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不明原因发热的疾病类型和诊断要点在急诊门诊中，急性发热患者占据多数。
它几乎可以出现在任何疾病中，或为疾病本身引起，或为疾病伴发症状。
而其中不明原因发热( fever of unknown origin，FUO)，一直是医学界的难题。
患者发热持续三个星期以上，体温在38.5℃以上，无相关病史，经一系列检查仍然不能确诊的患者可称之为不明原因发热者，其涉及到儿科、妇科、外科、内科、骨科、免疫、内分泌、循环以及呼吸等系统，临床工作中，其病因复杂，诊断困难，误诊率高，而在临床发热原因和发热时机不明的发热患者中，感染性疾病最多，本文针对感染性疾病引起不明原因发热进行简要阐述。
1.感染性疾病引起发热常见的感染性疾病有，普通细菌和病毒感染、肺结核、结核性脑膜炎、结核性脑脊髓膜炎、布氏杆菌感染、结核性胸膜炎、肝结核、伤寒等。
其不明原因发热，主要有发病速度快、高烧不退、寒战、咳嗽咳痰、头痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、恶心、胸痛、关节痛、恶心呕吐、腹泻及腹痛等临床症状，机体抵抗力下降，极易损害患者的脏器器官。
如肺部感染可引起呼吸衰竭的问题。
在临床诊断中，通过实验室的检查，患者病原体呈现阳性，血白细胞数量有增加，通过对局部组织的取样，经实验室培养，可发现细菌学的证据，从而发现该病症。
但是，基于感染性疾病的毒血症，如若进一步发展，则可能演变为败血症，严重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起发热在不明原因发热表现中，感染性疾病最多，其次是肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何区分开来，就需要对这些非感染性发热有一定的认识，主要有以下几种情况：1）恶性肿瘤疾病引起发热，肿瘤性疾病中，FUO多见于恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴细胞性白血病、原发性肝癌等，淋巴瘤是最为常见的恶性肿瘤引起不明原因发热的疾病，而脏器肿瘤引发该病症也较多。
由于恶性肿瘤疾病而引起的不明原因发热，其特点是消耗性疾病，患者大多为老年人，毒血症的症状表现较轻，可能会有肝脾淋巴结肿大的反应，甚至出现功能障碍，而发热症状在某段时间可不治而愈。
不明原因发热的经典定义在医学界中，如果一个人连续三周内的体温超过38度，并且没有明显的发病原因，那么就可以被诊断为患有不明原因发热（FUO）。
FUO是一种普遍的症状，它涉及许多医学领域，例如全科医生、内科和感染病专家、肿瘤学家以及风湿病学家。
FUO并不是一种疾病，而只是一种症状。
它只是一种描述患者情况的术语，而不是一个确切的诊断。
通常，FUO的原因是由于某种疾病引起的，也可以是由于药物、自身免疫反应和其他的生理或心理原因引起的。
经典的FUO定义是指：1.发烧的体温超过38.3℃，在至少三个估计的体温测量中发现，每隔一周测量一次。
2.未能确定病因的超过三周的热性疾病，即在大约一周的入院和检查后，无法确定病因或不能解释FUO的临床特点。
3.患者没有使用抗生素或其他能够降低体温的药物。
对于FUO的起因，许多疾病可能是引起FUO的原因之一，如淋巴瘤、肾上腺皮质功能减退症、TB和皮肤真菌病。
近年来，人们对FUO的定义和分析方法已经有了一些新的趋势，例如低程度感染、良性肿瘤和免疫疾病等。
如今，许多因素，例如旅行史、体重减轻、结缔组织病、更年期等也被广泛认为是FUO的可能原因之一。
针对不明原因发热，如何进行上述的检查呢？下面是FUO诊断过程的一般建议：1.全面的体格检查和详细的病史询问，包括旅行史、药物使用史、职业史和曾经的病史等。
2.必要的实验室检查，包括一般的生化检查、血清学检查、免疫学检查和微生物学检查。
3.器械检查，如X线、CT、MRI等。
4.如果患者的情况允许，进行组织学检查以获取组织标本。
在FUO的治疗过程中，需要根据患者症状和测试结果进行个体化的治疗方案。
对于部分的FUO，使用非甾体抗炎药或其他降温药物可以有效缓解症状。
但对于许多患者而言，需要更严密的检查和治疗方案。
总之，不明原因发热是一种临床上经典的症状之一。
对于医生来说，必须要了解FUO定义和诊断方法，有效地治疗这种症状，以期望提高患者的治愈率。
不明原因发热诊疗指南一、定义及分类不明原因发热（FUO）是指体温数次超过38.3℃，发热持续3周以上，经1周住院检查仍未确诊的发热。
根据疑似病因将不明原因发热分为:经典型、医源型、免疫缺陷型及人类免疫缺陷病毒相关型，各型不明原因发热的特点不同，要与不同疾病相鉴别，诊断程序也不相同。
另外应根据定义排除普通发热及自限性发热。
1.经典型经典型包括符合以往不明原因发热标准的病例，强调既往的健康人。
要求在医院检查至少3天，3次门诊检查或1周的全面系统的门诊检查，仍未明确发热原因者。
最常见的病因是感染、恶性肿瘤、胶搏血管病。
2.医源型医源型是指住院至少24小时，数次发热，人院前未证实有明确感染源（尽管有可能被感染），至少观察3天而未明确发热原因。
病因包话细菌性静脉炎、肺栓塞、梭状芽抱杆菌小肠结肠炎、药源性发热。
经鼻食管插管、经鼻气管插管、窦炎也是可能的原因。
3.免疫缺陷型即中性粒细胞减少型是指反复发热，中性粒细胞不超过500个/ml3，观察3日仍未明确发热原因者。
发热多由条件性致病菌感染引起，这类患者大多应用广谱抗生素治疗。
要考虑到真菌引起的隐性感染，如肝脾念珠菌病和曲毒病，而少见的单纯疙疹病毒感染，多伴有典型皮肤症状。
4.人类免疫缺陷病毒相关型人类免疫缺陷病毒相关型是指门诊人类免疫缺陷病毒感染病人反复发热超过4周或住院的人类免疫缺陷病毒感染病人反复发热超过3天。
尽管急性人类免疫缺陷病毒感染是经典型不叫原因发热的重要病因，人类免疫缺陷病毒一也可导致条件性感染。
人类免疫缺陷病毒阳性患者的不明原因发热要与感染性疾病相鉴别，如鸟一胞内复合分枝杆菌肺炎、卡氏肺囊虫性肺炎及巨细胞病毒。
在病因诊断中还要充分考虑地理因素。
在人类免疫缺陷病毒感染者中，非感染因素较为少见，包括淋巴瘤、卡波西肉瘤及药源性发热。
二、鉴别诊断不明原因发热的诊断关键在找出病因，临床上主要应鉴别四类疾病，即感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及其他可引起发热的疾病。
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理主讲人：单连旭时间：2018-01-26地点：内三医生办公室不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。
过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。
目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
一、“不明原因发热”的准确定义1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。
这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。
如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等2. 认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
不明原因发热诊断详述*导读：不明原因发热症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？诊断①发热病程≥3周;②体温多次≥38.3℃;③经一周详细的检查仍未明确诊断者; 同时需满足以上3个条件才能诊断。
此概念的优点主要有:①剔除了可确诊的某些病毒感染。
②剔除了病因较明确，•诊断较容易的短期发热。
③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。
④剔除了表现为低热的功能性发热。
将FUO分为4种亚型-经典型(classic FUO)、院内型(nosocomial FUO)、免疫缺陷型(neutropenic FUO)和HIV相关型(HIV associated FUO)。
每一亚型均根据症状和体征的差别而制定有不同的诊断标准。
1.经典型满足经典型的诊断标准需要至少3次医院内病情的评估，3次看门诊，或在门诊经过一周的检查而未确诊。
经典型FUO 最常见的原因是感染性疾病，恶性疾病和结缔组织和炎性血管疾病。
2.院内型院内型是指住院至少24小时出现发热而入院前无明显感染迹象的FUO，至少3天未确诊可考虑此诊断。
此类疾病包括脓毒性血栓性静脉炎，肺栓塞，艰难梭菌小肠结肠炎和药物热。
在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。
3.免疫缺陷型免疫缺陷型是指中性粒细胞数500/mm3或更少的患者的反复发热，3天后仍未确诊。
此类中的大多数患者，发热原因是机会性细菌感染。
通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原。
如白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染必须要考虑。
少见的有带状疱疹病毒感染。
4.HIV相关型包括HIV感染的门诊病人持续4周的反复发热，或住院的HIV感染病人持续3天的反复发热。
尽管急性HIV感染是经典型FUO的一个重要原因，但是HIV病毒可导致患者易于发生机会感染。
此类疾病包括鸟分支杆菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒感染。
在HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是少见的，此类疾病包括：淋巴瘤，Kaposi’s肉瘤和药物热。
不明原因发热的鉴别诊断不明原因发热（FUO）指持续体温超过38.3℃（100.9℉）三次及以上，持续时间超过3周，而经过简捷的询问、窥诊和常规血液检验等检查，无法明确病因的一类疾病。
不明原因发热是一个临床常见但也十分复杂、具有挑战性的问题，可能由多种病因引起。
在对不明原因发热进行鉴别诊断时，需要进行全面综合的评估和分析，包括详细的病史采集、体格检查、实验室检验和辅助性检查。
首先，对于不明原因发热的鉴别诊断，需要进行详细的病史采集。
这包括病程描述、热型、发热是否伴有其他症状（如寒战、出汗、疲劳、纳差、体重下降等），以及既往病史、近期接触史（包括旅行史、医院或家庭中有无感染者接触史）、疫区接触史等。
有些特定的病史信息可能能够提供诊断线索，如旅行史提示可能的疟疾、登革热、裂谷热等；药物史提示可能的药物热等。
其次，体格检查是诊断不明原因发热的重要步骤。
医生应注意热度、皮肤黏膜、淋巴结肿大、心肺状况、腹部体征、关节肌骨等体征。
体格检查可提供重要的诊断线索，如心脏多瓣膜损害提示感染性心内膜炎、肺部听诊异常提示可能的结核或真菌感染等。
实验室检验包括血常规、生化指标（肝功能、肾功能、电解质等）、凝血功能、炎症指标（C反应蛋白、血沉等）、免疫学检查等。
血常规可提供感染性、全血细胞减少性疾病的线索，如白细胞增多提示感染等；生化指标和凝血功能检查常常有助于发现一些疾病的特征性改变，如肝功能异常提示可能的肝脏疾病、凝血功能异常提示DIC等；炎症指标的增高提示可能有炎症或感染存在；免疫学检查可帮助评估免疫功能是否异常。
辅助性检查包括影像学检查（如X线、CT、MRI等）、组织学检查（如活检）等。
影像学检查可发现一些病例的特异性改变，如X线胸透可发现肺结核、肺脓肿等；CT、MRI可发现腹部、盆腔等器官的病变；组织学检查可明确病变的性质，如淋巴结活检可明确结核感染。
在鉴别诊断时，需要根据临床上的不同特征和提示重新进行病史、体格检查，针对不同的可能病因进行实验室检验和辅助性检查。
不明原因发热的鉴别诊断
1999 年我国发热性疾病的研讨会将 FUO 定义为：发热持续 3 周以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
临床最常用的分类为感染性疾病、恶性疾病、结缔组织和炎性血管疾病及其他疾病4类。
一、感染性疾病诊断：
1. 结核病
导致 FUO 的结核病占感染性疾病的 16.7-43.1%。
典型的结核病诊断多不难，但临床上导致 FUO 的结核病常缺乏午后潮热、盗汗等典型表现，多以反复间断高热为主要特点，影像学、脑脊液、胸水等检查亦不典型，PPD 试验仅部分符合，常规抗感染治疗效果不佳，最终确诊有赖于病理活检、诊断性治疗等。
引起 FUO 的常见结核感染类型为：肺结核合并感染、结核性胸膜炎、干酪性肺结核、血行播散性肺结核（粟粒性肺结核）、肺外结核等。
2.伤寒
造成伤寒病因诊断困难的主要原因是多数患者缺乏特征性的临床表现（如相对缓脉、脾大、玫瑰疹及白细胞减少等），不规范的药物治疗导致热型不规则、肥达氏反应阳性率低等。
目前临床上常用的诊断方法为肥达反应、骨髓培养等。
肥达反应常在病程第 1 周末出现阳性，其效价随病程的演变而递增，第 4-5 周达高峰，至恢复期应有 4 倍以上升高；骨髓培养较血培养阳性率更高，可达 90%以上，且阳性率受病程及抗生素的影响较小。
3.感染性心内膜炎
感染性心内膜炎为引起 FUO 的常见病因。
长期间断发热、新近出现的心脏病理性杂音、心脏瓣膜赘生物、抗菌药物治疗好转但病情易反复是其特
点。
抗菌药物的不规范应用致使其临床表现不典型，血培养阳性率不高，而对于直径<2mm 的赘生物，常规心脏彩超很难检出，因此对于长期间断发热，抗菌药物治疗有效的患者，在开始治疗前应多次多部位采血以求获得细菌学证据，若临床表现倾向感染性心内膜炎，但常规脏彩超未发现瓣膜赘生物，可行经食道超声检查，其准确率可达 90.0%。
4.病毒感染
病毒感染多具有以下特征：(1)大多数病毒感染病程少于 2 周，但 EB 病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、HIV 等病程可长于 3 周；(2)外周血白细胞多数不增高，CRP、ESR 仅轻度升高；(3)病毒感染后常出现多个靶器官损害。
临床上最常见的病毒感染为 EB 病毒及巨细胞病毒(CMV)感染。
巨细胞病毒性肺炎多有以下特征：a.多见于器官移植、AIDS、应用免疫抑制剂的患者；
b. 胸部影像学主要表现为两肺弥漫性间质性或肺泡性浸润、纤维化；
c.双份血清病毒抗体呈 4 倍或以上增长时有助于诊断，体液、分泌物分离出病毒包涵体则可确诊。
5.真菌感染
真菌感染常缺乏特异性临床表现，部分依靠经验性治疗才得以确诊。
目前临床上较常用的血清学检查方法为 G 实验、GM 实验，Odabasi 等发现 1-3,β-D-Glucan葡聚糖水平＞60 pg/ ml 作为预测真菌感染的阳性界值，其敏感性为 97%, 特异性 93%；GM 实验可用于肺部曲霉菌感染，其早期诊断和监测界值 0. 5 和 0. 8的敏感性均为 96.5%, 特异性分别为 85. 1% 和 97. 3%。
6.恙虫病
恙虫病为闽南地区较为常见的自然疫源性疾病，多见于农民、野外工作者，夏秋多雨季节容易发作，一般出现“发热、焦痂、淋巴结肿大”三联症，且血象正常即可诊断，但个别患者因为焦痂隐匿（如女患者焦痂位于阴唇内，个
别患者焦痂在中耳道），不易被发现，造成诊断延误，因此详细询问病史，细致的体格检查非常重要。
另外，外斐反应可对恙虫病的诊断提供依据：病程第 1 周末仅30%左右阳性，第 2 周末为 75%左右，第 3 周可达 90%左右，效价可达 1∶160～1∶1280，第 4 周即开始下降，至第 8～9 周多转为阴性。
二、结缔组织疾病诊断：
1.成人 still 病
成人 Still 病是一组以弛张热、关节痛、皮疹三大症状并伴有多系统受累的临床综合征，实验室检查特点为白细胞升高、血沉增快及铁蛋白升高。
目前其病因与发病机制尚不明确，临床诊断有赖于推断性、排除性及经验性方法。
目前常用的诊断标准为日本 Yamaguchi 标准：a.主要条件：①发热≥39℃，持续 1周以上；②关节疼痛≥2周；③皮疹；④血象细胞≥15x10^9/L；
b.次要条件：①咽痛；②淋巴结和(或)脾肿大；③肝功能异常；④RF 和 ANA 阴性。
此标准需排除感染性疾病、恶性肿瘤及其他风湿性疾病，符合 5 项或更多条件(至少含2 项主要条件)可做出诊断。
2.系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(SLE)好发于 15-45 岁女性，临床表现复杂多样，常有全身多系统损害，发热是其中之一，可伴血细胞减少，容易与血液系统疾病相混淆。
通过临床特征结合风湿免疫学等检查，该病临床诊断多不困难。
临床上一旦发现临床特点倾向 SLE 但自身抗体阴性的患者，可复查自身抗体、完善抗 mDNA 抗体或行狼疮带试验、肾组织活检等进一步排除。
三、肿瘤性疾病诊断：
1.淋巴瘤
淋巴瘤是引起不明原因发热（FUO）常见的恶性肿瘤，以 FUO 为主要表现的淋巴瘤诊断困难主要是因为病灶位于深部，而浅表淋巴结不肿大。
以 FUO 为主要表现的淋巴瘤常用以下特点：a.虽有长期发热，但毒血症常不明显；b.在发热时有全身不适、乏力、食欲减退,而当体温下降时即感轻快，并能进食；c.抗感染治疗无效，但应用糖皮质激素或解热镇痛药后，体温迅速降至正常；d.退热时大汗淋漓；e.淋巴结和脾脏的进行性肿大；f.不同程度的血细胞减低、血沉增快、LDH 增高、ALT 增高和低白蛋白血症等。
因此，当不明原因发热患者有上述特点时应注意浅表淋巴结的检查，尽可能地选择阳性率较高的淋巴结进行活检。
2.肝癌
肝癌引起长期原因不明发热在国内外均有广泛报道，国内以原发性肝癌多见，国外则以转移性肝癌多见。
临床上典型者如有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大、黄疸、腹水、体重减轻等表现一般诊断不困难，但早期以单纯发热为主要表现时常令人迷惑，伴有类白血病反应时则易于血液系统疾病相混淆。
诊断方面，血清AKP 升高有一定意义，血清甲胎蛋白定性和定量检查有确诊价值，但必须指出的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的 10％，无创伤性检查如 B 超、CT、MRI 等均有助于定位诊断，而选择性肝动脉造影诊断的正确率达 92％以上。
四、其他疾病：
其他一些疾病如药物热、亚急性甲状腺炎、肺血栓等在不明原因发热中亦占有一定比例。
引起药物热常见药物为抗癫痫药物、部分抗生素（如头孢菌素、磺胺类药物等）、镇静止痛药等；据报道亚急性甲状腺炎在 FUO 中占 3%~5%，以女性患者夏季发病多见；肺栓塞引起的长期发热多考虑与大面积肺组织梗死导致吸收热及并发肺部感染、胸腔积液有关。
