. 腭咽闭合：软腭上升，咽后壁向前突出， 以封闭鼻腔，防止食物进入鼻腔。迷走神经、 舌咽神经支配。
咽阶段
2. 咽缩肌群收缩、蠕动运动，使食团通 过咽部。迷走神经控制。
3. 吞咽中枢控制的气道保护机制： 喉上提：舌下神经支配 喉闭合：喉返神经支配
Swallowing Study，VFSS）
应用x线透视装置，让患者吞咽钡造影剂， 观察造影剂从口腔、咽喉到食道移动情 况。
它是评估吞咽机制，确定吞咽障碍的 “金标准”。
适应症：口腔、咽部、食管期吞咽障碍 患者
吞咽X线荧光透视检查（VFSS）
优点：
设备要求不高，简单 易行
对吞咽运动的细微异 常改变较敏感
具体方法是:用鼻深吸气,两手按住桌子或 在胸前对掌,用力推压,闭唇、憋气5 秒钟。

易残留在颊沟内 4. 舌头无力或舌部坚硬而引起肌肉协调不佳，影响食物的控制及推送 5. 舌根无力，导致吞咽前容易发生误吸，食物残留在舌根上下方 6. 软腭无力，食物可能从鼻孔溢出 7. 唾液过多或不足、流涎，影响食团的形成和吞咽效率 8. 口腔感觉功能低下或不足，无法有效咀嚼食物或对口腔内残留食物
无知觉 9. 无牙或假牙松弛，影响咀嚼功能
吞咽障碍
由于下颌、双唇、舌、软 腭、咽喉、食管等器官结 构和（或）功能受损，不 能安全有效地把食物输送 到胃内。
《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013版）》
02 吞咽障碍的临床表现
口腔期
1. 张口困难，可影响食物摄入及咀嚼 2. 唇肌力量差，食物容易从口角漏出 3. 颊肌力量弱，食团难以完整向咽部移动，吞咽动作完成后，食物容
➢ 吞咽造影检查VFSS ➢ 软式喉内窥镜吞咽功能检
查FEES ➢ 高分辨率咽腔测压HRM
筛查
• 反复唾液吞咽实验
被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨 处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移 动再复位的次数。高龄患者做3次即可。
目的：
1）降低固体食物的咀嚼难度，使咀嚼障碍患者可以经过少 量咀嚼或无需咀嚼即可将食品吞咽； 2）减缓流体食物的流动速度，可以有足够的时间协调吞咽 肌肉的收缩及时封闭呼吸通道和打开食物通道以免误咽或误 吸。
吞咽障碍功能食品的质构应遵循的原则：
1）硬的变软：将较硬的食品搅拌，比如土豆泥、果泥等，可便于其咀嚼和吞咽； 2）稀的增稠：在液体如水、饮料、果汁、牛奶中加入食品功能调整剂，以增加食物的黏稠 度，降低食物在咽喉和食管中流动的速度； 3）避免异相夹杂：不要把固体和液体混合在一起食用，同时尽量避免容易液固分相的食物； 4）食物均质，顺滑。

呛咳或误吸 怎么办？
立即扶托患者弯腰低头,使 下颌靠近胸前,在患肩胛骨之间 快速连续拍击,迫使食物残渣咳 出或站在患者背后,将手臂绕过 胸廓下,双手指交叉,对横膈施加 一个向上猛拉的力量,由此产生 一股气流经过会厌,使阻塞物呛 出。
小结
掌握吞咽功能的评估方法 正确护理老年吞咽功能障碍病人
鼻 出采
,
腔 返 流 及 误 吸
。
,
有 利 于 食 团 向 舌 根 运 送
减 少
取 这 种 体 位 食 物 不 易 从 口 中 漏
食物形态
糊状为宜 质地幼滑 容易搓成食团 通常选用布丁、蛋羹、豆腐等食品 顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及 个人喜好，适当的调味 温度控制，防止烫伤
喂食方法
• 进食准备(环境、按摩面颊部5min) • 将食物由健侧口角处喂入。 • 当患者吞咽功能初步恢复时,为防止误咽,在进食时嘱
患者吸气,吞咽前与吞咽时憋气,使声带闭合封闭喉部 后再吞咽,吞咽后咳嗽1次,将肺中气体排出,以喷出残 留在咽后部的食物残渣。 • 会厌谷是食物容易残留的部位。当头后仰,会厌谷变 得狭小,残留食物可被挤出。随后向前低头,同时作空 吞咽动作,即点头样吞咽,可清除残留食物。 • 遵循慢而少得喂食方法,确定完全吞咽后再喂食。 • 餐后进行口腔护理。
老年人吞咽障 碍的评估和医
疗护理
授课内容
1 吞咽障碍的概念 2 吞咽障碍的并发症 3 吞咽功能的评估方法 4 吞咽障碍病人的护理
了解吞咽功能障碍的概念
课
了解吞咽功能障碍的并发症
堂
目 标
掌握吞咽功能的评估方法
掌握吞咽功能障碍病人的护理
正常吞咽过程
பைடு நூலகம்
吞咽障碍

a
6
（三）食管
食管是一前后扁平的肌 性管状器官，长约25厘米。 上端在第6颈椎体下缘平面 与咽相接，下端约平第11 胸椎体，与胃的贲门相接。
a
7
三、吞咽功能的发育
在出生后 哺乳期 断奶期
a
8
第二节 评定步骤与方法
分四个部分
病史询问
吞咽前评定
吞咽评定
辅助检查
a
9
现病史
病史询问
既往史
用药史
营养状况
咽期
食管期
a
4
二、口腔、咽、食管的解剖结构
（一）口腔是消化道的起始部位，后部与咽
相通。 前壁为上、下唇 侧壁为脸颊 上壁为硬腭、软腭 下壁为口腔底 舌位于口腔内
a
5
（二）咽
咽是上宽下窄的漏斗形肌性管道，长约12厘 米。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉 部、食管，是呼吸道和消化道的组成部分， 分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。
a
16
第三节 结果记录与分析
姓名
男女
日期
意识程度 咳嗽 体温 食欲 认知
进食（种类、热量） 摄食量 所用时间
年龄
病案号
补充营养 进食场所 躯干角度 帮助
a
17
开口 闭唇 从口中流出 舌头运动：前后
左右 上下 咀嚼运动 流涎
吞送：量 方式 时间 口腔内残留 呛咳：有无
咽后声音变化 咽部残留感喉头动其他a18
二、结果分析
吞咽障碍是神经系统疾病及咽喉部疾病常见 的合并症，可以导致脱水、营养不良、误吸， 继发与误吸的呼吸系统疾病有吸入性肺炎、 肺脓肿、呼吸道梗阻、肺纤维化、成人呼吸 窘迫综合征。
a
19
三、引起吞咽障碍的疾病

疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人 多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易 出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进 行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社 会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思 想工作，我们使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励 病人增强康复的信心，积极主动配合训练。
k一口量减少（正常20ML）。
l自主咳嗽减弱：误吸危险增加
反复唾液吞咽测试
被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查 者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽 量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞 咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。 高龄患者做3次即可。
洼田饮水试验
咀嚼肌——触诊及轻轻做抵抗运动，下颌关节活动及抗阻能 力
粘膜——目测 舌肌——在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动 口面感觉——主观刺激辨别
疗效判断标准： 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上
3、摄食过程评价 评价内容包括：
（1）口腔前期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、 食速、食欲。
（2）口腔准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、 舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、 咀嚼运动、进食方式变化。
（3）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残 留。
2.食物的选择
A.根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其 要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能 食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而 不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留 又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。

12
吞咽生理—摄食-吞咽阶段
6、食块通过食道（食道相）
食块进入食道后，由于食道内的负压作用， 使食块沿食道下行入胃。
13
吞咽障碍的定义
吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于 摄食－吞咽过程中一个或多个阶段受损 而导致吞咽困难的一组临床综合征。
吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可 导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎， 严重者危及生命。
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基础训练（间接训练）
基础训练是针对那些与摄食－吞咽活动有关的 器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食 的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度 吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。
38
基础训练（间接训练）
舌部运动
先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出， 然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上 唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。然后将 舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压 舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻 轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、 中、晚饭前进行，每次5min。
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基础训练（间接训练）
咽部冷刺激与空吞咽
用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后 壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。
寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射， 促进吞咽力度。
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基础训练（间接训练）
皮肤摩擦促进吞咽 用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，
可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继 而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽 运动的患者。
9
吞咽生理—摄食-吞咽阶段
3.咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。
流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推 压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、 挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上 下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以 形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食 物进入咽部。