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急性肺栓塞指南20231. 引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种严重的、可能危及生命的疾病，其表现为肺动脉或其分支突然发生栓塞。
本指南旨在提供2023年最新的关于急性肺栓塞的诊断和治疗的指导，以帮助医生更好地处理这一临床挑战。
2. 流行病学急性肺栓塞是导致全球死亡的第三大心血管疾病，每年造成数十万人死亡。
其患病率在过去几十年中显著增加，并且呈现年轻化趋势。
肺栓塞的主要危险因素包括深静脉血栓形成、肺动脉高压、心房颤动、外科手术或创伤、长时间的床旁休息、孕期等。
3. 临床表现急性肺栓塞的临床表现多样，可涉及呼吸系统、循环系统和其他系统。
常见的症状和体征包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、下肢肿胀等。
4. 诊断4.1 临床评估对于怀疑患有急性肺栓塞的患者，应进行详细的临床评估。
包括病史询问、体格检查和辅助检查等。
4.2 辅助检查4.2.1 D-二聚体（D-Dimer）检测D-二聚体是一种血浆中的纤维蛋白分解产物，其水平在急性肺栓塞时升高。
D-二聚体检测是一种敏感但缺乏特异性的检查，对于排除急性肺栓塞具有重要价值。
4.2.2 影像学检查•胸部X线检查•肺通气/血流扫描（V/Q扫描）•CT肺动脉造影（CTPA）5. 治疗急性肺栓塞的治疗目标是解除肺血管阻塞、恢复血流通畅和预防并发症。
5.1 初始治疗5.1.1 氧疗对严重低氧血症的患者，应立即给予氧疗，以保证组织氧供。
5.1.2 抗凝治疗•肝素：通过抑制凝血酶的活性，预防和阻止血栓的进一步形成。
•直接口服抗凝药物：具有快速起效、预防血栓形成的优势。
5.2 导管取栓术对于高危或有禁忌证无法使用溶栓治疗的患者，可以考虑经导管取栓术。
5.3 溶栓治疗对于高危或中高危的患者，溶栓治疗可以快速溶解血栓，恢复血流通畅。
但同时也伴有出血风险，需慎重评估。
5.4 抗凝治疗的维持期管理在急性期结束后，对于非重症患者需要进行长期的抗凝治疗，以预防再发。
肺栓塞最新指南（二）引言概述：肺栓塞是一种严重且常见的血管疾病，其发病率逐年增加。
针对肺栓塞的最新指南（二）旨在提供一种更加全面和更新的诊断和治疗方案，以提高患者的生存率和康复质量。
本文将分为五个大点来阐述该指南的内容，包括病因和发病机制、临床表现和诊断、治疗原则、药物治疗和手术治疗。
一、病因和发病机制：1. 血栓形成的机制及其在肺栓塞中的作用2. 肺动脉狭窄和肺血管阻力增加的常见原因3. 与肺栓塞相关的风险因素和潜在病因4. 其他少见但可能导致肺栓塞的病因5. 外源性风险因素及其与肺栓塞的关系二、临床表现和诊断：1. 典型和非典型肺栓塞患者的临床表现特点2. 常见的辅助检查方法及其在肺栓塞诊断中的应用3. 肺血管造影和磁共振成像在肺栓塞中的诊断价值4. 肺栓塞的分型及其对患者管理的意义5. 非肺栓塞病症的鉴别诊断和常见误诊情况三、治疗原则：1. 急性肺栓塞的治疗目标和原则2. 抗凝治疗在肺栓塞中的作用和应用3. 祛栓治疗及其适应症和禁忌症4. 支持治疗方式和病情监测策略5. 手术治疗在特定患者群体中的应用价值四、药物治疗：1. 抗凝治疗的药物选择和用药方案2. 抗凝治疗中的剂量调整和监测指标3. 非口服抗凝药物在肺栓塞中的应用4. 抗血小板治疗的作用和适应症5. 其他辅助治疗药物的选择和应用五、手术治疗：1. 溶栓手术的指征和手术前准备2. 对抗栓手术的适应症和手术技术要点3. 支架植入和导管取栓手术的应用范围和疗效评估4. 手术后的并发症和术后管理5. 手术治疗后的康复和预后评估总结：肺栓塞最新指南（二）为肺栓塞的诊断和治疗提供了更加系统和全面的指导，包括病因和发病机制、临床表现和诊断、治疗原则、药物治疗和手术治疗。
通过合理的诊断和治疗策略，可以提高患者的生存率和康复质量，减少并发症的发生。
然而，针对不同患者的个体化治疗方案仍需进一步研究和改进，以满足多样化的临床需求。
一般治疗1、严密监护，监测患者的呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。
2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。
药物治疗1、抗凝可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。
（1）禁忌证：如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。
（2）常用药物：普通肝素，低分子量肝素（如那曲肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠），磺达肝癸钠，华法林，新型的直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班），其他抗凝药物（如阿加曲班、比伐卢定等）。
（3）注意事项：肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症；若出现血小板迅速或持续降低达50%以上，和（或）出现动、静脉血栓的征象，应停用肝素。
由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天。
抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用中需要注意监测。
2、溶栓肺栓塞患者先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。
溶栓治疗可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）发生。
（1）适应证：主要适用于高危肺栓塞病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）；对于部分中危肺栓塞，若无禁忌证可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不宜溶栓。
（2）禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证包括活动性内出血和近期自发性颅内出血；相对禁忌证包括2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤，1个月内的神经外科或眼科手术，难以控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压＞110mmHg），3个月内的缺血性脑卒中，创伤性心肺复苏，血小板计数<100×10⁹>75岁）等。
对于致命性大面积肺栓塞，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
（3）常用药物：尿激酶、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。
肺栓塞指南最新版什么是肺栓塞？肺栓塞是一种危及生命的疾病，其定义为肺动脉或其分支的栓塞导致肺组织血流阻塞。
肺栓塞是深静脉血栓形成并脱落到肺部引起的。
它是急性肺源性心脏病最常见的原因之一。
肺栓塞的症状肺栓塞的症状各不相同，可能会出现以下症状：•呼吸急促•胸痛•咯血•脉搏快•烦躁不安如果您出现以上症状，应尽快就医。
肺栓塞的发病机理肺栓塞是由血栓阻塞肺动脉或其分支引起的。
产生血栓的最常见原因是深静脉血栓形成。
这种血栓通常在下肢深静脉内形成，并从下肢静脉系统脱落，随后经过心脏进入肺动脉，导致肺动脉或其分支的栓塞。
其他可能导致肺栓塞的原因包括心脏瓣膜病、肺动脉高压、心房颤动等。
这些情况都可以增加血栓形成的风险。
肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断主要依靠下列方法：1.临床评估：医生会询问患者的症状、病史等信息，并进行身体检查。
2.血液检查：通过检查 D-二聚体水平、动脉血气分析、凝血功能等指标，有助于诊断肺栓塞。
3.影像学检查：常用的影像学检查方法包括CT肺动脉造影、肺通气灌注扫描等。
4.心电图（ECG）：心电图可能显示心肌缺血、右心室负荷过重等异常情况。
肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗目标主要包括：1.阻止血栓扩张：使用抗凝血药物，如肝素、华法林等，旨在阻止血栓的继续扩大。
2.溶解血栓：溶栓治疗是指通过静脉给药输注溶栓药物，促使血栓溶解。
3.预防再发肺栓塞：对于有反复肺栓塞的患者，可能需要长期服用抗凝剂，如华法林。
根据患者的具体情况，医生会制定个体化的治疗方案。
肺栓塞的预防和护理预防肺栓塞的方法主要包括：1.移动：长期静卧或坐位不动容易导致血栓形成，应适当起身活动。
2.均衡饮食：保持良好的饮食习惯，避免高胆固醇和高脂肪食物的摄入。
3.均衡水分摄入：适量饮水，保持体内水分平衡。
4.控制体重：保持适当的体重可以降低患肺栓塞的风险。
5.防治下肢静脉血栓：如有相关疾病或手术，需积极预防下肢静脉血栓的形成。
对于已经诊断为肺栓塞的患者，应注意以下护理措施：•保持床位安静舒适•监测血氧饱和度和呼吸频率•定期进行下肢深静脉血栓预防•观察出血情况，注意抗凝治疗的合理应用结论肺栓塞是一种严重的疾病，但如果能够及早诊断和治疗，患者的预后通常是良好的。
肺栓塞护理要点及难点一、肺栓塞的定义和病因肺栓塞是指由血栓或其他物质导致肺动脉或其分支阻塞所引起的肺血管通气功能障碍的疾病，常见的病因包括深静脉血栓形成、脂肪栓塞、羊水栓塞等。
二、肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现包括呼吸系统症状、心血管系统症状、神经系统症状等。
常见的症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、面色苍白等。
2.1 呼吸系统症状•呼吸困难：可因肺动脉栓塞导致肺血流减少和通气/血流比例失调而引起。
患者可出现呼吸急促、呼吸困难、不能平卧等。
•胸痛：约75%的患者会发生胸痛。
通常为胸骨后不适或压迫样疼痛，可放射至颈部、肩部、背部等。
胸痛常伴有呼吸困难。
2.2 心血管系统症状•心悸：常见的症状之一，与心脏负荷增加和心输出量减少有关。
•低血压和休克：由于肺动脉阻塞导致右心室负荷增加，可导致心输出量降低，进而引起低血压和休克的症状。
三、肺栓塞的护理要点3.1 监测生命体征•监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，及时发现异常情况。
•特别需关注呼吸困难、心悸、低血压和休克的症状出现。
3.2 安静休息•给予患者充足的休息，减少体力活动，避免剧烈运动。
•维持室内环境安静舒适，有利于患者的休息和恢复。
3.3 维持水电解质平衡•需定期监测血液中的电解质浓度，特别是钾、钠和钙离子的浓度。
•饮食方面，需限制钠盐的摄入，适当补充蛋白质和维生素。
3.4 给予氧气治疗•根据患者的实际情况，可通过鼻导管、面罩或气管插管等途径给予氧气治疗。
•定期监测患者的动脉血氧饱和度，保持在正常范围内。
3.5 抗凝治疗•抗凝治疗是肺栓塞患者的关键治疗方法之一，可以预防和减少血栓的形成。
•常用的抗凝药物有肝素、华法林等，需根据患者病情和具体情况选择适当的药物和剂量。
四、肺栓塞的护理难点4.1 误诊率高•肺栓塞的临床表现缺乏特异性，易与其他呼吸系统疾病混淆，导致误诊的情况较多。
•护理人员应提高对肺栓塞的认识和了解，加强观察和监测，及时发现和处理疑似病例。
肺栓塞诊疗指南最新版本简介肺栓塞是一种较为严重的疾病，可能导致患者的死亡。
因此，针对肺栓塞的诊疗，制定相应的指南十分重要。
本文档即为肺栓塞诊疗指南的最新版本。
通过该指南，医生可以更好地进行肺栓塞的诊断和治疗，提高患者的生存率和生活质量。
诊断临床表现肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸急促、胸痛、咳嗽、咯血等。
然而，这些症状并非特异性，容易与其他疾病混淆。
因此，临床医生应当综合考虑患者的病史和临床表现，进行初步诊断。
D-二聚体（D-dimer）检测D-二聚体是一种血液生化指标，其升高可以提示可能存在肺栓塞。
对于高风险患者，D-二聚体检测是一种敏感且简便的方法，可以用于排除肺栓塞的可能性。
影像学检查•胸部X线检查：对于怀疑肺栓塞的患者，可以进行胸部X线检查。
然而，胸部X线检查的敏感性有限，不能作为肺栓塞的确诊手段。
•胸部CT血管造影：肺栓塞的确诊主要依赖于胸部CT血管造影。
该检查可以直接显示肺动脉及其分支的血栓。
但是，胸部CT血管造影对于部分患者可能存在禁忌或者无法进行，因此需要谨慎使用。
治疗急性肺栓塞的治疗对于急性肺栓塞患者，应当立即进行治疗。
具体措施如下：•并发症的处理：针对性地处理并发症，如休克、呼吸衰竭等。
•抗凝治疗：对于无禁忌症的患者，可以使用肝素或者低分子肝素进行抗凝治疗。
抗凝治疗可以有效防止血栓的进一步形成，并减少死亡风险。
•溶栓治疗：对于合适的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。
然而，溶栓治疗也存在出血等并发症的风险，因此需要谨慎选择适当的患者。
•外科手术治疗：对于抗凝治疗或者溶栓治疗无效的患者，可以考虑行肺动脉栓塞切除术。
手术治疗可以直接清除血栓，恢复肺动脉的通畅。
慢性肺栓塞的治疗对于慢性肺栓塞患者，治疗的目标是减轻症状、改善生活质量。
具体措施如下：•抗凝治疗：慢性肺栓塞患者通常需要长期抗凝治疗，以预防再发血栓。
常用的药物包括华法林和新型口服抗凝药物。
肺栓塞诊疗指南2023版1. 引言肺栓塞是一个严重并且常见的疾病，其发生率和死亡率逐年上升。
为了提高对肺栓塞的诊断和治疗水平，本指南根据最新的研究成果和临床实践经验，制定了肺栓塞诊疗的指南，旨在帮助医务人员提供更准确和高效的肺栓塞患者管理。
2. 肺栓塞的定义和危险因素2.1 定义肺栓塞是由于肺动脉或其分支的血管被栓子（主要是血栓）阻塞而导致的肺循环障碍性疾病。
2.2 危险因素以下是肺栓塞的主要危险因素：•深静脉血栓形成（DVT）•外伤或手术•长期卧床或长途旅行•先天性或获得性高凝状态•荷尔蒙替代治疗或口服避孕药•肿瘤•心力衰竭3. 临床表现和诊断3.1 临床表现肺栓塞的临床表现非特异，常见的症状包括：•呼吸困难•胸痛•咳嗽•咯血•心悸•静脉曲张扩张•腿部肿胀或疼痛3.2 诊断肺栓塞的诊断是一个综合性的过程，包括临床评估、实验室检查和影像学检查。
主要的诊断手段有：•D-二聚体检测•血气分析•胸部 X 射线检查•CT 肺动脉造影•肺通气/灌注扫描4. 肺栓塞的治疗4.1 急性期治疗急性期治疗的目标是阻止血栓进一步生长和栓塞，同时缓解症状和改善患者的生活质量。
常规的急性期治疗包括：•抗凝治疗：肝素或低分子肝素•血栓溶解治疗：组织型纤溶酶原激活剂（tPA）等•支持性治疗：氧疗、镇痛等4.2 慢性期治疗慢性期治疗主要目的是预防再发，减少复发的风险。
常用的慢性期治疗措施包括：•抗凝治疗：维持性口服抗凝药物•非抗凝治疗：如抗血小板药物等•特殊情况下的手术治疗：如血栓剥除术、肺栓塞栓塞术等5. 预后和随访肺栓塞的预后与早期的治疗是否及时和有效密切相关。
患者在出院后应定期随访，包括复查相关的影像学指标和实验室检查，并根据随访结果进行个体化的治疗调整。
6. 结论肺栓塞是一种常见且危险的疾病，正确的诊断和治疗对拯救患者生命至关重要。
本指南提供了肺栓塞诊疗的最新指南，希望能够为临床医者提供科学、规范的医疗指导，提高肺栓塞患者的管理水平和治疗效果。
《肺栓塞护理要点及难点》肺栓塞是一种严重危及生命的疾病，其发病率逐年升高，且病情凶险，病死率较高。
对于肺栓塞患者的护理至关重要。
做好肺栓塞的护理工作，不仅能够提高患者的治疗效果，改善患者的预后，还能减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。
本文将详细探讨肺栓塞护理的要点及难点。
一、肺栓塞护理的要点（一）病情观察密切观察患者的生命体征变化是肺栓塞护理的首要要点。
护士应定时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等指标，并记录在护理记录单上。
尤其要注意患者呼吸频率和节律的改变，有无呼吸困难、发绀等缺氧症状的出现。
若患者出现呼吸急促、呼吸困难加重、血压下降等情况，应立即报告医生，并采取相应的急救措施。
还需观察患者有无胸痛、咯血等症状的发生。
胸痛的性质、部位和程度对于肺栓塞的诊断和病情评估具有重要意义。
咯血的量和颜色也能反映患者病情的严重程度。
要注意观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度改变等下肢深静脉血栓形成的表现，因为肺栓塞患者常伴有下肢深静脉血栓形成。
给予患者合适的氧疗是改善患者缺氧症状的重要措施。
根据患者缺氧的程度，选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气等。
在氧疗过程中，要密切观察患者的氧疗效果，如患者的呼吸困难是否缓解、发绀是否减轻等。
要保持吸氧管道的通畅，定期更换吸氧装置，防止感染的发生。
（三）用药护理肺栓塞患者常需要使用抗凝、溶栓等药物进行治疗。
护士在用药护理中应严格遵守医嘱，准确掌握药物的剂量、用法、用药时间和注意事项。
抗凝药物如肝素、华法林等，使用过程中要注意观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、血尿等。
定期监测凝血功能，根据凝血指标调整华法林的剂量，以确保抗凝治疗的有效性和安全性。
溶栓药物如尿激酶等，使用时要注意观察患者有无过敏反应、出血等不良反应的发生，同时监测患者的生命体征和心电图变化。
（四）饮食护理给予患者合理的饮食有助于改善患者的营养状况，提高机体免疫力。
肺栓塞患者应进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由栓子（一般为血栓）通过血管系统进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍和肺血管阻塞的一种疾病。
PE常常起源于下肢深静脉血栓形成的下行血栓，因此，出现下肢深静脉血栓形成的病人常常需要考虑是否存在PE。
PE的临床表现多样化，轻者可无症状或仅表现为呼吸困难、胸痛，重者可导致心肺功能不全、休克、猝死等。
因此，PE的诊断和治疗十分重要。
2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面的建议和指导，以帮助医务人员更好地诊断和治疗PE。
首先在诊断方面，指南强调了快速诊断的重要性，以尽早开始治疗。
对于高度可疑PE的病人，必须进行肺动脉CT血管造影（CTPA）来确认诊断。
同时，指南指出了其他可辅助诊断的方法，如D-二聚体检测、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗建议。
低、中危PE的病人可以选用低分子肝素、肝素或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
对于高危PE的病人，需要给予静脉溶栓治疗。
指南强调了静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及如何监测和调整溶栓治疗。
除了药物治疗，指南还提供了其他治疗方法的建议。
如对于不能溶栓的高危PE病人，应及时考虑机械性溶栓、导管取栓或外科开胸取栓等方法。
对于存在下肢深静脉血栓的病人，需要继续抗凝治疗，通常至少3个月。
指南还强调了病人的处理流程、并发症的预防和治疗、复发预防等内容。
总之，2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面、系统的建议和指导，对于急性肺栓塞的诊断和治疗具有重要的指导意义。
医务人员应该按照指南的建议进行临床工作，提高PE的诊断和治疗水平，以减少PE的发病率和病死率。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2024年)摘要随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，中国急性肺栓塞（AEP）的发病率逐年上升。
对AEP的诊断与治疗要求我们以医学科学为基础，结合临床实践进行指导，以最大限度地降低患者病死率和残疾率。
本指南旨在提供2024年中国AEP诊断与治疗方案，以期更好地指导临床实践，并持续改进与完善。
引言AEP是一种危及生命的疾病，是由于原发性在人体其它部位形成的血栓或栓子从远端脉管系统移行肺动脉系统，引起肺动脉血流完全或部分阻塞的疾病。
AEP主要通过深静脉血栓形成并脱落引起，其临床特点多样且病情进展迅速，需要早期和准确诊断以及迅速干预治疗。
1. 诊断1.1 临床表现AEP的临床表现千差万别，易造成诊断困难。
主要表现有发热、呼吸困难、咯血、心悸、胸痛等。
临床医生应根据患者的病史、症状及体征，结合实验室检查和影像学检查结果，进行综合评估。
1.2 实验室检查常规实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、D-二聚体等。
特殊检查如肺通气/灌注扫描、肺血管造影等可以帮助判断AEP的严重程度和相关并发症。
1.3 影像学检查影像学检查对AEP的早期诊断具有重要作用。
选择性肺动脉造影是诊断AEP的"金标准"，但其侵入性和潜在风险限制了其应用。
高分辨CT肺动脉造影在诊断AEP方面具有优势，成为首选检查方法。
经常性对胸部X线摄影进行动态观察，可以更早地发现AEP的存在。
2. 治疗2.1 急诊治疗对于急性AEP患者，应该立即采取抢救措施。
应维持患者呼吸道通畅、氧合充分，给予纠正高凝状态、开通闭塞性血管、静脉溶栓等治疗。
2.2 抗凝治疗抗凝治疗是AEP的基本治疗措施，早期应用可以防止血栓的进一步发展，减少血管阻塞。
对于无禁忌症的患者可口服或皮下注射低分子肝素。
对于有禁忌症或疑似肺栓塞的高危患者，可以考虑使用非细胞色素P450酶系统代谢的直接口服抗凝药物。
2.3 溶栓治疗对于高危和合并右室功能不全的AEP患者，可以考虑静脉溶栓治疗，以快速恢复肺动脉血流。
急性肺栓塞治疗难点解读急性肺栓塞治疗难点解读一、引言尽管目前已有若干关于急性肺栓塞（PE）的诊疗指南，但许多棘手问题仍很难从中找到答案。
为填补指南中这方面的不足，来自英国皇家海莱姆医院的Condliffe教授等联合该院内科和血液病学医生，提出了与急慢性PE相关的14个临床治疗难点，并综合当前证据、指南和自己的临床经验，提出了切实可行的治疗建议。
该建议涉及的讨论范围包括：次大面积PE、近期中风或手术后PE、心脏骤停患者溶栓药的剂量选择与应用、外科或导管介入治疗、初始溶栓失败、妊娠期PE、右心房血栓、植入腔静脉过滤器的作用、偶发及亚段PE溶栓剂量的使用、急慢性PE区分、早期出院和新型口服抗凝剂等多个方面。
8位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病治疗临床实践中面临的14个难点，通过PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审查，根据检索结果撰写治疗草案，经过讨论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗建议。
由于患者数量有限以及报告偏倚等局限性，根据现有文献对治疗难点得出明确的结论存在困难，所以本文提出的建议主要基于目前的专家共识。
相信该文可为临床医生答疑解惑，带来很大帮助。
二、PE严重程度定义该综述采用美国心脏协会（AHA）分型方法对PE的严重程度进行定义。
大面积PE定义为：急性PE出现持续性低血压（收缩压<90mmHg且持续时间> 15分钟），或需要应用正性肌力药物，或有休克征象。
次大面积PE定义为：右心室（RV）功能障碍和/或存在心肌坏死的证据。
无以上征象的患者则定义为PE低风险。
三、临床难点1. 次大面积PE先前发表在Thorax杂志上的论文引发了对血压正常的PE患者全身性溶栓的争论。
临床试验表明，溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解，但其是否降低患者死亡率尚不明确。
最近，一项大型国家登记注册中心数据研究显示，溶栓治疗可导致血压正常的急性PE患者死亡率增加。
因此，筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。
PE严重程度评分系统如PE严重程度指数（PESI），可以明确与患者预后不良相关的临床特征。
欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用超声心动图、CT、B型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血，以帮助风险分层。
深静脉血栓形成（DVT）也被认为与预后差相关。
综合考虑这些因素，基本可确定30天内死亡率>20%的高危人群。
2004年一项关于大面积和次大面积PE溶栓治疗随机对照试验（RCT）的荟萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出现严重出血，0.5%的患者出现颅内出血（ICH）。
最近一项关于替奈普酶治疗次大面积PE（PEITHO）的大型 RCT表明，其严重出血率为2%，颅内出血为6.3%（单独应用肝素时分别为1.5%和0.2%），并且< 75岁的患者出血风险和死亡率均较低。
推荐治疗方法：次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风险的因素进行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。
2. 近期手术、既往有卒中或颅内占位性病变2.1 近期术后溶栓共筛选出25篇报道，涉及近期接受较大手术且应用那沙普酶溶栓的患者64例。
术后1周和1~2周接受溶栓治疗，患者大出血发生率分别为大于50%和20%。
美国胸科医师学院（ACCP）指南将近期手术（不包括近期的脑部或脊椎手术或外伤）作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降低。
2.2 存在颅内占位性病变时溶栓颅内肿瘤接受溶栓治疗的患者12例，其中只有1例患者（8.3%）出现ICH。
Guillan等报道5例卒中患者接受全身性溶栓治疗后均无并发症。
脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位。
临床病理学研究表明转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤为29.2%，脑膜瘤为2.8%。
2.3 近期局部缺血性卒中根据ACCP和ESC指南局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓治疗的禁忌症。
一项卒中后3个月内发生PE患者接受溶栓治疗的研究表明未增加ICH的发生率。
推荐治疗方法：患者术后1周内出现大面积PE，推荐应用机械方法处理。
术后1~2周内溶栓风险可能取决于手术性质。
近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症，但没有数据量化卒中后溶栓治疗时间表。
特定的颅内占位性病变，例如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。
3. 急性脑梗塞患者由于反常栓子横跨卵圆孔未闭（PFO）导致同时出现卒中和PE者很罕见。
急性PE患者随后出现卒中（1~10%的病例）更常见。
PE是卒中后2~4周最常见死因。
不应用抗凝剂，大出血可转变为低风险的点状出血。
然而，卒中后早期低、中剂量肝素与出血转变相关。
卒中指南建议推迟抗凝治疗，房颤合并局部缺血性卒中患者2周后进行抗凝，但对于合并PE患者抗凝治疗的意见不统一。
英国卒中指南推荐近端DVT或PE时予以抗凝，而AHA指南不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗。
推荐治疗方法：应评估患者的风险-获益比。
但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗。
PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。
4. 使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量选择涉及尿激酶，链激酶和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（阿替普酶，瑞替普酶，去氨普酶和替奈普酶）等。
阿替普酶是PE应用最广泛的溶栓剂；患者≥65kg，推荐剂量为1~2min内给予负荷量10mg，随后90mg于2h内给予。
患者<65kg，总剂量为1.5mg/kg；如体重60kg患者，应先给予负荷剂量10mg，随后80mg于2h内给予。
已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前停用肝素，检查活化部分凝血活酶时间（APTT）。
阿替普酶治疗后2小时，当APTT比率<2×正常值上限时重新应用肝素。
若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗24小时后改用低分子肝素（LMWH）。
如上所述，如果溶栓前应用低分子肝素，每日一次和每日两次给药分别推迟至最后一次注射LMWH后18小时和8~10小时后开始溶栓。
两项半量阿替普酶治疗次大面积PE的RCT研究表明与单用抗凝剂相比溶栓疗效较好，且未增加出血风险，其与标准剂量抗凝疗治疗疗效相似，但出血风险降低。
推荐治疗方法：如果PE患者有溶栓治疗的适应症，阿替普酶10mg 静注后，继以90mg于2小时内给予（最多不超过1.5mg/kg）维持。
如果有溶栓指征，但出血风险高，则考虑使用半量方案。
5.有心跳骤停或心跳骤停前表现但无确切PE放射学证据临床怀疑PE急性恶化不适合行CT肺动脉造影（CTPA）的患者，超声心动图检查表明急性右心脏超负荷，提示可能为急性PE。
溶栓治疗可提高曾患心脏病，且确诊或怀疑为PE患者的自主循环和存活率。
英国胸科协会指南推荐对心跳骤停或有心跳骤停前表现的患者应用50mg阿替普酶。
有症状患者，循环恢复后也可行紧急肺动脉栓子切除术。
心跳骤停原因不明患者心肺复苏时禁止溶栓治疗。
大型RCT表明原因不明的院外心脏骤停患者溶栓治疗与死亡率下降无关。
推荐治疗方法：确诊或怀疑PE时，患者出现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶栓治疗。
6. 溶栓治疗禁忌患者的手术和非手术治疗重症PE合并持续的血流动力学障碍患者，若存在溶栓治疗禁忌症，应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取栓。
老年病例外科手术取栓死亡率>20%；然而，报道的47例患者术中死亡率为6%。
导管介入疗法包括导管机械破碎，超声波或加压盐注射。
血栓切除或应用其他技术后可通过负压吸引抽出血栓碎片。
最近一项荟萃分析发现期成功率为87%。
局部血栓内溶栓占67%，临床成功率高，推测原因可能是血栓破碎后增加其与溶栓剂接触的表面积。
导管介入治疗的主要并发症包括肺动脉破裂和大咯血，发生率为2.4%，而栓子碎片导致的血流动力学恶化无法预测。
虽然荟萃分析表明严重出血的发生率很低（594例患者中有18例非颅内出血需要输血，1例颅内出血），但存在全身性溶栓禁忌症患者血栓内溶栓的出血风险仍不明确。
比较溶栓，手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面积PE的数据很少。
目前指南限制外科栓子切除，只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌症时应用。
虽然，将外科栓子切除术扩大到大面积PE 的初始治疗越来越被重视，然而仍需要随机临床试验数据证实。
推荐治疗方法：存在明显全身性溶栓禁忌症的大面积PE初始治疗的对比数据匮乏。
依赖于心胸外科和导管介入治疗。
7. 初始治疗无应答的急性PE如果急性PE患者对初始抗凝治疗无应答，且循环不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化，应考虑溶栓。
次大面积PE的MAPPET~3研究中，肝素作为初始治疗的患者中23%延迟溶栓，与早期接受溶栓治疗患者相比死亡率并无差异。
虽然早期溶栓组织再灌注较好，治疗14天后症状得到改善。
但未能改善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症（如肺梗塞，感染或存在慢性血凝块）。
因此可能需要额外的影像学检查重新评估。
存在持续性血凝块时，可以考虑重复溶栓或机械疗法。
初始溶栓治疗失败的单中心回顾性研究表明，相比接受取栓术7%的死亡率，重复溶栓治疗的死亡率为38%。
肺梗塞治疗方法包括机械通气支持，抗感染治疗和给与正性肌力药物。
若怀疑存在潜在慢性血栓栓塞，应考虑桥接肺血管扩张剂治疗和肺动脉内膜切除术。
肺血管扩张剂在单纯急性PE中的作用也得到了评估。
急性PE患者吸入一氧化氮可改善气体交换。
有限的数据表明伊洛前列素雾化吸入可使患者获益，然而小型RCT未能证实静脉注射依索前列醇（前列环素）可使患者获益。
动物模型和人类急性PE应用西地那非（万艾可）有效的报道也很少。
推荐治疗方法：单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定或呼吸衰竭日益恶化时应考虑溶栓治疗。
如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE并发症。
急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。
8. 孕妇合并重症PE已证实非大面积PE患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效预防PE复发，且该药不能通过胎盘屏障。
孕早期（妊娠前三个月）华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该药多与胎儿神经系统异常有关，英国产科指引建议妊娠时禁止使用该药。
如果预产期前一个月发生PE，应插入可取出式下腔静脉滤器。
最近一篇综述报道189例孕妇合并静脉血栓栓塞（VTE）接受溶栓治疗后严重出血的发生率为2.6%，无孕产妇死亡率。
围产期溶栓相关性出血风险更大。
也有报道通过机械破碎，低剂量导管溶栓和手术血栓切除，主要取决于局部情况。
推荐治疗方法：低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并PE首先。
孕期大面积PE应全身性溶栓，但如果出血风险较高（例如，围产期），推荐手术或机械疗法，这取决于局部情况。
9. 急性PE合并右心房血栓急性PE患者右心房血栓发生率为4~8%。
主要包括两种类型：A 型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动与临床重症PE相关。
