临床合理输血考核制度及考核标准、考核表

临床输血评估及输血效果评价制度一、 输血前评估：1．医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须结合患者病情和实验室检查结果进行输血前评估。

2．评估内容：病情摘要；输血前相关检查（如：WBC、RBC、PLT、HGB 、HCT、APTT、PT、血型、肝功能、病毒筛查结果）、有无输血史、是否需要输血（需要输血说明输血目的）、输血的方式，输血品种和用量、什么时间输、是否签订《输血治疗同意书》（患者不同意输血要注明拒输血原因）等内容。

3．输血前评估必须按照《临床输血技术规范》和我院《临床用血指南》要求严格掌握输血适应症，不符合适应症要求的不予输血。

4．评估内容详细并及时记录于“病程记录”。

5．医师应将评估内容详细并及时记录于“病程记录”，由经治医师签名。

麻醉医师记录于麻醉记录单中并签名。

二、输血后评价：1．每份输血病例（自评价）由经治医师进行输血后评价，并在“病程记录”填写评价结果和签名。

输血后评价内容：实际用血量（时间、品种、用量）；输血后相关检查结果（如：WBC、PLT 、HGB、HCT、APTT、PT）；有无输血反应；输血效果（满意 / 欠佳）。

2．各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料，作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，以供进行“临床科室用血情况考核”。

3．各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。

以确保临床用血质量不断提高。

4．医务部和输血科每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容。

并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。

对出现较突出质量问题的相关医务人员处罚并进行输血技术规范的学习、培训。

输血标本采集、送检管理规范一、输血标本采集与送检要求：1.标本不能溶血，因溶血会掩盖配血不合的异常反应。

临床用血前评估和用血后评价及考核制度Ⅰ目的为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系，评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

Ⅱ范围适用于对本院各临床用血科室申请医师的管理。

Ⅲ制度一、用血合理性的评价（一）输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗知情同意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应症的掌控。

（二）输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录及输血病程。

（三）输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理和记录。

二、评价方法（一）评价内容：1.《输血申请单》的填写是否规范；2.病历首页的填写；3.输血前检测；4.输血治疗知情同意书的填写；5.是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；6.大量用血是否有审批；7.病程记录是否完整；8.输血后疗效评价情况；9.临时医嘱与输血的一致性；10.患者病情是否符合临床输血指征；11.输血不良反应的回报。

（二）科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

1.每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，就其用血的合理性进行评价并签名。

输血评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

2.各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务部、输血科，以供进行临床科室用血情况考核。

3.各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施，以确保临床用血质量不断提高。

（三）输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务部。

临床输血管理实施细则及考核办法一、引言临床输血是医疗救治中的重要环节，对于挽救患者生命、促进康复具有关键作用。

为了确保临床输血的安全、有效、合理，特制定本实施细则及考核办法。

二、临床输血管理实施细则（一）输血申请1、临床医师应严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，评估输血的必要性和合理性。

2、输血申请应由具有相应资质的医师填写《输血申请单》，详细注明患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、输血目的、输血品种及血量等信息。

3、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发；申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发；申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

（二）输血前检查1、输血前必须对患者进行血型、血常规、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）等检查。

2、对于有输血史、妊娠史或短期内需要多次输血的患者，还应进行不规则抗体筛查。

（三）血液标本采集与送检1、由医护人员持《输血申请单》和贴有标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等信息无误后，采集患者血样。

2、血样采集后，应及时将标本送至输血科，并与输血科工作人员当面交接，双方核对无误后在《血样交接登记本》上签字。

（四）交叉配血1、输血科收到血样后，应及时进行血型鉴定和交叉配血试验。

2、交叉配血必须采用能检测出不完全抗体的实验方法，确保输血安全。

3、对有输血史、妊娠史或不规则抗体筛查阳性的患者，应进行抗体鉴定和特殊配血。

（五）血液发放与领取1、输血科根据临床用血申请和交叉配血结果，准确发放血液制品。

2、取血人员必须携带专用取血箱和《取血凭证》，与输血科工作人员共同核对患者姓名、住院号、血型、血袋编号、血液品种、血量、有效期、交叉配血结果等信息无误后，方可取血。

竭诚为您提供优质文档/双击可除临床输血相关具体制度与规范篇一：临床输血制度4.18.1.2临床输血相关具体制度临床输血制度为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，制定本制度。

一、临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。

二、认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。

三、临床输血医务人员必须具备相应的资质。

四、血液来源必须合法，不得非法自采自用血液。

五、检验科应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录。

六、执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。

七、受血者或家属必须知情同意，在《输血治疗同意书》上签字后，方可输血。

八、执业医师认真填写《临床输血申请单》，并由主治执业医师审核签字后申请备血。

九、检验科应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作。

十、检验科认真做好血型鉴定（包适abo正反定型、Rh 血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。

十一、认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。

十二、输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。

“七查”指：①查血站名称及许可证号；②献血者条形码号；③献血者血型；④血液品种；⑤采血日期及效期；⑥储存条件；⑦输血器材质量。

“八对”指：①核对病人姓名、性别、年龄；②病案号、住院号；③病室、床号；④病人血型；⑤配血结果；⑥献血者血袋号；⑦血液品种；⑧血量。

“九不用”指：①标签有破损的血液不用；②标签字迹不清的血液不用；③血袋有破损的血液不用；④有明显凝块的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧红细胞层呈紫红色的血液不用；⑨过期血或有疑问的血液不用。

十三、输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前15min，以1～3ml/min为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良反应，立即停止输血，查清原因后再输注。

输血科查核标准（ 100 分）项目科室管理质量标准方法重点评分标准分值查各项制度及操作规程1. 各项规章制度健全并落落真相况，本科各项操各项规章制度操作规程实到位，各项技术操作（配作规程履行状况，咨询缺一项扣 1 分，违犯一次10 血等）规程完美并可以仔细工作人员有关制度及操扣 1 分，人员掌握不娴熟履行；作流程重点，现场查察一人次扣 1 分，人员操作2. 血液入库、储藏、发放规现场查察进出库登记及范合理，血液贮备合理，保血液储藏状况，咨询临一处不合格扣分10 证临床用血安全，登记齐备床科室用血状况3. 有紧迫用血方案，保证急诊、手术、产科病人紧迫用咨询有关科室用血状况一次达不到扣 1 分 5 血404. 仪器操作严格履行操作分规程，做好仪器设施保护养护工作，有专人负责，有记录；使用合格有效试剂5.每个月对临床医生合理用血进行评论6.有控制输血感染的方案与实行状况记录7.各样统计，登记，完好及时服1. 踊跃与临床科室交流，满务足临床需要质量2. 知足24 小时血液供给工查察操作规程及保护保1 分，保护操作不规范扣养记录，查察试剂合格 5养护无记录一次扣分，证及有效期查察评论资料无评论扣 1 分 4 查察方案与实行记录无方案不得分，记录不完3整扣分查各样登记、统计准时上报各样统计资料3缺一项记录扣分查察与临床交流记录；临床科室评论一次不满5 咨询临床科室服务状况意扣 1分查察展开业务的原始记临床科室评论一次不满20 分录，咨询临床科室服务15 作意扣 1分状况1. 输血记录单书写合格率查察病历，一次不合格扣100% 查察输血病历1 分2. 设施完满率≥95%设施维修养护登记不达标一次扣 1 分3.室间质评成绩各项目评查质控报告及剖析不合格一项一次扣 1 分价 PT≥ 80%工标本收集运送规范，标本合作格率≥ 95%查察登记资料达不到每降 1%扣分质4. 成分血使用率≥ 90% 1 分40 量查输血登记、输血病历不达标一次扣40分5. 输血适应症合格率≥90% 查输血登记、输血病历不达标一次扣 1 分6．血液进出库记录完好率查察输血登记不达标一次扣 1 分100%7．供受血者血型复查率查察输血登记不达标一次扣 1 分100%8．血液有效期内使用100% 查察输血登记不达标一次扣 1 分。

临床用血规范化培训及考核管理制度一、管理目的：为了维护患者生命健康，提高医疗质量，保证医疗安全，严格执行《医疗机构用血管理办法》和《输血技术规范》，加强临床用血人员输血技能培训、合理用血的监督管理、落实考核责任，特制定本制度。

二、组织机构：医院成立临床合理用血考核评价小组，检查人员由输血科牵头、质控办组织，成员主要为医疗质量管理委员会和输血委员会成员。

三、考核指标（一）临床科室1．输血适应证合格率100%2．成分输血比例≥90%3．输血前检测率100%4．输血治疗同意书签署率100%5．执行输血文案书写管理制度及输血治疗病程记录规范≥95%6．一次性输血≥1600ml审批率100%7．执行临床用血申请分级管理制度100%8．输血不良反应处理、记录、回报率100%9．一次性输血耗材处理记录完整率100%（二）输血科1．临床医务人员对输血科服务满意率≥95%2．输血科各种登记、记录合格率≥95%3．血液领取、运输、储存、保管合格率100%4．交叉配血、合血、发血差错发生率05．报废血液处置报告率100%6．使用后血袋、标本等废弃物处置合格率100%7．储血冰箱、仪器等设备维护保养、登记完整率100%8．储血冰箱等温控设备的温度监测完整率100%四、考核方式考核由输血科对临床输血申请进行初步审核，每月质控办对对上一月的临床用血进行合理评估检查（用血例数少于10例的科室，全部检查；用血量大于10例的科室按20%比例进行抽查），对典型病例提请临床合理用血考评小组进行裁定，每月考核一次，总分为100分，实行缺陷扣分制管理。

考核分值占科室医疗质量绩效考核总分的10%，质控办在医疗质量分析会上对检查情况进行通报公示对检查不合格的医生进行通报，并将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

五、管理责任（一）医院实行分级管理负责制，院长是输血管理第一责任人。

各职能科室应履行对临床用血的监督和监管责任。

临床输血操作考核标准临床输血操作是指针对病人进行输血治疗时，医务人员在严格遵守操作规范的情况下进行的一系列操作。

为了保障输血操作的安全与准确性，制定了一系列的考核标准。

一、操作前准备1. 转录核对：核对病人的姓名、住院号、输血单号与标本管上的信息是否一致。

2. 标本采集：采集病人外周血标本，并进行正确标记，确保输血血型鉴定正确。

3. 临床血库检查：检查输血成分有无异常，并解决异常情况。

4. 输血准备：准备输血所需的输血管、输血包装袋、测量设备等。

二、操作过程1. 法定转录核对：由两名经过系列培训且认证合格的医务人员同时核对病人的姓名、住院号、输血单号，确认一致。

2. 标本核对：核对病人身份信息与标本管上的信息，并与法定转录核对的结果一致。

3. 血液制品核对：核对病人身份信息与输血袋上的信息，并与法定转录核对的结果一致。

4. 血液制品验收：检查输血成分的包装是否完整，有效期是否符合要求。

5. 输血设备准备：准备输血所需的输血管、输血包装袋，根据病人的临床情况选择合适的输血速度。

6. 输血前观察：观察病人是否存在输血禁忌症，对病人的体征进行评估，确保病人适宜接受输血。

7. 输血操作：按照标准操作程序进行输血，包括穿刺前准备、穿刺、管道连接、开放导管、校准速度等步骤。

8. 注意观察：在输血过程中，注意观察病人的输血反应情况，包括过敏反应、发热等。

三、操作后处理1. 输血完成：输血完成后，停止输血，关闭输血管道，拔出针头。

2. 观察记录：记录输血过程中病人的体征变化、出现的问题与处理等情况。

3. 输血管道处理：将输血管道和输血包装袋正确处理，避免交叉感染。

4. 病人观察：输血后继续观察病人体征变化，及时处理可能出现的输血反应。

四、安全措施1. 操作标准化：严格按照操作规范执行操作，确保每一步操作安全准确。

2. 使用一次性器械：使用一次性针头、输血管道等器械，减少交叉感染的风险。

3. 转录核对制度：建立严格的法定转录核对制度，确保血液制品的核对准确性。

XXX医院临床输血管理实施细那么第一章总那么第一条为确保临床急救用血的需要，根据?中华人民XX国献血法?，卫生部?临床输血技术标准?、?中华人民XX国卫生部令〔85号?、?医疗机构临床用血管理方法?，制定本实施细那么。

第二章输血申请第二条同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

第三条决定输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，征得患者或其家属的同意，并在?输血治疗同意书?上签字，?输血治疗同意书?存入病历。

第四条申请输血患者，应进展输血前的检查。

应做血型鉴定、不规那么抗体筛查和输血前检查等指标。

第五条对于Rh阴性和其他稀有血型患者，应做好相应的预案工作。

第六条输血申请要严格掌握输血适应症。

第三章受血者血样采集和送检第七条确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好与申请单号一样的试管，当面核对患者XX、住院号、性别、年龄、病案号、病房〔门急诊〕、床号、血型和诊断，采集血样。

采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。

采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。

采集后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。

条码粘贴试管时，要注意将血液上沿露出，以便输血科人员观察血样情况。

第八条血液采集后，由临床医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和输血申请单送交输血科。

非急诊病人输血前要先做血型鉴定，防止发生抽错血样，输血时重抽血样进展穿插配血。

双方进展逐项核对，合格后输血科保存备用。

合理用血评价制度1目的建立合理用血技术标准和评价程序，强化临床合理用血管理，减少不必要的输血，避免患者承担不必要的风险，节约血液资源。

2.范围本文件的执行部门/科室为医务部、输血科和开展输血治疗的临床科室（含麻醉科）等；执行人员主要包括医务部和输血科的分管人员、相关科室的临床医师。

适用于临床合理用血管理和评价工作。

3.术语、缩略语和定义合理用血：严格按照输血指征为患者进行输血治疗，该输血治疗应根据患者病情需要进行且无法用其他措施代替。

不可替代原则：只有通过输血才能缓解病情和治疗患者疾病时，才考虑输血治疗。

最小剂量原则：临床输血剂量应考虑输注可有效缓解病情的最小剂量。

个体化输注原则：临床医师应针对不同患者的具体病情制订最优输血策略。

安全输注原则：输血治疗应以安全为前提，避免对患者造成额外伤害。

合理输注原则：临床医师应对患者进行输血前评估，严格掌握输血适应证。

有效输注原则：临床医师应对患者输血后的效果进行分析，评价输注的有效性，为后续的治疗方案提供依据。

4.目标4.1全院合理用血率达到90%以上。

5.2全院合理用血水平逐步提升。

6.职责、权限和相互关系5.1临床医师负责按制度要求开展合理用血工作。

5.2临床用血质量与安全督查小组负责对临床合理用血情况进行监督检查。

5.3输血科负责对临床输血病例进行输血合理性评价。

5.4医务部负责对临床科室合理用血情况进行考核和公不O6.工作程序6.1医院用血管理委员会参照《内科输血》(WS/T622-2018).《全血及成分血使用》(WS/T623-2018)制订本院《临床合理用血技术标准》(SYS×-ZD-13∕FJ1)o临床科室可根据诊治病种和专业特点申请建立针对性的合理用血指标，经临床用血管理委员会讨论通过后报医务部发布实施。

6.2临床医师应严格执行《输血前检查制度》(SYSX-ZD-12).《临床输血前评估及输血后效果评价制度》(SYSX-ZD-13),依据本院临床合理用血技术标准并结合患者具体情况，遵循不可替代原则、最小剂量原则、个体化输注原则、安全输注原则、合理输注原则、有效输注原则为患者制订输血方案，开展输血治疗工作。

临床医师合理用血评价考核及用血权限制度
1、严格掌握输血适应症，手术用血应事先计划安排，对所需的各种成份要严格掌握指征，凡需或可能需输血的患者，必须在入院后抽血检测ABO血型、血红蛋白、血红压积、ALT、HBSAg、抗HCV、抗HIV、RPR等有关检查。

2、推广成份输血、缺什么补什么，科学合理用血，择期手术病人失血量在600ml以下或出血量小于20%、红细胞压积大于35%，一般不输血。

3、慢性消耗性疾病、晚期恶性肿瘤病人的治疗用血，要严格控制，输血科医师根据病人病情及库存量，可以适当更改供应血的品种及数量。

4、各科室用血必须落实的七项指标：
（1）不合理用血趋向零。

（2）输血风险谈话率100%。

（3）输血同意书签字率100%。

（4）用血审批率100%。

（5）成份输血率不低于85%。

（6）自体输血率20%。

（7）科学用血普及率90%以上。

5、输血科对各临床医师合理用血情况进行评估，考核。

6、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请书》，由主治医师
核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前2天送交输血科。

用血量大于2000毫升须经医务部批准并提前3天通知输血科，急诊例外。

7、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部同意，备案，并记入病历。