医疗器械企业管理者代表备案相关表格

附件1：医疗器械生产管理者代表授权书（以下简称授权人）现代表公司委任为生产管理者代表（以下简称管理者代表）,任期自年月日至年月日止。

授权人根据《广东省医疗器械生产管理者代表管理办法（试行)》制定本授权书。

第一条管理者代表应树立医疗器械质量意识和责任意识，以实事求是、坚持原则的态度，在履行相关职责时把公众利益放在首位，以保证本企业生产的医疗器械的安全、有效为最高准则。

第二条管理者代表职责与权限如下: （一)贯彻执行医疗器械质量管理的法律法规，组织和规范企业医疗器械生产质量管理工作。

（二）组织建立、实施和保持本企业医疗器械生产质量管理体系。

（三）对下列质量管理活动负责,行使决定权： 1．每批次原材料及成品放行的批准； 2．质量管理体系文件的批准； 3．工艺验证、关键工序和特殊过程参数的批准; 4．原材料、半成品及成品质量控制标准的批准；5．不合格品处理的批准; 6. 风险管理报告的批准； 7 过程确认方案和过程确认报告的批准。

（四）参与对产品质量有关键影响的下列活动,行使否决权: 1．关键原材料供应商的选取； 2．关键生产和检测设备的选取； 3．生产、质量、采购、设备和工程等部门的关键岗位人员的选用; 4．其他对产品质量有关键影响的活动。

（五)成品放行前，管理者代表应确保产品符合以下要求: 1．该批产品已取得医疗器械生产批准文号或有关生产批件,并与《医疗器械生产许可证》生产范围、医疗器械质量体系考核范围相一致; 2．生产和质量控制文件齐全； 3．按有关规定完成了各类（包括设备和工艺等）验证; 4．所有必要的检查和检验均已进行，生产条件受控,有关生产记录完整。

（六）在医疗器械生产质量管理过程中，管理者代表应主动与医疗器械监督管理部门进行沟通和协调，具体为： 1．在企业接受医疗器械质量体系考核或医疗器械质量体系跟踪检查的现场检查期间，管理者代表应作为企业的陪同人员,协助检查组开展检查；在现场检查结束后10个工作日内,督促企业将缺陷项目的整改情况上报当地市食品药品监督管理局； 2．每年1月份和7月份两次向当地市级医疗器械监督管理部门上报企业的医疗器械质量体系实施情况，1月份同时上报产品的年度质量回顾分析情况； 3．督促企业有关部门履行医疗器械不良事件的监测和报告的职责； 4．其他应与当地市级医疗器械监督管理部门进行沟通和协调的情形。

附件3示例备案号：1第一类医疗器械备案表（参考格式）产品名称（产品分类名称）: XX备案人: 张XXX食品药品监督管理局制填表说明1.本表用于进口和境内第一类医疗器械、体外诊断试剂备案。

2.要求填写的栏目内容应使用中文、打印完整、清楚、不得空白，无相关内容处应填写“∕”。

因备案表格式所限而无法填写完整时，请另附附件。

3.备案时应一并提交含有备案表内容（含附件）的电子文档（Excel形式）。

4.境内医疗器械、体外诊断试剂只填写备案人名称、注册地址和生产地址中文栏。

进口医疗器械、体外诊断试剂备案人名称、注册地址和生产地址中文栏自行选择填写。

进口医疗器械产品名称（体外诊断试剂为产品分类名称，以下同）中文栏必填。

5.如系统支持，则进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址原文栏必填，原文填写内容应与备案人注册地址或生产地址所在国家（地区）医疗器械主管部门出具的允许产品上市销售的证明文件中载明内容和文种一致。

6.境内医疗器械备案人应填写组织机构代码。

7.进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址英文栏必填。

如原文非英文，英文内容必须与原文一致。

8.所填写各项内容应与所提交备案材料内容相对应。

9.产品类别及分类编码应根据医疗器械分类规则和医疗器械分类目录、第一类医疗器械产品目录、第一类体外诊断试剂分类子目录等相关文件填写。

10.备案人、代理人注册地址栏填写备案人和代理人企业营业执照等相关证明性文件上载明的注册地址。

11.备案人、代理人所在地系指备案人和代理人注册地址所在国家（地区）或省（区、市）。

12.如有其他需要特别加以说明的问题，请在本表“其他需要说明的问题”栏中说明。

注：填表前，请详细阅读填表说明。

医疗器械合同备案表模板合同备案编号： [填写备案编号]甲方（备案方）信息：- 公司名称： [填写甲方公司全称]- 注册地址： [填写甲方公司注册地址]- 法定代表人： [填写甲方法定代表人姓名]- 联系电话： [填写甲方联系电话]- 电子邮箱： [填写甲方电子邮箱]乙方（备案方）信息：- 公司名称： [填写乙方公司全称]- 注册地址： [填写乙方公司注册地址]- 法定代表人： [填写乙方法定代表人姓名]- 联系电话： [填写乙方联系电话]- 电子邮箱： [填写乙方电子邮箱]合同基本信息：- 合同名称： [填写合同名称]- 合同编号： [填写合同编号]- 合同类型： [选择合同类型，如销售合同、服务合同等]- 签订日期： [填写合同签订日期]- 生效日期： [填写合同生效日期]- 合同期限： [填写合同期限，如一年、两年等]- 合同金额： [填写合同金额，大写及小写]医疗器械产品信息：- 产品名称： [填写医疗器械产品名称]- 产品型号： [填写医疗器械产品型号]- 注册证号： [填写医疗器械产品注册证号]- 生产批号： [填写医疗器械产品生产批号]- 有效期至： [填写医疗器械产品有效期]合同条款摘要：1. 产品交付： [简要描述产品交付的时间、地点、方式等]2. 质量保证： [简要描述产品质量保证的条款]3. 付款方式： [简要描述付款方式及期限]4. 违约责任： [简要描述违约责任及处理方式]5. 争议解决： [简要描述争议解决的方式，如协商、仲裁或诉讼等] 附加条款：[在此部分填写合同中的特殊条款或附加条款]备案机关意见：[备案机关在审核合同备案后，填写审核意见及盖章]备案日期： [填写备案完成日期]备案机关盖章：[备案机关盖章处]备注：[如有其他需要说明的事项，可在此处填写]本备案表一式两份，甲方、乙方各执一份，备案机关留存一份。

请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况填写，并确保合同符合相关法律法规的要求。

表格及指引:附件：1、第二类医疗器械经营备案材料要求2、第二类医疗器械经营备案表3、第二类医疗器械经营备案变更表4、第二类医疗器械经营备案凭证补发表5、备案材料真实性自我保证声明6、医疗器械经营企业质量管理人简历表文案大全附件1第二类医疗器械经营备案材料要求1.第二类医疗器械经营备案表；2.企业营业执照复印件；3.企业法定代表人、负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件，质量管理人简历表；4.企业组织机构与部门设置说明；5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件（必须是房产证或规划许可文件））复印件；6.企业经营设施和设备目录；7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；8.经办人授权证明；9、备案材料真实性自我保证声明；10. 申请材料电子版：（1）经营备案内容Excel电子文档（2）备案申报材料电子文档（所有材料加盖公章后扫描成PDF格式）11.其他证明材料。

备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。

12. 申报材料目录文案大全附件2第二类医疗器械经营备案表文案大全填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。

3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

文案大全填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。

三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

第一类医疗器械备案表产品名称（产品分类名称）:备案人:成都市食品药品监督管理局制填表说明1. 本表用于进口和境内第一类医疗器械、体外诊断试剂备案。

2. 要求填写的栏目内容应使用中文、打印完整、清楚、不得空白，无相关内容处应填写“∕” 因备案表格式所限而无法填写完整时，请另附附件。

3. 备案时应一并提交含有备案表内容（含附件）的电子文档（Excel 形式）。

4. 境内医疗器械、体外诊断试剂只填写备案人名称、注册地址和生产地址中文栏。

进口医疗器械、体外诊断试剂备案人名称、注册地址和生产地址中文栏自行选择填写。

进口医疗器械产品名称（体外诊断试剂为产品分类名称，以下同）中文栏必填。

5. 如系统支持，则进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址原文栏必填，原文填写内容应与备案人注册地址或生产地址所在国家（地区）医疗器械主管部门出具的允许产品上市销售的证明文件中载明内容和文种一致。

6. 境内医疗器械备案人应填写组织机构代码。

7. 进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址英文栏必填。

如原文非英文，英文内容必须与原文一致。

8. 所填写各项内容应与所提交备案材料内容相对应。

9. 产品类别及分类编码应根据医疗器械分类规则和医疗器械分类目录、第一类医疗器械产品目录、第一类体外诊断试剂分类子目录等相关文件填写。

10. 备案人、代理人注册地址栏填写备案人和代理人企业营业执照等相关证明性文件上载明的注册地址。

11. 备案人、代理人所在地系指备案人和代理人注册地址所在国家（地区）或省（区、市）。

12. 如有其他需要特别加以说明的问题，请在本表“其他需要说明的问题”栏中说明。

应附资料1.产品风险分析资料□2.产品技术要求□3.产品检验报告□4.临床评价资料□5.生产制造信息□6.产品说明书及最小销售单元标签设计样稿□7.证明性文件□8.符合性声明□□其他需要说明的问题备案人/ 代理人（签章）日期：年月日第一类医疗器械备案变更表共页，第页共页，第页注：如实申报，填写完整、规范第一类医疗器械备案凭证补发表受理号：共页，第页共页，第页注：如实申报，填写完整、规范。

医疗器械合同备案表模板备案号码：_____________
备案日期：_____________
备案单位：_____________
一、甲方（生产企业）基本情况
单位名称：
注册地址：
法定代表人：
联系电话：
二、乙方（经销企业）基本情况
单位名称：
注册地址：
法定代表人：
联系电话：
三、产品信息
产品名称：
产品型号：
注册证号：
生产日期：
保质期：
四、合同内容
1. 合同签订日期：
2. 合同期限：
3. 合同金额：
4. 付款方式：
5. 发货方式：
6. 交货时间：
7. 质量标准：
8. 产品包装标准：
9. 产品售后服务：
十、其他约定
1. 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2. 本合同经双方签字盖章后生效，适用中华人民共和国法律法规。

3. 本合同备案号码为_______，备案日期为_______，备案单位为_______。

甲方（生产企业）：（签字）
乙方（经销企业）：（签字）
合同备案单位盖章：（盖章）
日期：_____________
以上为医疗器械合同备案表的模板内容，详细记录了甲方（生产企业）和乙方（经销企业）的基本情况、产品信息、合同内容以及其他约定事项。

在备案过程中，各方应认真填写相
关信息，确保合同内容的准确性和合法性。

备案表的签署和盖章是合同生效的重要环节，
具有法律效力。

希望各方遵守合同约定，保障合同的履行，共同促进医疗器械市场的良性
发展。

卷内目录第二类医疗器械经营备案表企业名称（公章）：备案人：联系电话：申请日期：国家食品药品监督管理总局监制第二类医疗器械经营备案表（国家局网站填写）填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。

3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

XXXXXXX公司组织机构图质量负责人质量管理部产品销售部售后服务部采购收货验收检查销售售后服务XXXXXX公司部门设置说明（表一）部门设置说明（表二）医疗器械经营企业从业人员基本情况表填报单位（盖章）填报日期：2015年7月1日保定XXXXX公司经营范围、经营方式说明按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录，我公司的经营范围确定为：Ⅱ类医疗器械：6801基础外科手术器械，6802显微外科手术器械，6803神经外科手术器械，6804眼科手术器械，6805耳鼻喉科手术器械，6806口腔科手术器械，6807胸腔心血管外科手术器械，6808腹部外科手术器械，6809泌尿肛肠外科手术器械，6810矫形外科（骨科）手术器械，6812妇产科用手术器械，6815注射穿刺器械，6816烧伤(整形)科手术器械，6820普通诊察器械，6821医用电子仪器设备，6823医用超声仪器及有关设备，6824医用激光仪器设备，6825医用高频仪器设备，6826物理治疗及康复设备，6827中医器械，6828医用磁共振设备，6830医用X射线设备，6831医用X射线附属设备及部件，6832医用高能射线设备，6833医用核素设备，6834医用射线防护用品、装置，6840临床检验分析仪器及诊断试剂（含诊断试剂），6841医用化验和基础设备器具，6845体外循环及血液处理设备，6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具，6855口腔科设备及器具，6856病房护理设备及器具，6857消毒和灭菌设备及器具，6858医用冷疗、低温、冷藏设备及器具，6863口腔科材料，6864医用卫生材料及敷料，6865医用缝合材料及粘合剂，6866医用高分子材料及制品。

第二类医疗器械经营备案表
填表说明
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。

三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。

第二类医疗器械经营备案材料要求
1.第二类医疗器械经营备案表；
2.企业营业执照复印件；
3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件；
4.企业组织机构与部门设置说明；
5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；
6.企业经营设施和设备目录；
7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；
8.经办人授权证明；
9.其他证明材料。

备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。

第二类医疗器械经营备案凭证
备案号：粤禅食药监械经营备20141001号
备案部门（公章）
备案日期：年月日。

第二类医疗器械经营备案备案资料要求：1、2014年6月1日前已取得第二类医疗器械经营许可的,不需重新办理备案。

经营许可证到期需继续从事经营的,应办理备案。

2、经营《关于公布第一批不需申请〈医疗器械经营企业许可证〉的第二类医疗器械产品名录的通知》（国食药监市〔2005〕239号）和《关于公布第二批不需申请<医疗器械经营企业许可证〉的第二类医疗器械产品名录的通知》(国食药监市〔2011〕462号)目录中医疗器械的经营企业应办理备案.3、有关体外诊断试剂的经营管理按照国家总局和省局现行规定执行。

4、二类医疗器械经营企业的人员、场所等要求请参照《山东省医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则》中的相关要求。

第二类医疗器械经营备案材料明细1.第二类医疗器械经营备案表(见附表1）；2。

企业营业执照复印件;3.企业法定代表人、负责人和质量负责人的身份、学历、职称证明复印件；4。

企业组织机构与部门设置说明；5。

企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；6。

企业经营设施和设备目录;7。

企业拟经营医疗器械产品的《医疗器械产品注册证》和登记表复印件；（按分类目录如6822、6840每类提供一份)8.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；9。

经办人授权证明及身份证复印件;10.申报材料真实性保证声明。

（见附表2）备案材料应完整、清晰,使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交.填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项.其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写.三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

四、本表应使用A4纸双面打印,不得手写.附表1第二类医疗器械经营备案表医疗器械经营企业从业人员情况表填报单位(盖章): 填报日期：年月日拟经营医疗器械产品情况表填报单位：（盖章）填报日期: 年月日②按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》中的管理类别填写，Ⅱ类或Ⅲ类。

表格及指引:附件：1、第二类医疗器械经营备案材料要求2、第二类医疗器械经营备案表3、第二类医疗器械经营备案变更表4、第二类医疗器械经营备案凭证补发表5、备案材料真实性自我保证声明6、医疗器械经营企业质量管理人简历表.附件1第二类医疗器械经营备案材料要求1.第二类医疗器械经营备案表；2.企业营业执照复印件；3.企业法定代表人、负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件，质量管理人简历表；4.企业组织机构与部门设置说明；5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件（必须是房产证或规划许可文件））复印件；6.企业经营设施和设备目录；7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；8.经办人授权证明；9、备案材料真实性自我保证声明；10. 申请材料电子版：（1）经营备案内容Excel电子文档.（2）备案申报材料电子文档（所有材料加盖公章后扫描成PDF格式）11.其他证明材料。

备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。

12. 申报材料目录附件2第二类医疗器械经营备案表.填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。

3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

.填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。

三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。