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云溪区中医院住院病历质量评分细则
科室：病人姓名: 性别：年龄：住院号：管床医生：
（一）本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等。
(二）标准分为100分，每项分扣完为止,不倒扣.
（三）要求：1、书写内容、格式按照《中医病历书写基本规范》执行。
2、入院记录、首次病程记录必须由医院执业医师书写.3、非注册执业医师书写的入院记录或首次病程记录为无效病历。
4、未执行全国统一标准完成的住院病案记录,属于不合格病历。
院控人员___________ 科控人员______________
_________年______月________ _________年______月________日。
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
云溪区中医院住院病历质量评分细则精品文档科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：序自评科评号评价项目住院病历1一般项目2病案首页出院记录3或死亡记标准分评价标准100分1一般项目填写齐全、准确、楣栏无漏项1、病案首页填写齐全、准确，规范。
22、各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致。
内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住2院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。
评价方法及扣分每缺1项、错填1项扣0.2分。
1、每缺1项、填错1项扣0.2分。
2、各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。
3、诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。
内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1项扣1分。
扣分分分录入院记录1384一般项目填写完整、准确。
1、简洁明了，原则20字以内。
2、规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。
（主要症状+部位+时间）现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情况。
要求内容真实、准确、具体。
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。
记录要齐全、准确。
2、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等记录完整、准确。
缺1项扣0.2分1、不简明扣1分。
2、症状、部位缺1项扣2分，时间缺扣1分。
3、不能导致第一诊断不得分。
起病情况1分，症状特点（主症和体征的部位、性质、程度及持续时间等）2分，伴随症状1分，病情演变2分，现症见2分，有鉴别意义的资料1分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确1项0.2分。
健康情况0.5分。
疾病史0.2分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分，生活习惯0.2分。
43、结婚年龄0.2分，配偶健康状况、夫妻感情各0.2分。
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历12记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，34566小时7院48副主8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12132-3天、殊治疗141详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。
-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。
-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。
2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。
-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。
3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。
4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。
-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。
5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。
6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。
7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。
-结果应精确、准确，并进行详细解读。
8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。
-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。
9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。
-应详细叙述治疗效果和病情转归。
10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。
11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。
-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。
-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。
12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。
在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。
病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。
不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
山西医学科学院山西大医院住院病历质量考评标准检查项目分值检查要求扣分标准扣分病案首页7 各项目填写完整、正确、规范缺项或写错或不规范0.5/项入院记录︵25 分︶入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21．简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断12．主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状l现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无相关诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果,(避免写成就诊经过，否则分值全部扣除)疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况（饮食、睡眠、大小便等）缺一般情况描述0.5 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2既往史 31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物及其他物质过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史 11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史 11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示l/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称，不能写成“待结果回报”有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1/项诊断 3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断，而下面无1-2个可能诊断的；初步诊断书写不规范2/项2．有医师签名缺医师签名 1病程记录︵30 分︶首次病程记录51．首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够充分44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13．记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51．按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少两次）。
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者2/次危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者3/次2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次3．按规定书写科主任或副主任医师以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任医师以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任医师以上医师查房记录2/次副主任医师以上医师查房无分析指导诊疗的意见3/次日常病程记录151．记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2．按规定书写病程记录（病危患者随时记录至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录病程记录2/次对危重患者未按规定记录病程记录3/次3．记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次4．记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5．记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次6．普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决7．会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次8．病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9．有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决10．有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名2/次11．输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷1/次12．抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否决13．抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单项否决抢救记录有缺陷l/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2/次14．交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成无交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定时间内完成单项否决无交、接班记录，转出与转入记录雷同单项否决15．出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录216．其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分围手术期记录10 1．术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22．择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录择期中等以上手术无术前讨论记录单项否决3．应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录3 4．有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录 2 5．有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录2 6．应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录2 7．手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括—般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决缺项或写错或不规范l/项无手术医生签字 58．麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成无麻醉记录单项否决9．术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/项10．应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次术后3天内无术者或上级医师查房记录1出院（死亡）记录10 1．于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名 5死亡记录无死亡原因和时间2/项2．死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规范 2知情同意书8 1．手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决2．手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范2/项3．使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书2 4．患者病危，应将病情告知患者及/或家属并发“病危（重）通知书”，须签字并加盖病危通知书章病危（重）通知书未签字、未盖章、应发未发55．选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决6．非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书 5非授权委托人签署知情同意书5医嘱单及辅助检查51．每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确1 2．医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容1 3．医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名 14．住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果l5．已输血病例中应有输血前9项（ALT、抗-HCV、HIV、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、梅毒）检查已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录5报告单或化验结果记录6．手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查0.57．所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致 58．辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记19．化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误 210.住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决书写基本原则 5 1．严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2．修改时，应在错处用双域线标识，修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范 1 3．各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名24．病历中各种记录单眉栏填写齐全（包括姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误1 5．医疗记录与护理记录内容相一致医疗记录与护理记录内容不一致单项否决6．医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57．病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致58．病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾单项否决说明：1、单项否决：违反单项否决项目标准一次，即扣除本项目的全部分数；2、每项扣分分值不超过该项目总分值标准下列重大缺陷项目条款发现一处，即为不合格病历1、入院记录（住院病历）24小时未完成2、首次病程8小时未完成，危重病人未随时完成3、48小时无主治医师查房记录，72小时无（副）主任医师查房记录4、危重、疑难病例住院3天未确诊，病历中无讨论（会诊）记录5、中等以上手术缺术前讨论，小手术缺术前小结6、手术、麻醉、输血、有创检查治疗等缺患者及家属签字的知情同意书7、模仿或替代签字8、缺任一部分病历资料（实习医师书写无本院医师签字者，视为无）9、病程记录缺任一级医师签名10、明显的误诊、误治11、其他违反现行法律、法规、规章制度、医护操作规范的情况。
