JTO：ITMIG关于胸腺瘤和胸腺癌的WHO病理学分类共识
2004 版的WHO 分类将胸腺上皮肿瘤分为A、AB、B1、B2 和B3（及少量其他类型）型胸腺瘤和胸腺癌。由于一些胸腺瘤和胸腺癌在形态学上存在重叠，导致很多病例在分类上存在不足。
ITMIG 组织了 18 名病理学家对 72 例“混合性”胸腺瘤和胸腺癌标本进行了 HE 染色和免疫组化分析并达成共识。文章发表在 2014 年5 月的 JTO 杂志上。
目前对胸腺瘤和胸腺癌应用最广泛的分类方法是WHO 分类。WHO 根据基本形态分为 A、AB、B1、B2 和 B3（及少量其他类型）型胸腺瘤和胸腺癌。然而，WHO 分类缺乏明确的区分标准，造成不同医师和研究间结论的不一致。为了解决这个问题，ITMIG 于2011 年三月纽约会议上一致通过应该坚持WHO 分类，但应制定更精细的组织学标准来解决以下问题：
1、存在不同亚型之间特征的胸腺瘤（边缘病例）
2、存在异质性、高分裂活性和坏死的肿瘤
3、存在多种组织学形态的肿瘤
为了更精确的明确诊断标准，18 名病理医师，2 名外科医师和1 名肿瘤医师共同评价了难于区分的胸腺上皮肿瘤（TET）标本。该研讨会由 ITMIG 组织并得到欧洲病理学会的支持。
全体与会者共同评价和讨论修订了2004 版WHO 胸腺肿瘤分类的描述。根据标准达成了两个更好的策略。首先，除了在诊断上兼容的表现，使用列出主要（不可或缺的）和次要（典型的）表现的表格以取代“描述风格”的WHO 分类。其次，补充“图例库”来描述难于分类的“边缘”病例肿瘤。
总计纳入 72 例病例，由于时间有限最终对 58 例进行了详细的评价。除了 HE 染色，使用了以下免疫组化抗体：
1）“传统”抗体：AE1/3，CD5，CD117，TdT，desmin。
2）上皮细胞皮质抗体：Beta5t，prss16 和 cathepsin V。
3）胸腺上皮细胞髓质标志物：CD40，claudin 4 和 AIRE。
结果
1.1、重复性
2.
大约 85% 的病例的诊断和基于 HE 的诊断相一致。差异主要存在于 A 与 AB 型胸腺瘤（16% 不一致），B1 与 B2 型胸腺瘤（15% 不一致），和B3 型胸腺瘤与胸腺癌（39% 不一致，但病例数较少）之间。免疫组化主要在 A 与 AB 型胸腺瘤的鉴别中提高了诊断率。
1.2、A 与 AB 型胸腺瘤
2.
1.（1）A 型胸腺瘤
2.
表 1 中列出了一致同意的“典型 A 型胸腺瘤”的“主要 / 不可或缺的”标准和“次要/ 典型的”标准，以区分根据分裂活性和凝固坏死分类的“非典型 A 型胸腺瘤”。与 WHO 分类不同，缺乏网状蛋白纤维（或 IV 型胶原蛋白）并不能有效区分 A 型和 B3 型胸腺瘤。图 1 描述了常规 A 型胸腺瘤的形态学特征。
表1. “常规”A 型胸腺瘤的主要和次要标准
图 1. 传统 WHO 分类下的 A 型胸腺瘤一般组织学形态。通常，一个肿瘤出现多种形态。纺锤细胞样（A），微囊样（B），重组样（C），血管外皮细胞样（D），腺样（E），黏液样（F），螺旋样（G）和滑膜肉瘤样（H）形态。
1.（2）非典型 A 型胸腺瘤的新概念
2.
这个概念出现在纽约的多学科讨论中。尽管在2004 版的WHO 分类中A 型胸腺瘤被定为“良性”，A 型胸腺瘤也会出现包括转移在内的进展分期。“非典型A 型胸腺瘤”的一致标准为分裂活性增强（>4/10 个高倍视野）和“真实的”（凝固）肿瘤坏死（而非缺血或活检造成的坏死）（图 2）。
其他标准（如细胞增多、细胞核增大、核仁增大、Ki67 指数增高以及非典型区域的范围）难于量化或达成一致。尽管认定了“非典型”的存在，但由于缺乏可信赖的数据，目前未将 A 型胸腺瘤新分类为 A1、A2 和 A3 亚型（类似 B 系）。
图 2. 非典型 A 型胸腺瘤。A，A 型胸腺瘤肺转移（HE，x50）。B，纺锤细胞A 型胸腺瘤伴粉刺型坏死（HE，x200）。C，上皮区域的分裂活动（HE，x400）。
1.（3）A 型与 AB 型胸腺瘤的比较
2.
WHO 关于 AB 型胸腺瘤的粗略定义为“包含淋巴细胞贫乏的 A 型胸腺瘤组织和淋巴细胞富含的类B 型胸腺瘤组织的胸腺上皮肿瘤…”，免疫组化显示AB 型胸腺瘤的上皮细胞在混合型中同时表现出了皮质和髓质的标志物，而A 型胸腺瘤缺乏皮质标志物。除了这个差异，A 型胸腺瘤不含或很少量的 TdT+ T 细胞（易于计数）（I 级）或在 10% 或更少的活检组织中存在中等量的TdT+ T 细胞（如果需要可计数）（II 级）（图 3）。
图 3.A 型胸腺瘤和与 AB 型胸腺瘤的边界。A，几乎无淋巴细胞的A 型胸腺瘤。A’，只有单一 TdT+ 未成熟 T 细胞的连续切片。B 和 C，低数量淋巴细胞（易于计数）的 A 型胸腺瘤。B’和C’，T dT+ 未成熟 T 细胞的连续切片。D 和D’，介于 A 和 AB 的胸腺瘤伴局部中度（如果需要可计数）数量 TdT+ T 细胞。根据定义，中度数量 TdT+ T 细胞含量 >10% 的胸腺瘤属于 AB 型胸腺瘤。E 和E’，AB 型胸腺瘤伴大量未成熟 T 细胞（无法计数）。任何区域含有如此大量 T dT+ T 细胞的肿瘤都不可诊断为 A 型胸腺瘤。（A-E，HE，x200；A’-E’, 连
续切片，TdT 表达，免疫过氧化物，x200）。
在任意 10% 范围的存在中等量的 TdT+ T 细胞或任意范围的大量（不可计数）TdT+ T 细胞（基于 TdT+ T 细胞数的 3 级）的标本倾向于诊断为 AB 型胸腺瘤（表 2）。
表 2. A 型与 AB 型胸腺瘤之间的主要和次要组织学特征
1.（4）A 型与纺锤细胞 B3 型胸腺瘤的比较
2.
明显的或大量的血管周围空隙（PVSs）强烈支持诊断为B3 型胸腺瘤，而单一核、大量毛细血管、花瓣构形、囊性空隙以及CD20 的表达倾向于诊断为A 型胸腺瘤。然而，因为在两者中均存在非典型核，鉴别非典型A 型胸腺瘤和纺锤细胞B3 型胸腺瘤更加困难，需要进一步的免疫组化研究。
1.（5）AB 型胸腺瘤与小结节胸腺瘤的比较
2.
A 型和A
B 型胸腺瘤经常出现含有淋巴基质的少量小结节胸腺瘤（MNT）。需要在上皮细胞背景下确认未成熟TdT+ T 细胞和游离淋巴基质上皮细胞的缺失来区分 AB 型胸腺瘤和 MNT（图 4）。
图4. 小结节胸腺瘤（MNT）。A，MNT 伴中央淋巴细胞富含区及周边淋巴细胞缺失上皮细胞。B，通过AE1/3 免疫染色得到的淋巴细胞富含区中上皮细胞缺失。C，MNT 的上皮缺失区域中淋巴细胞的TdT 表达（MNT 中 TdT+ 细胞比例变化巨大，本例中表达极高）；在AB 型胸腺瘤中，TdT+ T 细胞经常与 cytokeratin+ 上皮细胞混合（A，HE；B 和 C，免疫过氧化物，x100）。
1.3、B 型胸腺瘤
2.
考虑到 1）B1 型胸腺瘤独特的“胸腺样”结构；2）B3 型胸腺瘤的特异组织学性状；和3）B2 较B1 型胸腺瘤更强的侵袭行为，会议一致认为应保留 B 型胸腺瘤的 B1、B2 和 B3 亚分型。然而，典型的 B
型胸腺瘤代表了 B1 到 B3 的统一特征：他们之间的边界导致了检测医师重复性较差。
（1）区分 B1 与 B2 型胸腺瘤
B1 型胸腺瘤为富含淋巴细胞、缺失上皮细胞的肿瘤，在低倍镜或高倍镜下均与正常胸腺及其相似。B1 型胸腺瘤的“sine qua non 特征”突出表现为“髓质岛”（图5），其包含存在或不存在Hssall’s 小体的上皮细胞、大量成熟的 TdT- T 细胞和分散的 CD20+ 成熟 B 细胞。
图 5. B1 型胸腺瘤。A，器官样结构伴髓质岛（MI，无Hassall’s 小体）和皮质区域的大量深染。B，皮质区域几乎不存在未成熟 T 细胞的 TdT 表达。C， AE1/3 表达显示皮质和髓质区域上皮细胞的疏松网状结构；相反，血管周围区域明显上皮缺失（Fig.8）。D，p63 染色细胞核显示同样区域内肿瘤胸腺上皮细胞数量少（A，HE；B-D，免疫过氧化物，x100；连续切片）。
Desmin+ 肌细胞和AIRE+ 髓质上皮细胞偶尔存在。髓质岛也可出现在 B2 型胸腺瘤（图 6）。
图 6. B1 和 B2 型胸腺瘤中的可见特征Hassall’s 小体。A，淋巴细胞富集 B1 型胸腺瘤中的Hassall’s 小体，几乎不见上皮细胞。B，上皮细胞富集B2 型胸腺瘤中的Hassall’s 小体，伴易于辨识的肿瘤上皮细胞（HE，x200）。
PVS 和大量的 TdT+ T 细胞可出现在 B1 和 B2 型胸腺瘤，但 PVS 在 B1 型胸腺瘤中较少见。因此，B2 型胸腺瘤的鉴别特征包括：（1）低倍镜下与正常胸腺相比经常出现上皮细胞数量增多；（2）上皮细胞簇（定义为至少三个连接的上皮细胞）。上皮细胞的细胞核大小并不能作为鉴别特征。免疫组化中，keratin+ 上皮细胞网在B1 型胸腺瘤与正常胸腺相似，而在 B2 型胸腺瘤中更密集（图 7）。
图 7. 上皮细胞网的密度和 PVS 轮廓有助于区分 B1，B2 和 B3 型胸腺瘤。A，B1 型胸腺瘤中上皮细胞网疏松，PVS 不明显。B，B2 型
胸腺瘤中上皮细胞网密度明显降低，PVS 显著。C，B3 型胸腺瘤中更密集的上皮细胞染色（AE1/3, 免疫过氧化物，x200）。
表 3. B1 型与 B2 型胸腺瘤鉴别诊断主要和次要组织学特征
（2）区分 B1 与 AB 型胸腺瘤
类似 B1 型胸腺瘤，AB 型胸腺瘤常为淋巴细胞富集并可见髓质岛。然而，Hassall’s 小体几乎消失，而其在B1 型胸腺瘤中出现率约为50%。AB 型胸腺瘤的淋巴细胞富集区域的上皮细胞可有纺锤或椭圆形特征。AB 型胸腺瘤的淋巴细胞富集区域罕见的与 B1 型胸腺瘤类似。
（3）区分 B2 与 B3 型胸腺瘤
由于 T 细胞在 B2 与 B3 型胸腺瘤间的显著差异，B2 和 B3 型胸腺瘤HE 染色分别出现“蓝色”和“紫色”，这被称为“经验法则”。然而，根据这种分类描述确实存在边缘病例。在该例的区分中之前描述的标准诸如 PVS 和细胞核大小均不够有效（图 8）。
图 8. B2 和 B3 型胸腺瘤的鉴别。A，B2 型胸腺瘤：由于大量的淋巴细胞，肿瘤 HE 染色为典型的蓝色。B 和 C，B3 型胸腺瘤：由于缺乏淋巴细胞（可变）及大量的轻度嗜酸或透明上皮细胞，肿瘤染为粉色（HE，x200）。
1.4、区分胸腺瘤与胸腺癌
2.
表 4. 胸腺癌诊断的组织学特征
3.
4.然而，在一小部分病例中，鉴别B3 型胸腺瘤和胸腺鳞状细胞癌是困难的。B3 型胸腺瘤通常表现为小叶生长、显著的 PVS、轻 / 中度异型核、细胞间桥缺失、存在TdT+ 未成熟T 细胞和瘤性上皮细胞缺乏 CD5、CD117、GLUT1 和 MUC1 的表达。然而，仍有以下含混的情况需要澄清。
5.
6.（1）含有表达CD5、CD117、GLUT1 或MUC1 上皮细胞的典型 B3 型胸腺瘤
7.
8.基于“常规组织学”的重要性，尽管存在CD5、CD117、
GLUT1 或 MUC1 表达，这样的典型 B3 胸腺瘤不应将诊断改为胸腺癌。
9.
（2）缺失 TdT+ T 细胞的典型 B3 型胸腺瘤
2004 版 WHO 分类中，传统上的 B3 型胸腺瘤可出现局部 T dT+ T 细胞缺失。因此，缺乏 TdT+ T 细胞但表现出其他典型 B3 型胸腺瘤特征以及 CD5/CD117 阴性的病例应诊断为 B3 型胸腺瘤。
（3）表达 CD5 和 / 或 CD117 及 TdT+ T 细胞缺失的“B3 型胸腺瘤样肿瘤”
这里评价了两例之前未描述的肿瘤。它们未表现出异型性，也没有细胞间桥，患者也未出现重症肌无力。在这两例缺乏TSCC 特征及B3 型胸腺瘤典型特征的病例中，这些肿瘤暂时被称为“B3/TSCC 边缘TET”（图 9）。
图 9.B3 型胸腺瘤与胸腺鳞状细胞癌的鉴别。A，HE 染色见血管周围空隙及少量异质性示 B3 胸腺瘤样组织，但无淋巴细胞。B 和 C，肿瘤上皮细胞CD5（B）表达，但无CD117、嗜铬粒蛋白、CD56 表达（C）。D，TdT+ T 细胞缺失（A，HE，x100；B-D，免疫过氧化物，x100）。
如果相似的病例可以表现出类似的非典型性，诊断为“器官特征
的TSCC”更为合适（图 10）。
图 10. 胸腺鳞状细胞癌伴器官样特征。A 和 B，肿瘤伴 B3 型胸腺瘤样结构，包括血管周围空隙，但缺乏淋巴细胞，细胞核异质性较图
9 更甚。C 和 D，CD5 中度表达，CD117 局部强烈表达（A 和 B，HE；
C 和 D，免疫过氧化物，x100）。
（4）“退行性胸腺瘤”与胸腺癌的边缘
极少的 B2 和 B3 型胸腺瘤会出现退行性变。其通常为局部现象，肿瘤会持续出现“器官样”特征，如 TdT+ T 细胞、PVS、小叶式生长以及CD5/CD117 表达缺失。根据WHO 分类应命名为“退行性B2（或 B3 或其他）型胸腺瘤”。其临床意义目前尚不清楚。
（5）非典型 A 型胸腺瘤与（纺锤细胞）胸腺癌的边缘
至于这个边界，分析 TdT 并无帮助，因为 TdT+ 胸腺细胞的缺失并不能排除诊断非典型 A 型胸腺瘤。上皮表达 CD20 是 A 型胸腺瘤的潜在标志物，但这偶尔会出现在非典型 A 型胸腺瘤中。CD5、CD117、
GLUT1 和 MUC1 在鉴别中的作用仍未明确。然而，与 B3 型胸腺瘤类似，形态学上典型的 A 型胸腺瘤不应仅基于 CD117 和 CD5 的表达就被重新分类为胸腺癌。目前需要研究其相关的新的“亚型特异性”标志物来解决这个问题。
（6）“混合性TET”——废止项目和新的报道规则
考虑到包含 B1，B2 和 B3 成分的组织异质性的胸腺瘤非常常见，会议一致同意应废止“混合性胸腺瘤”（通过HE 染色或免疫组化确定的异质性）。转而这种肿瘤的诊断应遵循类似Gleason 评分的方式，列出所有亚型的主要成分；大于 10% 的次要成分应予以记录。特殊地，AB 型胸腺瘤是独特的类型，10% 的标准不适用。基于科学和统计学目的，0-10% 的组分可以忽略，根据主要成分来计数各种“纯”胸腺瘤亚型。
相反，含有无论大小/ 百分比的胸腺癌成分的异质性肿瘤都应诊断为胸腺癌（具体说明百分比和组织学类型），然后列出附属的胸腺瘤成分。
会议所提出的新的分类标准和报道方法有助于更精细的区分各种胸腺瘤及胸腺癌的亚型，为医师提供更多的鉴别依据，帮助医师做出更有效的鉴别诊断。
2015WHO 胸腺肿瘤分类 德国的 Marx 医师在 J Thorac Oncol 杂志上发文对第四版 WHO 胸腺肿瘤分类进行总结，不但对所有新的肿瘤分类和变体进行了描述，而且强调了第四版分类与第三版分类的主要区别所在，对理解 2015WHO 胸腺肿瘤分类大有裨益。 2015 年的第四版 WHO 肺、胸腺、胸膜和心脏肿瘤分类与 2004 年的第三版分类有很大不同，首次将所有胸部肿瘤都纳入了一本书中，负责编辑工作的有 William D.Travis、Elizabeth Brambilla、Hans Konrad Müller-Hermelink 和 Curtis C. Harris，而 1999 年由 Juan Rosai 编辑的第二版胸腺肿瘤 WHO 分类则单独成书。 第二版中首次引入胸腺瘤 A 型、AB 型和 B1-B3 型术语，第三版与新的第四版分类中沿用了这些术语，因为它们已得到世界公认，而且现有新数据尚不足以支持新的变化。第四版胸腺肿瘤的组织病理学部分补充加入了临床症状、肿瘤大体改变、免疫组化、遗传学特征和预后等数据。 此外第四版胸部肿瘤分类的编辑工作中加强了多学科合作，来自影像学、胸外科、和肿瘤内科的医师也加入了第四版的编辑工作，此版中还纳入了最先进的 CT、PET/CT （图 1）和细胞学（图 2）检查。国际胸腺恶性肿瘤小组（ITMIG）组织的二次国际多学科会议为新版分类的学科间合作、概念变化、更好的进行亚类的组织学标准提供了很大帮助。 图 1. PET-CT 显示的是一名 71 岁女性患有 B3 型胸腺瘤 A. 轴位图像显示左主支气管水平前纵膈有一肿物（M）和右下气管旁淋巴结肿大，浸润心包上隐窝（箭头） B. 轴位融合图像在同一水平证实原发肿瘤和转移有 FDG 浓聚
2021版：中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指 南(全文) 中国胸腺肿瘤是一种罕见的胸部肿瘤类型，世界卫生组织将其划分为胸腺上皮肿瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中国胸腺肿瘤的发病率略高于欧美国家，约为4.09/100万。对于可手术切除的胸腺上皮肿瘤，优先推荐手术完全切除，术后或辅助以放化疗。而晚期不可切除的胸腺上皮肿瘤，治疗方式以放化疗为主，但缺乏标准的一、二线治疗方案。近年来，靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂在胸腺上皮肿瘤中展现出了一定的治疗前景。 目前，XXX肿瘤的诊疗尚无指南发布。因此，XXX肿瘤多学科诊疗专业委员会对国内外胸腺上皮肿瘤的研究进展进行了认真分析和讨论，并对胸腺上皮肿瘤的诊断、治疗和预后等方面进行总结，制定了中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2021版)，以供临床医师参考。 胸腺肿瘤是一种罕见的肿瘤，通常位于前纵隔。根据世界卫生组织的病理学分类，它被划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。在2019年中国肿瘤登记年报中，上报
2016年肿瘤数据登记处为682个，质量控制后共纳入487个 肿瘤登记处，覆盖人口3.8亿。筛选胸腺恶性肿瘤（国际疾病 分类ICD10编码为C37）的新发病例为1562例，发病率约为4.09/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为2.73/100万，高于欧美国家。根据美国监测、流行病学和最终结果数据库，北美的胸腺肿瘤发病率为2.14/100万，胸腺肿瘤在亚裔人中的发病率（3.74/100万）高于高加索族裔（1.89/100万)。2016年中国胸腺上皮肿瘤死亡710例，死亡率1.86/100万， 标化发病率（Segi′s世界标准人口）为1.20/100万，2000年始 至今发病率呈波动性增高趋势。 胸腺肿瘤的诊断基于临床表现和医学检查。胸腺肿瘤的起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。约1/3的胸腺瘤患者伴有自身免疫性疾病，其中 最常见的伴发疾病为重症肌无力。重症肌无力在AB型、B1 型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血(5%)和低γ球蛋白血症(5%)。
2015 年世界卫生组织胸腺肿瘤分类（中文版） 1、胸腺瘤 1）概念的连续性 胸腺瘤大部分亚类的命名由字母和数字组成（A型、AB 型和B1-B3 型），新版无变化；胸腺瘤分期使用修订后Masaoka-Koga 系统，也没有变化，新的TNM 分期由国际肺癌研究委员会（IASLC ）和ITMIG 联合制定，但只是初步分 期提议，在国际癌症联盟（UICC ）和美国癌症联合委员会（AJCC）批准之前不应用于临床。2）概念变化第四版的一个新特征是胸腺瘤的某些HE 染色的组织学 改变是诊断的必备条件，其它的则根据对诊断的重要性作为可选条件。这种变化是希望减少概念上的模糊，有助于改善诊断的可重复性。 另一个概念的变化是>30% 的胸腺瘤不只具有一种组织 学改变，不再使用名词「复合胸腺上皮肿瘤」，而是要在诊断中列出所有组织学改变，以最突出的组织学改变作为开始，比例较低的组织学成分依次列出。但这一原则不适用于 AB 型胸腺瘤和含有癌成分的肿瘤。 第三个概念变化是在组织学特征比较模糊的胸腺瘤诊 断标准中加入免疫组化特征性变化，如A 型和AB 型胸腺瘤的区别在于不成熟TdT+T 细胞是缺乏还是大量存在；AB 型和B1 型胸腺瘤的区别在于细胞角蛋白网络是粗大还是纤细。 在难以分类的胸腺瘤和胸腺癌中常规推荐的免疫组化标志见表1。
表1 对鉴别胸腺瘤和胸腺癌有帮助的常规免疫组化标 志标志表达靶位 细胞角蛋白正常胸腺、胸腺瘤、胸腺癌、神经内分泌肿瘤、部分生殖细胞肿瘤、少见的肉瘤和树突细胞肿瘤的上皮细胞；纵膈肿瘤 细胞角蛋白19 正常胸腺、胸腺瘤和胸腺癌上皮细胞 细胞角蛋白20 正常胸腺和胸腺瘤中阴性；罕见的胸腺腺癌、畸胎瘤或转移性肿瘤中阳性
JTO：ITMIG关于胸腺瘤和胸腺癌的WHO病理学分类共识 2004 版的WHO 分类将胸腺上皮肿瘤分为A、AB、B1、B2 和B3（及少量其他类型）型胸腺瘤和胸腺癌。由于一些胸腺瘤和胸腺癌在形态学上存在重叠，导致很多病例在分类上存在不足。 ITMIG 组织了 18 名病理学家对 72 例“混合性”胸腺瘤和胸腺癌标本进行了 HE 染色和免疫组化分析并达成共识。文章发表在 2014 年5 月的 JTO 杂志上。 目前对胸腺瘤和胸腺癌应用最广泛的分类方法是WHO 分类。WHO 根据基本形态分为 A、AB、B1、B2 和 B3（及少量其他类型）型胸腺瘤和胸腺癌。然而，WHO 分类缺乏明确的区分标准，造成不同医师和研究间结论的不一致。为了解决这个问题，ITMIG 于2011 年三月纽约会议上一致通过应该坚持WHO 分类，但应制定更精细的组织学标准来解决以下问题： 1、存在不同亚型之间特征的胸腺瘤（边缘病例） 2、存在异质性、高分裂活性和坏死的肿瘤 3、存在多种组织学形态的肿瘤 为了更精确的明确诊断标准，18 名病理医师，2 名外科医师和1 名肿瘤医师共同评价了难于区分的胸腺上皮肿瘤（TET）标本。该研讨会由 ITMIG 组织并得到欧洲病理学会的支持。 全体与会者共同评价和讨论修订了2004 版WHO 胸腺肿瘤分类的描述。根据标准达成了两个更好的策略。首先，除了在诊断上兼容的表现，使用列出主要（不可或缺的）和次要（典型的）表现的表格以取代“描述风格”的WHO 分类。其次，补充“图例库”来描述难于分类的“边缘”病例肿瘤。 总计纳入 72 例病例，由于时间有限最终对 58 例进行了详细的评价。除了 HE 染色，使用了以下免疫组化抗体： 1）“传统”抗体：AE1/3，CD5，CD117，TdT，desmin。 2）上皮细胞皮质抗体：Beta5t，prss16 和 cathepsin V。 3）胸腺上皮细胞髓质标志物：CD40，claudin 4 和 AIRE。
胸腺瘤分型？胸腺肿瘤包括胸腺瘤和胸腺癌4 胸腺瘤分型 胸腺肿瘤是指发生在胸腺上皮细胞上的良性或恶性肿瘤。根据世界卫生组织（WHO）的分类，胸腺瘤包括胸腺上皮瘤和胸腺间质瘤。随着医学研究的进展，对胸腺瘤的分型也得到了进一步的细化。 1. 胸腺上皮瘤 胸腺上皮瘤是最常见的胸腺瘤类型，占所有胸腺肿瘤的80-90%。胸腺上皮瘤可以进一步细分为以下几种类型： (1) 提腺瘤（Thymoma） 提腺瘤是胸腺上皮瘤中最常见的类型，占所有胸腺瘤的50-60%。提腺瘤可以根据WHO的分类分为A、AB、B1、B2、B3和C六个亚型。亚型之间主要依据瘤细胞形态和增殖指数的差异进行分类。 - A型提腺瘤：细胞形态规整，增殖指数低，预后良好。 - AB型提腺瘤：细胞形态和AB亚型相似，增殖指数中等，预后尚好。 - B1型提腺瘤：细胞形态与正常胸腺相似，增殖指数较高，预后尚好。 - B2型提腺瘤：细胞形态多样，有少许异形细胞，增殖指数适中，预后较好。 - B3型提腺瘤：细胞形态多样，有明显的异形细胞，增殖指数较高，预后相对较差。
- C型提腺瘤：细胞形态异常，增殖指数极高，预后差。 (2) 胸腺癌（Thymic carcinoma） 胸腺癌是一种相对稀少但恶性程度较高的胸腺瘤，占所有胸腺瘤的10-20%。胸腺癌可以根据瘤细胞形态分为不同亚型。 - 角化癌：瘤细胞具有角化细胞特征。 - 未分化癌：瘤细胞基本无法分化，具有强烈的恶性特征。 - 腺癌：瘤细胞形成腺管结构。 - 黏液腺癌：瘤细胞形成黏液性分泌物。 2. 胸腺间质瘤 胸腺间质瘤较为罕见，占所有胸腺肿瘤的10-20%。胸腺间质 瘤可以分为以下几个亚型： (1) 胸腺淋巴瘤（Thymic lymphoma） 胸腺淋巴瘤是一种起源于胸腺淋巴细胞的恶性肿瘤。根据病理类型和免疫表型的不同，可以进一步分为弥漫大细胞型淋巴瘤、结节性硬化型淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等。 (2) 胸腺神经内分泌肿瘤（Thymic neuroendocrine tumor） 胸腺神经内分泌肿瘤是指起源于神经内分泌细胞的恶性肿瘤。根据病理类型和组织学特点的不同，可以进一步分为小细胞癌、大细胞癌和类癌等。 总结起来，胸腺瘤可以分为胸腺上皮瘤和胸腺间质瘤两大类。胸腺上皮瘤主要包括提腺瘤和胸腺癌，而胸腺间质瘤则包括胸
《中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南（2021版）》主要内容 胸腺肿瘤是相对罕见的一类肿瘤，通常位于前纵隔，世界卫生组织（WHO）病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。 一、诊断 （一）诊断的基本原则 1. 临床表现：胸腺肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力。重症肌无力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血（5％）和低γ球蛋白血症（5％）。 在最初诊断过程中，可疑诊断为胸腺瘤的患者应对自身免疫性疾病进行检查评估。临床诊断需基于完整的病史采集、体格检查，特别是神经系统检查以及实验室和影像学检查综合分析后得出。当出现自身免疫性疾病并伴有前纵隔肿块时，需考虑胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特异性局部刺激或压迫症状，当肿瘤侵及肺和支气管时，患者可出现剧烈咳嗽、呼
吸困难等症状；肿瘤压迫交感神经可引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗，出现Horner综合征；肿瘤压迫喉返神经可引起声音嘶哑；当上腔静脉受压时，可引起上腔静脉阻塞综合征。 2. 鉴别诊断：胸腺肿瘤的诊断需与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35％；其次为淋巴瘤（结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤），约占25％；生殖细胞肿瘤（畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤）约占20％。 （二）病理诊断 在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。 （三）影像诊断及分期系统 胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描，CT在前纵隔肿物诊断方面与磁共振成像（MRI）相当或更优，但囊性病变除外。从影像上看，胸腺瘤表现为前上纵隔边界清楚、有包膜、密度均匀的肿物。如果肿物有出血、坏死或囊肿形成，则胸腺瘤在影像上的表现可以是多样的。
JTO: riMIG关于胸腺瘤和胸腺癌的WHO病理学分类共 识重点（全文） WHO分类将胸腺上皮肿瘤分为A、AB、B1、B2和B3（及少量其他类型）型胸腺瘤和胸腺癌。由于一些胸腺瘤和胸腺癌在形态学上存在重叠, 导致很多病例在分类上存在不足。 ITMIG组织了18名病理学家对72例"混合性”胸腺瘤和胸腺癌标本进行了HE染色和免疫组化分析并达成共识。目前对胸腺瘤和胸腺癌应用最广泛的分类方法是WHO分类。WHO根据基本形态分为A、AB、B1、B2和B3 （及少量其他类型）型胸腺瘤和胸腺癌。然而，WHO分类缺乏明确的区分标准,造成不同医师和硏究间结论的不一致。为了解决这个问题z ITMIG三月纽约会议上一致通过应该坚持WHO分类，但应制定更精细的组织学标准来解决以下问题： 1、存在不同亚型之间特征的胸腺瘤（边缘病例） 2、存在异质性、高分裂活性和坏死的肿瘤 3、存在多种组织学形态的肿瘤 为了更精确的明确诊断标准「8名病理医师，2名夕卜科医师和1名肿瘤医师共同评价了难于区分的胸腺上皮肿瘤（TET ）标本。该硏讨会由ITMIG组织并得到欧洲病理学会的支持。 全体与会者共同评价和讨论修订了2004版WHO胸腺肿瘤分类的描述。根据标准达成了两个更好的策略。首先，除了在诊断上兼容的表现，
使用列出主要（不可或缺的）和次要（典型的）表现的表格以取代"描述风格”的WHO分类。其次，补充"图例库〃来描述难于分类的"边缘'病例肿瘤。 总计纳入72例病例,由于时间有限最终对58例进行了详细的评价。除了HE染色”使用了以下免疫组化抗体： 1 ）"传统"抗体：AE1/3 z CD5 , CD117 , TdT z desmin o 2 ）上皮细胞皮质抗体:Beta5t , prss16和cathepsin V o 3 ）胸腺上皮细胞髓质标志物：CD40 , claudin 4和AIRE。 结果 • k重复性 大约85%的病例的诊断和基于HE的诊断相一致。差异主要存在于A与AB 型胸腺瘤（16%不一致）,B1与B2型胸腺瘤（15%不一致），和B3 型胸腺瘤与胸腺癌（39%不一致，但病例数较少）之间。免疫组化主要在A与AB 型胸腺瘤的鉴别中提高了诊断率。 .2、A与AB型胸腺扌 （1 ） A型胸腺j 中列出了一致同意的"典型A型胸腺瘤“的"主要/不可或缺的'标准和"次要/典型的"标准，以区分根据分裂活性和凝固坏死分类的〃非典型A型胸腺瘤”。与WHO分类不同,缺乏网状蛋白纤维（或IV型胶原蛋白）并
胸腺肿瘤的诊疗：基于中国胸腺肿瘤协作组多中心回顾性研究 的共识 方文涛;李印;陈克能;陈和忠;刘永煜;崔有斌;王允;庞烈文;于振涛;周鑫明;柳阳春;傅剑华;陈刚;沈毅;魏煜程;谭黎杰;张鹏;韩泳涛;陈椿;张仁泉 【期刊名称】《中国肺癌杂志》 【年(卷),期】2016(019)007 【总页数】4页(P414-417) 【作者】方文涛;李印;陈克能;陈和忠;刘永煜;崔有斌;王允;庞烈文;于振涛;周鑫明;柳阳春;傅剑华;陈刚;沈毅;魏煜程;谭黎杰;张鹏;韩泳涛;陈椿;张仁泉 【作者单位】200030上海，上海交通大学附属上海胸科医院;450008郑州，郑州大学附属肿瘤医院胸外科;100142北京，北京大学附肿瘤医院胸外科;200433上海，长海医院胸心外科;110042沈阳，辽宁肿瘤医院胸外科;130021长春，吉林 大学附属第一医院胸外科;610041成都，四川大学华西医院胸外科;200032上海，复旦大学附属华山医院胸外科;300060天津，天津医科大学附属肿瘤医院食管癌 中心;310022杭州，浙江省肿瘤医院胸外科;330006南昌，江西省人民医院胸外科;510060广州，中山大学附属肿瘤医院胸外科;200032上海，复旦大学附属中 山医院胸外科;266001青岛大学医学院附属医院胸外科;266001青岛大学医学院 附属医院胸外科;200032上海，复旦大学附属中山医院胸外科;300052天津，天 津医科大学附属总医院胸外科;610041成都，四川省肿瘤医院胸外科，马 可;350001福州，福建医科大学附属协和医院胸外科;230022合肥，安徽医科大 学附属第一医院胸外科
胸腺瘤中β5t、p63和CD20的表达及其意义 李松梅;谈伟;黄述斌;胡向阳 【摘要】目的探讨β5t、p63和CD20在胸腺瘤中的表达及其意义.方法观察34例胸腺瘤手术切除标本的组织学形态,采用免疫组化EnVision法检测β5t、p63和CD20在胸腺瘤中的表达,并复习相关文献.结果(1)β5t在A型胸腺瘤中上皮细胞呈胞质并核旁点状加强阳性(4/4);在B型胸腺瘤中呈核质阳性(20/20),其中在B1型 强阳性(10/10),B2型中等阳性(4/6)、弱阳性(2/6),B3中等阳性(1/2)、弱阳性(1/2),在B1型与B2、B3型中阳性强度呈逐渐下降趋势(P＜0.001);在AB型胸腺瘤中呈上述两种形态(9/9).(2)p63在胸腺瘤上皮细胞中阳性率为60％～ 100％,在A型 胸腺瘤中呈大片状分布(4/4),在B1、B2、B3型胸腺瘤中分别呈散在分布(10/10)、簇状或小片状分布(6/6)、大片状分布(2/2).(3)CD20在A和AB型胸腺瘤上皮中呈局灶阳性(4/4、8/9),在B型胸腺瘤中呈阴性.结论β5t、p63和CD20三者联合检 测可以更好地对胸腺瘤进行分型,且β5t与p63相对应可有助于对B型胸腺瘤进行分型. 【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》 【年(卷),期】2016(032)003 【总页数】5页(P292-296) 【关键词】胸腺瘤;β5t;p63;CD20;免疫组织化学 【作者】李松梅;谈伟;黄述斌;胡向阳
【作者单位】安徽医科大学病理中心(病理学教研室),合肥 230032;池州市人民医院病理科 247000;安徽人口职业学院护理系,池州 247000;池州市人民医院病理科247000;安徽医科大学病理中心(病理学教研室),合肥 230032 【正文语种】中文 【中图分类】R734.5 胸腺瘤临床少见，在所有肿瘤中所占比例不足1%；其在前纵隔肿瘤中常见，占20%[1]。由于胸腺瘤的组织学形态变化多样，长期以来肿瘤的组织学分型经历多 次变化。按照WHO(2004)肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤的分类[2]，胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3型。WHO(2015)新分类中采纳了国际胸腺肿瘤协会(ITMIG)中 胸腺瘤组织分类的意见，增加了非典型A型胸腺瘤的暂定类型[3,4]。β5t、p63和CD20在胸腺瘤中的研究目前只有少数报道，本实验采用免疫组化EnVision法联 合检测β5t、p63和CD20在胸腺瘤中的表达，探讨三者之间在诊断胸腺瘤中的相互关系。 胸腺瘤临床少见，可发生于任何年龄(7～89岁)，多见于50岁以上成人。男女发 病率无明显差异。胸腺瘤可以引起许多自身免疫性疾病，如重症肌无力、纯红细胞发育不全、低丙种球蛋白血症等。本组胸腺瘤的平均年龄49.3岁，最小者29岁。男性12例，女性22例，男性少于女性，可能与样本数较少有关。胸腺瘤中重症 肌无力患者占41%(14/34)，1例伴多发性皮肌炎(AB型)。由于胸腺瘤的组织学形态变化多样，长期以来肿瘤的组织学分型经历了多次变化。按照WHO(2004)肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤的分类，胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3型。根据上皮 细胞的形态分为两种组织学类型：A型(上皮细胞呈梭形或卵圆形)和B型(圆形、 多角形或上皮样)，具有这两种组织学类型成分的混合则称为AB型；B型胸腺瘤 则根据上皮细胞的多少及上皮细胞的异型性划分为B1、B2和B3型；各型胸腺瘤
纵隔肿物活检小标本的获取与病理报告指南 付浩(编译);李印(审校);沈毅(审校);于振涛(审校);韩泳涛(审校);闫天生(审校);曹登峰(审校);陈克能(审校);方文涛(审校);谷志涛(审校);王常禄(审校);张杰(审校);谭黎杰(审校);庞烈文(审校);陈岗(审校);傅剑华(审校) 【期刊名称】《中国肺癌杂志》 【年(卷),期】2014(000)002 【总页数】6页(P104-109) 【作者】付浩(编译);李印(审校);沈毅(审校);于振涛(审校);韩泳涛(审校);闫天生(审校);曹登峰(审校);陈克能(审校);方文涛(审校);谷志涛(审校);王常禄(审校);张杰(审校);谭黎杰(审校);庞烈文(审校);陈岗(审校);傅剑华(审校) 【作者单位】北京大学肿瘤医院;郑州大学附属肿瘤医院;青岛大学医学院附属医院;天津医科大学附属肿瘤医院;四川省肿瘤医院;北京大学附属第三医院;北京大学附属肿瘤医院;北京大学附属肿瘤医院;上海交通大学附属胸科医院;上海交通大学附属胸科医院;上海交通大学附属胸科医院;上海交通大学附属胸科医院;复旦大学附属中山医院;华山医院;同济大学附属肺科医院;中山大学附属肿瘤医院 【正文语种】中文 目前，胸腺恶性肿瘤治疗方案大多是根据术后病理确定，然而，多数临床治疗决策需要在术前通过活检小标本的病理报告来制定。所以，术前活检小标本的正确获取和病理解读对治疗决策的制定显得非常重要[1]。这些标本包括细针活检标本，带芯穿刺活检标本和手术切取活检标本[2-7]。由于胸腺肿瘤的病理诊断对组织的获
取方法和获取量都有较高的要求，加之对病理的描述也没有统一的标准，使得小标本在诊断胸腺瘤方面存在诸多问题。为此，ITMIG在病理科医生和外科医生回顾 相关文献和提出初步建议的基础上，经集体讨论制定了活检规范操作流程，提出了对纵隔肿物小活检标本处理和病理报告的建议。旨在为术前患者的治疗提供一个统一和具有循证医学证据的方法；同时，将有利于全球数据之间的比较和开展合作研究，充分利用医疗资源。 1 纵隔肿物活检方法的概述 纵隔肿瘤、囊肿或其它病变的病理标本获取技术有X线透视、胸部超声或CT引导下穿刺，胸腔镜手术，前纵隔切开术和小切口开胸术或Chamberlain手术[1-7]。总的来说均较安全，发生气胸、出血或其他并发症的概率不到5%。但有报道认为肺门处肿物经胸穿刺活检发生气胸的概率高达34%。纵隔囊肿活检偶有感染的报道。活检后种植转移仅限于极少数的个案报道[8,9]。位于前纵隔的肿瘤可行胸部B 超或CT引导下细针抽吸活检或带芯穿刺活检或小切口开胸手术活检[2,3,6,8-17]。中纵隔肿瘤可行纵隔镜活检，或经支气管内镜超声引导活检，或经食管超声引导穿刺活检[17]。后纵隔肿瘤可经胸超声或CT引导穿刺活检，但多数情况下需要行VATS手术[18]。不同诊断方法的敏感性和特异性见表1[1-3,6,7,10-15,17,19-22]。 2 重视临床和影像诊断与病理诊断相关的重要性 此处不讨论纵隔肿瘤的鉴别诊断，但在活检之前了解患者的年龄、性别、肿瘤位置和影像学表现有助于正确的病理诊断。例如，对于儿童或20岁-30岁的前纵隔肿 瘤患者，鉴别诊断要考虑生殖细胞肿瘤、淋巴管瘤、霍奇金淋巴瘤和淋巴母细胞瘤。对于年龄较大的前纵隔肿瘤患者，鉴别诊断则应考虑胸腺瘤或其他胸腺上皮肿瘤[1]。发生在上纵隔的肿瘤常为甲状腺起源。而成年人合并重症肌无力的前纵隔肿 瘤多为胸腺瘤。中纵隔的肿瘤和囊肿常发生在成年人，多为淋巴瘤、纵隔囊肿、转移瘤、硬化性纵隔炎等。后纵隔肿瘤的鉴别诊断包括神经源性肿瘤、胃肠源性囊肿
2015WHO 胸腺肿瘤分类 德国的Marx 医师在J Thorac Oncol 杂志上发文对第四版WHO 胸腺肿瘤分类进行总结，不但对所有新的肿瘤分类和变体进行了描述，而且强调了第四版分类与第三版分类的主要区别所在，对理解2015WHO 胸腺肿瘤分类大有裨益。 2015 年的第四版WHO 肺、胸腺、胸膜和心脏肿瘤分类与2004 年的第三版分类有很大不同，首次将所有胸部肿瘤都纳入了一本书中，负责编辑工作的有William D.Travis、Elizabeth Brambilla、Hans Konrad Müller-Hermelink 和Curtis C. Harris，而1999 年由Juan Rosai 编辑的第二版胸腺肿瘤WHO 分类则单独成书。 第二版中首次引入胸腺瘤A 型、AB 型和B1-B3 型术语，第三版与新的第四版分类中沿用了这些术语，因为它们已得到世界公认，而且现有新数据尚不足以支持新的变化。第四版胸腺肿瘤的组织病理学部分补充加入了临床症状、肿瘤大体改变、免疫组化、遗传学特征和预后等数据。 此外第四版胸部肿瘤分类的编辑工作中加强了多学科合作，来自影像学、胸外科、和肿瘤内科的医师也加入了第四版的编辑工作，此版中还纳入了最先进的CT、PET/CT（图1）和细胞学（图2）检查。国际胸腺恶性肿瘤小组（ITMIG）组织的二次国际多学科会议为新版分类的学科间合作、概念变化、更好的进行亚类的组织学标准提供了很大帮助。 图1. PET-CT 显示的是一名71 岁女性患有B3 型胸腺瘤 A. 轴位图像显示左主支气管水平前纵膈有一肿物（M）和右下气管旁淋巴结肿大，浸润心包上隐窝（箭头） B. 轴位融合图像在同一水平证实原发肿瘤和转移有FDG 浓聚