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口腔颌面部创伤一、单元脉络梳理口腔颌面部创伤1.概论：口腔颌面部创伤的特点；2.急救：（1）窒息，（2）出血，（3）休克，（4）颅脑损伤，（5）感染防治，（6）包扎运送；3.软组织创伤：（1）创伤类型，（2）临床表现，（3）处理原则，（4）各部位软组织创伤清创术特点；4.硬组织创伤：（1）牙槽突骨折，（2）颌骨骨折，（3）颧骨及颧弓骨折，（4）眼眶骨折，（5）骨折愈合过程。
二、知识内容细讲概论1.血运丰富（利、弊）。
2.牙在损伤时的利弊二次弹片伤—感染。
3.易并发颅脑损伤。
4.有时伴有颈部伤。
5.窒息。
6.影响进食和口腔卫生。
7.感染。
8.其他解剖损伤。
9.面部畸形。
急救：窒息；出血；休克；颅脑损伤；感染防治；包扎运送。
窒息阻塞性窒息：异物阻塞咽喉部；组织移位；肿胀压迫。
吸入性窒息：将血液、涎液、呕吐物或其它异物吸入气管、支气管甚至肺泡内。
窒息的临床表现：前驱：烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难；严重：“三凹”（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征。
窒息的救治：及早清除口、鼻腔及咽喉部异物。
舌后坠，舌牵拉出口外，并将头偏向一侧或采取俯卧位。
双侧上颌骨骨折，上颌骨向下后移位而压迫呼吸道，应就地取材，将移位的上颌骨复位并简易固定。
咽部肿胀压迫呼吸道：紧急行环甲膜切开或气管切开术。
吸入性窒息：紧急行气管切开术，反复吸出气管内分泌物，并注意预防肺部感染。
出血：动脉—鲜红色、速度快、呈间歇喷射状；静脉—暗红色、速度较慢、呈持续涌出状；毛细血管—多呈鲜红色、缓缓流出。
止血方法：压迫止血：指压止血、包扎止血、填塞止血；结扎止血；药物止血。
开放性伤口或洞穿性伤口。
将敷料填塞于伤口（伤道）内，并用绷带加压包扎。
结扎止血：最为确切的止血方法。
钳夹出血血管，结扎止血。
紧急时钳夹血管断端，简单包扎后送。
（局部应用）止血药物、止血材料并辅以辅料包扎。
全身应用止血药物休克：创伤性休克和失血性休克。
早期：轻度烦躁，口渴，呼吸浅快，心率加快，皮肤苍白（15%以下，代偿）；进展：意识淡漠，脉搏细速，脉压变小，四肢湿冷，尿少（20%以上，失代偿）。
1无牙颌骨折多见于A 儿童B 青少年C 中年人D 老年人E 颌骨有囊肿等病变者2以下诸骨中，骨折发病率最高的是A 额骨B 上颌骨C 颧骨D 蝶骨E 颞骨3颧骨与以下何骨不相连接A 上颌骨B 鼻骨C 额骨D 蝶骨E 颞骨4颧骨与周围各骨的连接中，最常发生骨折的是A 额颧缝B 颧上颌缝C 蝶颧缝D 颧颞缝E 各连接处的骨折发病率相近，差异不大5单纯颧骨颧弓骨折不会出现的临床表现是A 颧面部塌陷B 复视C 张口受限D 咬合错乱E 神经病症6颧弓骨折最重要的临床体征是A 眶周瘀斑B 局部塌陷C 咬合错乱D 张口受限E 局部肿痛7颧骨颧弓骨折后骨折块移位方向主要取决于A 骨折块上所附着咀嚼肌的牵引B 致伤外力的方向和大小C 骨折线的方向和倾斜度D 骨折的部位E 重力的影响8颧骨颧弓骨折在伤后早期漏诊的最常见原因是A 颧骨颧弓骨折往往不引起功能障碍B 创伤局部肿胀常掩盖颧骨颧弓骨折造成的颧面部塌陷C 颧骨颧弓骨折一般不发生疼痛和麻木D 颧骨颧弓位置在面部不明显E 颧骨颧弓骨折的诊断难度很大9颧骨颧弓骨折引起张口受限和张口疼痛的主要原因是A 颧骨颧弓骨折常同时伴有上颌骨骨折B 颧骨颧弓骨折常同时伴有下颌骨骨折C 移位的骨折片压迫颞肌和咬肌，限制喙突的活动D 颧骨颧弓骨折常伴有颞下颌关节的创伤E 颧弓骨折破坏了颞下颌关节窝的结构分类法，巾钳牵拉复位法主要适用于下述何种骨折？A Ⅰ型颧骨颧弓骨折B Ⅱ型颧骨颧弓骨折C Ⅲ型颧骨颧弓骨折D Ⅳ型和Ⅴ型颧骨颧弓骨折E Ⅵ型颧骨颧弓骨折11颧骨颧弓骨折采用上颌窦填塞法时，碘仿砂条应从何处引出？A 口腔前庭B 下鼻道C 中鼻道D 上鼻道E 眶下区皮肤【B型题】12～15题共用备选答案：A 颅面别离B 耳鼻流出血性液体C 复视D 张口受限E 局部水肿12颅底骨折常伴有13眶底骨折常伴有14颧骨颧弓骨折常伴有15上颌骨高位骨折常伴有【X型题】16下述关于髁状突骨折的描述中，正确的选项是A 均有前牙开牙合B 均有后牙早接触C 均应先行保守治疗1～2周，观察效果，如无效或效果不佳应尽快行手术切开复位内固定D 有时咬合关系正常E 如有髁状突明显移位，应尽快切开复位内固定17粉碎性髁状突骨折，应A 手法复位后行颌间固定B 在患侧磨牙区垫橡皮垫后，行颌间弹性牵引复位固定C 吊颌绷带D 手术切开复位内固定E 假设不能复位内固定，那么手术摘除髁状突18无牙颌骨折可采用A 以原有义齿复位固定B 颅颌绷带辅助固定C 颌周结扎法固定D 切开复位内固定E 手法复位后，软食或半软食4周19以下关于儿童颌骨骨折的描述，何种是正确的？A 骨质软而富于弹性B 在复位和固定治疗中，对咬合关系要求不高C 骨折段移位一般不严重D 较少采用牙间或颌间结扎固定E 尽量用保守治疗2021颧弓骨折出现复视的常见原因有A 并发眼球损伤B 并发动眼神经、外展神经和滑车神经的损伤C 骨折片的移位引起眼球的移位D 骨折片的移位引起了外展肌渗血和局部水肿E 撕裂的眼下斜肌嵌入颧骨骨折线中，限制了眼球的运动21颧骨颧弓骨折患者进行扪诊时，常可在以下哪些部位扪及台阶感？A 颧额缝B 颧上颌缝C 眶下缘D 颧弓E 颧骨体线检查时，应选择以下哪些检查？A 颌面部曲面断层片B 鼻颏位C 头颅后前位D 头颅侧面定位片E 颧弓位【填空题】23只在发生骨折的颌骨上进行固定，不将上、下颌骨同时固定在一起的固定方法称为；将上、下颌骨固定在一起的固定方法称为；利用头颅部固定上颌骨骨折段的固定方法称为。
口腔颌面部损伤口腔颌面部损伤口腔颌面部是人体的暴露部分，易受损伤。
由于这个部位的解剖生理特点，是呼吸道和消化道开口所在，又是人体重要感官集中的区域，该部位的损伤不仅可引起机体组织器官不同程度的反应和功能障碍，而且常造成人体形貌的缺陷甚至损毁，产生严重的心理创伤。
因此，口腔颌面部创伤的正确救治十分重要，其追求的效果不仅是挽救生命，而且要将伤员的功能和外形尽可能恢复到伤前的水平。
这就是口腔颌面部创伤救治中功能与外形并重的基本原则。
损伤的原因很多，平时多为交通事故伤和工伤，还有日常生活和社会生活中的意外损伤等，战时则以火器伤为主。
人体是统一整体，任何局部的损伤，均可引起程度不同的全身反应。
口腔颌面部的多处伤、合并全身其他部位的多发伤以及不同致伤因素造成的复合伤使伤情变得复杂，在救治过程中必须作全面系统的检查，分清轻重缓急，首先抢救生命，然后尽早进行专科救治，以免延误时机，造成不应有的后果。
口腔颌面部创伤救治，除需了解和掌握损伤的共性和处理原则外，尚需掌握口腔颌面部损伤的特点以及救治原则和技能。
口腔颌面部损伤的特点：1．口腔颌面部血运丰富，组织再生修复和抗感染的能力很强。
因此，伤后48小时或更长时间的创口，只要没有明显的化脓感染，在清创后，仍可做初期缝合。
但是由于血运丰富，伤后一般出血较多，容易形成血肿，作为创伤反应的组织肿胀出现得早而明显，在口底、咽旁、舌根等部位，可因血肿、水肿、组织移位、舌后坠、血凝块、分泌物或异物等的阻塞而影响呼吸道通畅，甚至窒息，必须予以特别注意。
2．口腔颌面部腔、窦多，如鼻腔、口腔、鼻窦等，腔窦内常存在一定数量的病原菌。
创口常与这些窦腔相通，容易引起感染，故在清创时，应尽早关闭这些与腔窦相通的创口，以减少感染机会。
3．颌骨上有牙，颌骨骨折发生骨折段移位时，则引起咬合关系错乱，导致咀嚼功能障碍。
咬合关系错乱是诊断颁骨骨折的重要依据之一。
因此，在治疗颌骨骨折时，应以恢复正常咬合关系为重要标准，而牙则常被用作固定颌骨骨折的基础。
另外，在高速撞击伤中，被打折的牙或脱位的牙以及碎骨片可能成为“二次弹片”，增加周围组织损伤和感染的机会。
4．口腔是消化道的入口，损伤后常妨碍正常进食，需选用正确的进食方法和食物，以维持伤员的营养。
进食后应清洗口腔，注意保持伤口卫生，预防伤口感染。
5．口腔颌面部又是呼吸道的上端，损伤时最容易发生机械性阻塞，故在抢救伤员时首先应注意保持呼吸道通畅，预防窒息和误吸。
6．鼻部、唇部、舌、睑部、眶部和颊部开放性损伤时，如处理不当，伤口愈合后常可发生不同程度的组织和器官的移位和变形以及瘢痕挛缩畸形。
因此，在处理颌面部伤口时，尽量保留有可能存活的组织，进行精确对位缝合是非常重要的。
7．颌面部有腮腺、面神经和三叉神经等组织。
如腮腺受伤，可并发涎瘘；面神经损伤，可出现面瘫；三叉神经损伤，可在相关区域出现麻木。
8．颌面部紧邻颅脑，严重的颌面部损伤常合并颅脑伤，如颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；并发颅底骨折时，可发生脑脊液鼻漏和耳漏，在抢救时必须注意。
口腔颌面部损伤的急救处理（一）解除窒息1．原因可分为阻塞性窒息和吸入性窒息两大类。
(1)阻塞性窒息：①异物阻塞：如血凝块、骨碎片、牙碎片以及各类异物均可阻塞呼吸道而发生窒息。
②组织移位：如下颌骨颏部粉碎性骨折或下颌体两侧同时骨折时，下颌骨体前份的骨折段受降颌肌群(颏舌肌、颏舌骨肌和下颌舌骨肌等)的牵拉，舌整体向后下方移位，压迫会厌而造成窒息。
在上颌骨发生开放性横断骨折时，上颌骨因重力、撞击力作用和软腭肌牵拉等因素向后下方移位而堵塞咽腔，引起窒息。
③气道狭窄：口底、舌根和颈部在损伤后，这些部位内形成的血肿、严重的组织反应性肿胀均可压迫上呼吸道而发生窒息。
在面部烧伤的伤员，还应注意可能吸人灼热气体而使气管内壁发生水肿，导致管腔狭窄引起窒息。
④活瓣样阻塞：受伤的黏膜瓣盖住了咽门而引起的吸气障碍。
(2)吸入性窒息：昏迷的伤员，直接把血液、唾液、呕吐物或异物吸入气管、支气管甚至肺泡引起的窒息。
2．临床表现前驱症状是患者烦躁不安、出汗、鼻翼扇动、吸气长于呼气，或出现喉鸣；严重时出现发绀、三凹体征(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙深陷)，呼吸急速而表浅；继之出现脉弱、脉快、血压下降、瞳孔散大。
如不及时抢救，可致昏迷、呼吸心跳停止而死亡。
3．急救窒息是口腔颌面部伤后的一种危急并发症，严重威胁伤员的生命。
急救的关键在于早期发现，及时处理。
如已出现呼吸困难，更应分秒必争，立即进行抢救。
对因各种异物堵塞咽喉部窒息的患者，应立即用手指(或裹以纱布)掏出，或用塑料管吸出堵塞物。
同时改变体位，采用侧卧或俯卧位，继续清除分泌物，以解除窒息。
对因舌后坠而引起的窒息，应迅速撬开牙列，用舌钳或巾钳把舌牵向口外。
即使在窒息缓解后，还应在舌尖后2cm处用粗丝线或别针穿过全层舌组织，将舌牵出，并将牵拉线固定于绷带或衣服上，同时托下颌角向前，保持头偏向一侧，或俯卧位，便于分泌物外流。
上颌骨骨折及软腭下坠时，可用夹板、木棍、筷子等，通过两侧上颌磨牙，将下坠的上颌骨托起，并固定在头部的绷带上。
对口咽部肿胀，可安置不同型号的通气管。
如情况紧急，又无适当的通气管，应立即用15号以上的粗针头由环甲膜刺人气管，以解除窒息，随后行气管切开术。
如呼吸已停止，应立即作紧急气管内插管，或作紧急环甲膜切开术，进行抢救，待伤情平稳后再改用常规气管造口术。
对于活瓣样阻塞，应将下垂的黏膜瓣缝回原位，或剪掉，必要时应行气管造口术。
对吸人性窒息，应立即进行气管造口术。
迅速吸出气管内分泌物及其他异物，恢复呼吸道通畅。
对这类患者，应注重防止肺部并发症。
(二)止血对于出血的急救，应根据损伤部位、出血的性质(毛细血管渗血、静脉出血、动脉破裂出血)和现场条件而采取相应的处置措施。
1．指压止血在紧急情况下，可将出血部位主要动脉的近心端，用手指压迫于附近的骨骼上，暂时止血，然后需用其他方法进一步止血。
如在耳屏前，用手指压迫颞浅动脉于颧弓根部，以减少头顶及颞部区域的出血；在咬肌前缘压迫面动脉于下颌骨上，以减少颜面部的出血；在胸锁乳突肌前缘与舌骨大角交界处稍下方压迫颈总动脉于第6颈椎横突上，可减少头颈部大出血等。
但此举有时可能引起心动过缓、心律失常，因而非紧急时一般不采用。
2．包扎止血适用于头皮、颜面等处的毛细血管和小动、静脉的出血。
先将移位的组织大致复位，在创口表面盖上敷料，用绷带加压包扎。
包扎的压力要适当，避免因此增加骨折段移位，或影响呼吸道通畅。
3．填塞止血有组织缺损和洞穿性创口者，可用纱布块填塞，外面再用绷带加压包扎。
但在颈部或口底创口内，填塞时应注意保持呼吸道通畅，防止压迫气管发生窒息。
对鼻道出血的患者，在明确无脑脊液漏时，可用油纱布填塞鼻道；效果不好时，可加用鼻后孔止血法。
4．结扎止血在创口内结扎出血的血管或在远处结扎出血动脉的近心端，止血效果确切可靠。
颌面部较严重的出血，如局部不易止血，可结扎颈外动脉。
在紧急情况下可用血管钳止血后，连同血管钳一起包扎后送。
5．药物止血局部应用粉、胶、海绵、纤维等止血制剂或凝血酶，要使药物与出血创面直接接触，并用纱布加压包扎。
全身作用的化学止血药如止血敏、对羧墓苄胺、安络血等均可作为辅助用药，以加速血液的凝固。
(三)包扎包扎是急救过程中非常重要的一个步骤，包扎有压迫止血、暂时性固定、保护创面、缩小创面、减少污染、减少唾液外流、止痛等作用。
颌面部受伤后常用的包扎方法有三角巾风帽式包扎法、三角巾面具式包扎法、头领绷带十字形包扎法、四尾带包扎法等。
(四)运送运送伤员时应注意保持呼吸道通畅。
对昏迷的伤员，应采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空，以利于引流和防止舌后坠。
一般伤员可采用侧卧位，避免血凝块及分泌物堆积在咽部。
运送途中，应严密观察全身和局部情况，防止发生窒息和休克等危重情况。
(五)防治感染口腔颌面部损伤的创面常被污染，甚至嵌入砂石、碎布等异物以及自身软硬组织碎片，有效而及时的防治感染至关重要。
在有条件时，应尽早进行进行清创手术。
在无清创条件时，应及时包扎伤口，以隔绝感染源。
伤后应及早使用抗生素预防感染。
在使用抗生素的同时，对少数伤员还可同时给予地塞米松，以防止过度肿胀。
对有颅脑损伤的伤员，特别是有脑脊液漏出现时，可采用易透过血脑屏障、在脑组织中能达到有效浓度的药物，如磺胺嘧啶、大剂量青霉素等。
对创口污染泥土的伤员，应及时注射破伤风抗毒素。
牙和牙槽骨损伤牙和牙槽骨损伤，在颌面部损伤中较为常见，尤其是上下颌前牙位于牙弓前部，损伤机会更多。
牙挫伤由于直接或间接外力撞击所致，其主要特点是牙周膜和牙髓受损而产生充血、水肿。
临床表现为受伤牙松动、疼痛、伸长，有牙周膜炎甚至牙髓炎的表现。
若牙龈同时受伤，则可伴发出血，局部肿胀。
治疗：对牙周膜损伤的牙，应做简单结扎固定。
如牙髓受损，应做牙髓或根管治疗。
牙脱位在较大暴力的撞击下，可使牙部分或完全脱位，由于牙周膜撕裂，甚至从根尖孔进入牙髓的神经血管束也撕裂，临床上出现牙松动、倾斜、伸长和疼痛，妨碍咀嚼。
牙完全脱位，则牙脱离牙槽窝，或仅为软组织连接，常同时伴有牙龈撕伤和牙槽骨骨折。
治疗：如部分脱位，应使牙恢复到正常位置，并结扎固定3周左右。
如牙完全脱位时间不长，应尽快按牙再植程序，严格消毒，将脱位牙植入原位，并与邻牙一起结扎固定3周左右。
一般应降低咬合。
牙折牙折可分为冠折、根折及冠根联合折。
根据不同的牙折，处理方法也有差异。
1．冠折牙冠轻微折缺而无刺激症状，可不作特殊处理。
如折缘尖锐，应磨至圆钝。
如牙髓有明显的刺激症状，并影响形态和功能，应视其情况，作牙冠修复。
如冠折已穿通牙髓，应尽早进行牙髓或根管治疗，再进行牙冠修复。
2．根折近牙颈部的根折，应尽快进行根管治疗后，行桩冠修复；根中部的折断，应拔除；根尖1／3折断、牙松动，应及时结扎固定，并作根管治疗。
3．冠根联合牙折冠根联合斜折牙，如有条件，可行牙髓或根管治疗后用金属牙冠恢复功能。
4．乳牙损伤对乳牙损伤的处理有其特殊性。
乳牙的保留对恒牙萌出和颌面部的发育意义重大，因此，应视具体情况尽量设法保留受伤的乳牙。
对于4岁以上的患儿，应作缺隙保持器，以防止邻牙向近中移动致恒牙萌出障碍或错位。
颌骨骨折上颌骨骨折(一)临床分类Le Fort曾根据骨折的好发部位将上颌骨骨折分为I、Ⅱ、Ⅲ型。
1．Le Fort I型骨折 2．Le Fort Ⅱ型骨折 3．Le Fort Ⅲ型骨折(二)临床表现与诊断1．骨折段移位和咬合错乱上颌骨骨折段的移位主要是受暴力的大小和方向以及上颌骨本身重量的影响，无论上颌骨为何型骨折，常同时伴有翼突骨折。
由于翼内肌的牵引，使上颌骨的后份向下移位，而出现后牙早接触，前牙开。
软腭也随之移位接近舌根，使口咽腔缩小时，还可影响吞咽和呼吸。
