控烟监督员、巡查员工作记录表

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北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

(第一楼层)

监督日期:年月日监督员:

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

(第二楼层)

监督日期:年月日监督员:

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

(第三楼层)

监督日期:年月日监督员:

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

(第四楼层)

监督日期:年月日监督员:

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

(第六楼层)

监督日期:年月日监督员:

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

(第七楼层)

监督日期:年月日监督员:

北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员

工作记录表

楼层:第楼层巡查日期:年月日

巡查员:

1.是否看到科室负责人在办公区域吸烟?1、是2、否2.是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟?1、是2、否

如是,有人吸烟

2.是否看到有人劝阻吸烟?1、是2、否

3.是否看到有来访者在科室吸烟?1、是2、否3、无来访者

4.是否看到有人劝阻来访者吸烟?1、是2、否3、无来访者吸烟

5.是否看到该科室成员中有人敬烟?1、是2、否

6.是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟?1、是2、否

7.是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟?是否

如有,请填写该场处名称

8.科室范围内是否有明显禁烟标志?1、是2、否9.科室范围内是否看到烟头?1、是2、否

10.科室范围内是否摆放烟具?1、是2、否

11.科室范围内是否闻到烟味?1、是2、否

12.科室负责人是否有人吸烟?1、是2、否

13.科室负责人是否有人戒烟?1、是2、否

14.科室其他成员是否有人戒烟?1、是2、否

如有,是否有记录?1、是2、否

15.其他,请填