职业健康检查基本信息表(模板)

职业健康检查劳动者信息汇总表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查用人单位（盖章）年月日用人单位基本信息表单位名称（盖章）：组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编：通讯地址：市（县）镇（街道）联系人：电话：职工总人数：其中，女工数：生产工人总数：其中，女生产工人数接触有毒有害作业人数：其中，接触有毒有害作业女工人数一、经济类型：1、国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业2、集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业3、私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业4、港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5、外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：□煤炭开采和洗选业02石油：□石油和天然气开采业03电力：□电力、热力的生产和供应04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业08电子：□计算机及其他电子设备制造业09兵器：□武器弹药制造10船舶：□船舶及浮动装置制造11化工：□化学原料及化学品制造业12医药：□医药制造业13铁道：□铁路运输设备制造14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业18水利：□水利、环境和公共设施管理业19农业：□农、林、牧、渔业20森林工业：□林业21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造24商业：□仓储业、批发和零售25邮电：□通讯设备制造□邮政业26石化工业：□石油加工27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织三、企业规模：注：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。

编号口口口-口口□口口
个人基本信息表
姓名:
健康体检表
姓名：编号口口口-口口□口口
接诊记录表
编号□□皿□□□□姓名:
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置计划:
医师签字：
接诊日期：年月日
填表说明：
1 .本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2 .就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3 .就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4 .评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5 .处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

建筑施工单位职业健康检查表本文档旨在帮助建筑施工单位进行职业健康检查，以确保工人的健康和安全。

请根据具体情况填写以下信息，并按照一定的频率进行检查。

一、基本信息1. 单位名称：[填写建筑施工单位的名称]2. 检查日期：[填写检查日期]二、工人健康档案1. 工人姓名：[填写工人姓名]2. 性别：[填写工人性别]3. 年龄：[填写工人年龄]4. 职业：[填写工人职业]5. 是否有长期患病史：[是/否]6. 是否有残疾：[是/否]7. 是否有过敏史：[是/否]8. 其他健康状况：[填写其他相关健康信息]三、职业健康检查项目1. 心理健康1. 精神状态：[选择项：正常/异常]2. 工作压力：[选择项：正常/过大/过小]3. 社交适应能力：[选择项：正常/不适应]4. 其他相关情况：[填写备注]2. 职业病防护1. 是否配备个人防护用品：[是/否]2. 是否进行过职业病体检：[是/否]3. 职业病防护设施是否完善：[是/否]4. 工作场所是否存在职业病危害：[是/否]5. 其他相关情况：[填写备注]3. 作业环境1. 是否进行过作业环境检测：[是/否]2. 空气质量：[选择项：正常/污染]3. 噪音程度：[选择项：正常/过大]4. 有无有害气体泄漏：[是/否]5. 其他相关情况：[填写备注]4. 劳动保护1. 是否配备安全防护设施：[是/否]2. 是否有安全操作规范：[是/否]3. 工地是否存在安全隐患：[是/否]4. 是否进行过岗前培训：[是/否]5. 其他相关情况：[填写备注]四、结论根据以上职业健康检查，我们建议建筑施工单位采取以下措施以提高工人的职业健康水平：1. 加强心理健康方面的关怀和支持，提供必要的心理辅导。

2. 确保工人配备合适的个人防护用品并对职业病防护措施进行培训和宣传。

3. 定期检测作业环境，采取措施改善空气质量和降低噪音程度。

4. 加强劳动保护，配备安全防护设施，并定期进行安全隐患排查和岗前培训。

广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。

职业照射种类：
既往患病史（包括职业病史）：
月经史：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日备注：本页体检时由体检医师负责填写。

职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。

为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。

二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。

十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。

同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。

填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。

—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。

—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。

员工职业健康检查申请表
【员工职业健康检查申请表】
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
部门：
职位：
联系电话：
健康情况：
1. 请列出您的个人健康史（包括疾病、手术、意外等）：
2. 是否有需要特殊关注或控制的疾病（如高血压、糖尿病等）？如果是，请注明疾病名称及目前的治疗情况：
3. 是否有任何过敏史（食物、药物、化学物质等）？如果是，请注明过敏原及症状：
4. 近期是否有感冒、发烧、咳嗽等不适症状？如果是，请注明症状并就医情况：
5. 近期是否曾进行过放射性治疗、化疗或其他特殊治疗？如果是，
请注明治疗种类及日期：
6. 近期是否出国旅行或与感染疾病人员接触？如果是，请注明地区
及时间：
7. 饮食习惯：是否有特殊饮食要求？是否有吸烟或饮酒习惯？
8. 运动情况：是否有经常进行体育锻炼？如果是，请注明锻炼种类
及频率：
9. 工作情况：请简要描述您的工作性质及工作强度：
紧急联系人信息：
姓名：
与本人关系：
联系电话：
本人郑重声明：所填写的信息真实有效，如有瞒报或隐瞒相关病史，本人愿意承担由此引发的一切后果，并愿意接受公司要求的进一步健
康检查。

签字：日期：。

职业健康体检表模板以下是职业健康体检表的一个模板，供参考：公司名称：______________________部门：__________________________姓名：__________________________性别：__________________________年龄：__________________________体检日期：______________________检查项目：基本体格检查：身高____cm 体重____kg 体重指数____ 腰围____cm血压：收缩压____mmHg 舒张压____mmHg体表检查：皮疹、瘀点、瘢痕、色斑、结节等神经系统检查：反应、肌张力、心理状态等内科检查：心、肺、肝、胆、脾、肾、甲状腺等妇科/生殖器检查（女性特有）：乳房、子宫、卵巢等实验室检查：血常规：红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、平均红细胞体积、血小板计数、白细胞分类尿常规：尿比重、pH值、蛋白、糖、潜血、白细胞、上皮细胞血糖、肝功、肾功、血脂、尿酸、电解质等乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病检查职业病检查：职业病检查项目由专业医生根据不同职业特点进行指导。

备注：_________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 本人对以上信息填写确实，检查结果属实。

签字：__________________________日期：__________________________。