控烟监督员、巡查员工作定期监督和巡查记录表

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期：?????年????月???日?监督员：????????门街道社区卫生服务中心控烟监门街道社区卫生服务门街道社区卫生服务北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）北门街道社区卫生服务中心控烟楼层：??第???????楼层巡查日期：???年???月???日??巡查员：???????????????1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？1、是??2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？1、是??2、否??如是，有????????人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？?1、是??2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？1、是?2、否3、无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？1、是?2、否?3、无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？1、是??2、否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？?1、是?2、否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是??否如有，请填写该场处名称??????????8．科室范围内是否有明显禁烟标志？?1、是??2、否9101112131415。

控烟监视员任务记实表之五兆芳芳创作单位：
监视日期：年月日监视员：
控烟巡查员任务记实表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室担任人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受他人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场合吸烟？是否
如有，请填写该场处名称
8．科室规模内是否有明显禁烟标记？是否
9．科室规模内是否看到烟头？是否
10．科室规模内是否摆放烟具？是否
11．科室规模内是否闻到烟味？是否
12．科室担任人是否有人吸烟？是否
13．科室担任人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记实？是否。

控烟监督员工作记录表单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟是否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是否如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志是否
9．科室范围内是否看到烟头是否
10．科室范围内是否摆放烟具是否
11．科室范围内是否闻到烟味是否
12．科室负责人是否有人吸烟是否13．科室负责人是否有人戒烟是否14．科室其他成员是否有人戒烟是否15．是否组织职工学习控烟知识是否如有，是否有记录是否。

控烟监督员工作记录表单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否
9．科室范围内是否看到烟头？是否
10．科室范围内是否摆放烟具？是否
11．科室范围内是否闻到烟味？是否
12．科室负责人是否有人吸烟？是否
13．科室负责人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否
青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才。

控烟监督员工作记录表之相礼和热创作单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室称号填写日期：年月日巡查员：
1．能否看到科室担任人在办公区域吸烟？是否
2．能否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否
如是，有人吸烟
2．能否看到有人劝止吸烟？是否
3．能否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者
4．能否看到有人劝止来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．能否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．能否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．能否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场合吸烟？是否
如有，请填写该场处称号
8．科室范围内能否有分明禁烟标记？是否
9．科室范围内能否看到烟头？是否
10．科室范围内能否摆放烟具？是否
11．科室范围内能否闻到烟味？是否
12．科室担任人能否有人吸烟？是否
13．科室担任人能否有人戒烟？是否
14．科室其他成员能否有人戒烟？是否
15．能否组织职工学习控烟学问？是否
如有，能否有记录？是否。

桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表
巡查范围: 填写日期: 第__ 周第次
2 是否看到学校教职工在校园吸烟?
3 是否看到有来访者吸烟?
4 是否看到有人劝阻来访者吸烟?
5 是否看到办公室成员中有人敬烟?
6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟?
7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟?
8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?
9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟?
10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟?
11 巡查范围是否有明显禁烟标志?
12 巡查范围是否看到烟头?
13 巡查范围是否闻到烟味?
巡查员签名: 监督员签名:
填表说明
1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。

2、检查项目栏请参照“桃李园小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。

3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。

4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。

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控烟监督员工作记录表之迟辟智美创作单元：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受他人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标识表记标帜？是否
9．科室范围内是否看到烟头？是否
10．科室范围内是否摆放烟具？是否
11．科室范围内是否闻到烟味？是否
12．科室负责人是否有人吸烟？是否
13．科室负责人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否。

控烟监督员工作记录表单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟是否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是否如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志是否
9．科室范围内是否看到烟头是否
10．科室范围内是否摆放烟具是否
11．科室范围内是否闻到烟味是否
12．科室负责人是否有人吸烟是否13．科室负责人是否有人戒烟是否14．科室其他成员是否有人戒烟是否15．是否组织职工学习控烟知识是否如有，是否有记录是否。