职业健康检查基本信息表(模板)

职业健康检查劳动者信息汇总表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查用人单位（盖章）年月日用人单位基本信息表单位名称（盖章）：组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编：通讯地址：市（县）镇（街道）联系人：电话：职工总人数：其中，女工数：生产工人总数：其中，女生产工人数接触有毒有害作业人数：其中，接触有毒有害作业女工人数一、经济类型：1、国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业2、集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业3、私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业4、港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5、外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：□煤炭开采和洗选业02石油：□石油和天然气开采业03电力：□电力、热力的生产和供应04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业08电子：□计算机及其他电子设备制造业09兵器：□武器弹药制造10船舶：□船舶及浮动装置制造11化工：□化学原料及化学品制造业12医药：□医药制造业13铁道：□铁路运输设备制造14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业18水利：□水利、环境和公共设施管理业19农业：□农、林、牧、渔业20森林工业：□林业21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造24商业：□仓储业、批发和零售25邮电：□通讯设备制造□邮政业26石化工业：□石油加工27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织三、企业规模：注：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。

编号口口口-口口□口口
个人基本信息表
姓名:
健康体检表
姓名：编号口口口-口口□口口
接诊记录表
编号□□皿□□□□姓名:
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置计划:
医师签字：
接诊日期：年月日
填表说明：
1 .本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2 .就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3 .就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4 .评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5 .处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

建筑施工单位职业健康检查表本文档旨在帮助建筑施工单位进行职业健康检查，以确保工人的健康和安全。

请根据具体情况填写以下信息，并按照一定的频率进行检查。

一、基本信息1. 单位名称：[填写建筑施工单位的名称]2. 检查日期：[填写检查日期]二、工人健康档案1. 工人姓名：[填写工人姓名]2. 性别：[填写工人性别]3. 年龄：[填写工人年龄]4. 职业：[填写工人职业]5. 是否有长期患病史：[是/否]6. 是否有残疾：[是/否]7. 是否有过敏史：[是/否]8. 其他健康状况：[填写其他相关健康信息]三、职业健康检查项目1. 心理健康1. 精神状态：[选择项：正常/异常]2. 工作压力：[选择项：正常/过大/过小]3. 社交适应能力：[选择项：正常/不适应]4. 其他相关情况：[填写备注]2. 职业病防护1. 是否配备个人防护用品：[是/否]2. 是否进行过职业病体检：[是/否]3. 职业病防护设施是否完善：[是/否]4. 工作场所是否存在职业病危害：[是/否]5. 其他相关情况：[填写备注]3. 作业环境1. 是否进行过作业环境检测：[是/否]2. 空气质量：[选择项：正常/污染]3. 噪音程度：[选择项：正常/过大]4. 有无有害气体泄漏：[是/否]5. 其他相关情况：[填写备注]4. 劳动保护1. 是否配备安全防护设施：[是/否]2. 是否有安全操作规范：[是/否]3. 工地是否存在安全隐患：[是/否]4. 是否进行过岗前培训：[是/否]5. 其他相关情况：[填写备注]四、结论根据以上职业健康检查，我们建议建筑施工单位采取以下措施以提高工人的职业健康水平：1. 加强心理健康方面的关怀和支持，提供必要的心理辅导。

2. 确保工人配备合适的个人防护用品并对职业病防护措施进行培训和宣传。

3. 定期检测作业环境，采取措施改善空气质量和降低噪音程度。

4. 加强劳动保护，配备安全防护设施，并定期进行安全隐患排查和岗前培训。

广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。

职业照射种类：
既往患病史（包括职业病史）：
月经史：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日备注：本页体检时由体检医师负责填写。

职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。

为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。

二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。

十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。

同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。

填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。

—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。

—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。

员工职业健康检查申请表
【员工职业健康检查申请表】
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
部门：
职位：
联系电话：
健康情况：
1. 请列出您的个人健康史（包括疾病、手术、意外等）：
2. 是否有需要特殊关注或控制的疾病（如高血压、糖尿病等）？如果是，请注明疾病名称及目前的治疗情况：
3. 是否有任何过敏史（食物、药物、化学物质等）？如果是，请注明过敏原及症状：
4. 近期是否有感冒、发烧、咳嗽等不适症状？如果是，请注明症状并就医情况：
5. 近期是否曾进行过放射性治疗、化疗或其他特殊治疗？如果是，
请注明治疗种类及日期：
6. 近期是否出国旅行或与感染疾病人员接触？如果是，请注明地区
及时间：
7. 饮食习惯：是否有特殊饮食要求？是否有吸烟或饮酒习惯？
8. 运动情况：是否有经常进行体育锻炼？如果是，请注明锻炼种类
及频率：
9. 工作情况：请简要描述您的工作性质及工作强度：
紧急联系人信息：
姓名：
与本人关系：
联系电话：
本人郑重声明：所填写的信息真实有效，如有瞒报或隐瞒相关病史，本人愿意承担由此引发的一切后果，并愿意接受公司要求的进一步健
康检查。

签字：日期：。

职业健康体检表模板以下是职业健康体检表的一个模板，供参考：公司名称：______________________部门：__________________________姓名：__________________________性别：__________________________年龄：__________________________体检日期：______________________检查项目：基本体格检查：身高____cm 体重____kg 体重指数____ 腰围____cm血压：收缩压____mmHg 舒张压____mmHg体表检查：皮疹、瘀点、瘢痕、色斑、结节等神经系统检查：反应、肌张力、心理状态等内科检查：心、肺、肝、胆、脾、肾、甲状腺等妇科/生殖器检查（女性特有）：乳房、子宫、卵巢等实验室检查：血常规：红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、平均红细胞体积、血小板计数、白细胞分类尿常规：尿比重、pH值、蛋白、糖、潜血、白细胞、上皮细胞血糖、肝功、肾功、血脂、尿酸、电解质等乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病检查职业病检查：职业病检查项目由专业医生根据不同职业特点进行指导。

备注：_________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 本人对以上信息填写确实，检查结果属实。

签字：__________________________日期：__________________________。

XXXX职业健康检查人员基本信息一览表
统计日期：2016年3月11日
填写说明：
1、每人一行，同一人不分多行填写。

行数不足请在“填写说明”行之前添加行。

2、A列、B列、C列、E列必须和个人身份证上的信息保持一致。

3、D列填写个人手机号码。

4、F列、G列、H列按照员工实际情况填写。

5、I列填写员工接触的所有危害因素名称，一人多种危害因素的格式为：粉尘+噪声+苯。

6、J列填写“上岗前”或“在岗期间”或“离岗时”。

7、K列填写针对危害因素的防护设施和防护措施。

8、L列、M列填写方法：如某员工接害工龄为66个月，则L列填写5，M列填写6。

计算方法66÷12=5余6。

9、P列参照个人身份证填写。

10、前面的工龄是填写在本单位的接害工龄，总工龄是填写在别的公司接害工龄加上本单位的接害工龄。

完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。

（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。

三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。

静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。

4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

青岛ZZ用品有限公司职业健康监护档案建档人：职务：审核人：职务：建档日期：年月日目录表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3.职业病诊断证明。

表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注编号：职工职业健康监护档案姓名：单位名称：一、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：二、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。

健康工作检查表
工作场所的健康与安全对于员工和雇主来说都非常重要。

为了确保员工的健康和安全，进行定期的健康工作检查是必要的。

本检查表旨在帮助确定员工在工作中是否面临潜在的健康风险，以便及时采取措施来保护员工。

个人信息
- 姓名：
- 职位：
- 部门：
- 工作地点：
健康状况调查
1. 您是否有过敏史？（是/否）
2. 您最近是否感觉身体不适？（是/否）
3. 您是否患有任何长期疾病？（是/否）
4. 您是否正在接受药物治疗？（是/否）
5. 您最近是否进行了任何健康检查？（是/否）
工作环境调查
1. 您的工作环境是否存在噪音污染？（是/否）
2. 您是否需要长时间面对电脑屏幕？（是/否）
3. 您是否经常需要进行体力劳动？（是/否）
4. 您的工作场所是否存在化学物质或有害气体？（是/否）
5. 您是否有关于工作环境的任何其他担忧？（是/否）
健康工作建议
根据您的个人情况和工作环境，以下是一些建议，以帮助您保
持健康和安全：
1. 了解并遵守公司的健康和安全规定。

2. 定期进行体检，确保身体状况良好。

3. 如果需要长时间使用电脑，注意保护眼睛和姿势。

4. 如果工作环境存在噪音或有害物质，使用适当的防护设备。

5. 如果您有任何健康问题或担忧，及时与上级或公司医生沟通。

请妥善保管此份健康工作检查表，并确保按照将来的指示进行定期检查。

健康与安全是我们共同关心的重要问题，让我们共同努力创造一个安全健康的工作环境。

职业健康审查基本信息表(模板)职业健康审查基本信息表（模板）------一、个人信息1. 姓名：[填写姓名]2. 性别：[填写性别]3. 年龄：[填写年龄]4. 职业：[填写职业]5. 工作单位：[填写工作单位]6. 联系方式：[填写联系方式]------二、健康状况1. 有无重大慢性疾病史：[填写有无慢性疾病史，若有，请注明具体疾病名称]2. 现有健康问题及症状：[填写现有健康问题和症状，如有，请注明具体疾病或症状]3. 过去一年内是否有僵硬、疼痛、不适感等工作相关身体症状：[填写是否有工作相关的身体症状，若有，请注明具体症状]4. 过去一年内是否有因工作原因而失去工作能力或需要休假治疗的情况：[填写是否因工作原因而失去工作能力或需要休假治疗，若有，请注明具体情况]------三、工作环境1. 工作场所：[填写工作场所名称或类型]2. 工作时间：[填写工作时间段]3. 工作内容：[填写具体工作内容]4. 工作强度：[填写工作强度，如高强度、中等强度、低强度]5. 工作环境是否存在以下危害因素（可多选）：- 噪音：[填写是否存在噪音，如存在，请注明噪音源和噪音水平]- 有害化学物质：[填写是否有接触有害化学物质，如有，请注明具体物质]- 辐射：[填写是否有接触辐射，如有，请注明辐射类型和强度]- 高温或低温：[填写是否有高温或低温环境，如有，请注明具体温度范围]- 粉尘或有害气体：[填写是否有接触粉尘或有害气体，如有，请注明具体类型]- 震动：[填写是否有震动，如有，请注明震动源和震动程度]------四、个人保护措施1. 工作过程中是否佩戴个人防护设备：[填写是否佩戴个人防护设备，如有，请注明具体设备名称]2. 是否参加过职业健康教育培训：[填写是否参加过职业健康教育培训，如有，请注明培训内容和日期]3. 其他个人保护措施：[填写其他已采取的个人保护措施，如有，请注明具体措施]------以上为职业健康审查基本信息表的模板，根据具体情况填写相关内容。