律伴网认证山东枣庄律师任雪分享人身安全保护令申请书范本

申请人：×××，性别：×，民族：×，××××年××月××日出生，住××省××市××区××路××号，联系电话：×××××××××，公民身份号码：××××××××××××××××××。

被申请人：×××，性别：×，民族：×，××××年××月××日出生，住××省××市××区××路××号，联系电话：×××××××××，公民身份号码：××××××××××××××××××。

申请人因被申请人×××对申请人实施家庭暴力，特向贵法院申请人身安全保护令。

一、申请事项1. 禁止被申请人×××对申请人实施家庭暴力；2. 禁止被申请人×××骚扰、跟踪申请人；3. 禁止被申请人×××接近申请人及其亲属；4. 要求被申请人×××搬离申请人住所，确保申请人的人身安全。

请求人身安全保护令的申请书[申请书]尊敬的法官：我是XXX（请求人的姓名），来自（请求人的住址）。

本人在此向贵庭申请人身安全保护令，并在此提交申请书及相关证据，诚恳希望法庭能够考虑并予以核准。

一、案情概述我与（被申请人姓名）是（家庭成员/夫妻关系/亲属关系等），在过去的一段时间里，我遭受到了他/她的严重侵害，在家庭、社交圈、工作场所等多个方面都受到了威胁和恐吓。

以下是一些我所经历的不安全行为：1.（描述具体的侵害事实，如言语恐吓、家庭暴力等）2.（进一步描述其他侵害事实）这些行为对我造成了巨大的心理和身体伤害，严重破坏了我的生活质量和社交关系。

为了保护我自己的人身安全，我不得不向贵庭寻求帮助并请求申请人身安全保护令。

二、申请人身安全保护令的理由1.《反家庭暴力法》第X条规定：滥用家庭暴力的行为应当受到法律制裁。

2.经历过的暴力行为已严重危害到了我的人身安全和心理健康，我亟需法律保护。

3.（提供其他适用法律条款或相关法律依据，证明自己有权申请保护令）三、请求法庭采取措施鉴于上述事实，我在此恳请法庭采取以下措施，以确保我个人的人身安全：1.禁止被申请人接近或接触我，包括但不限于在家庭住址、工作场所、社交活动等地方。

2.禁止被申请人对我进行任何形式的联系，包括但不限于电话、邮件、短信等。

3.（根据个人情况提出其他合理合法的保护要求）我深信，采取上述措施将有效保障我的人身安全，并有助于恢复我受到侵害前的正常生活。

我希望法庭能够理解我的困境，并支持我的申请。

四、申请支持证据为了证明我所述事实的真实性，请查阅以下提供的证据：1.（陈述具体证据，如警方报案记录、医院证明、证人证言等）2.（提供其他证据材料，如照片、视频等）以上材料均为我提供的真实证据，证明了我所受到的威胁和侵害。

请法庭审慎查阅，以便作出正确的裁决。

附件：证据清单附言：希望法庭能尽快受理并审理此案，若有需要，本人随时配合调查工作。

特此申请。

（请求人姓名）（日期）。

人生保护令的申请书
尊敬的法院：
本人（姓名）____________，身份证号码_________________，现就自身的人身安全与生命权利遭受严重威胁，特向法院提出申请人身保护令。

具体情况如下：
1. 受威胁的原因及背景：
（请说明您所面临的威胁及其原因，例如家庭暴力、跟踪骚扰、人身威胁等，并简要说明相关背景。

）
2. 威胁的表现形式：
（请描述您所遭受威胁的具体表现形式，例如言语威胁、肢体伤害、跟踪骚扰、非法限制人身自由等。

）
3. 所造成的伤害及后果：
（请说明您所遭受的伤害，包括身体伤害、精神创伤等，以及这些伤害可能会造成的严重后果。

）
4. 请求事项：
鉴于上述情况，为保护本人的人身安全与生命权利，避免进一步遭受威胁和伤害，本人恳请法院下达人身保护令，要求被申请人（姓名）_________________：
（1）禁止对本人实施暴力行为或做出威胁性语言；
（2）禁止骚扰、跟踪本人，干扰本人的正常生活；
（3）与本人保持（X）米以外的安全距离；
（4）其他本人认为必要的保护措施____________。

本人将诚实地向法院提供相关证据材料，以证明本人确实面临严重威胁，期待法院能够依法作出公正裁决。

此致
申请人：（签名）
年月日。

人身安全保护令申请书【人身安全保护令申请书】尊敬的法官：我是申请人，现就我个人的人身安全状况向贵庭提出保护令申请，并详细陈述以下事实、理由和要求，敬请贵庭审议并予以支持和保护。

一、事实经过我是一名中国公民，住在XX市XX区XX街XX号。

自从与被申请人建立婚姻关系以来，我的生活逐渐变得不安全和困扰。

以下是我所经历的一系列事件：1. 言语威胁：被申请人多次对我进行恶言恐吓，侮辱我的人格尊严，言辞激烈且带有侮辱性质，对我的心理健康产生重大伤害。

2. 非法侵入：被申请人多次非法侵入我的住所，对我的个人财物进行破坏、偷盗，使我在自家感到不安全和害怕。

3. 暴力行为：被申请人对我动过手，多次实施家庭暴力行为，包括殴打、拳打脚踢，严重威胁着我的人身安全。

4. 人身恐吓：被申请人通过电话、短信、社交媒体等方式对我进行人身恐吓，不断传递威胁言辞，使我心理承受巨大压力。

上述事件造成了我的身体和精神健康受到严重影响，我急需贵庭的保护和支持。

二、申请理由根据我所经历的事实，我申请人身安全保护令的理由如下：1. 我担心自己的安全：由于被申请人的威胁和暴力行为，我感到生活在恐惧之中，无法正常工作和生活，并且长时间处于焦虑和紧张的状态。

2. 我需要保护我的财产：被申请人多次非法侵入我的住所，盗窃和破坏我的个人财物，这已经对我的经济状况造成了严重损失。

3. 我需要保护我的人身安全：被申请人对我实施过家庭暴力，其暴力行为已经对我的身体和健康造成了严重伤害，我需要法庭的干预来保护我的人身安全。

三、申请要求基于上述理由，我特此向贵庭提出以下申请：1. 禁止令：禁止被申请人接近我、骚扰我、恐吓我，禁止被申请人进入我住所附近。

2. 财产保护令：要求被申请人立即停止破坏我的个人财产，并赔偿我因此遭受的经济损失。

3. 暂时性人身保护令：要求法庭判决被申请人立即停止对我的人身侵害，保护我的人身安全。

4. 具体措施：要求被申请人远离我工作、居住、学习的地方，不得接触我、骚扰我或通过任何方式干扰我的生活。

人身保护令申请书范文
内容来历：
（一）申请发回
（二）陈情部位
尊敬的法官：
我是XXX，住地XXXX，性别XXX，出生日期XXXX。

与我有关，有一位女性XXX 于XXXX年向本庭提出司法诉讼，向我发起起诉，索取价值XXXXXX的财产损失赔偿精神抚慰金及涉及的律师费。

在此案件中，此女性的行为不断威胁我的人身安全，有不断的恐吓行为，曾事先抢夺我的手机，阻挠我联系法律经济、朋友及所有需要联系的人，甚至擅自打开我家门，将我家中的物品损坏。

目前，我深受其威胁，担心有更强烈的威胁，并且害怕被损失财产及精神抚慰金所限制，足以影响我的日常生活。

经我审议，我希望向本庭发出有关我身保护令的申请，申请求保护本人的人身安全，以及要求对此女性的上述行为做出明确的制止，并要求此女性赔偿损失。

特此请求，
敬礼，
（在此处签名）XXX。

申请人身安全保护令的意向书尊敬的法院：我是申请人（名字），特此致函，自愿申请人身安全保护令，希望能得到法院的支持和保护。

本函旨在详细说明我对此保护令的意向，并说明导致我提出申请的原因。

一、申请人身背景信息我是（申请人姓名），目前居住在（居住地址）。

我与被申请人（姓名）曾经建立过感情关系，我将在下面的内容中详细说明与该人的关系以及导致我提出保护令申请的原因。

二、关系背景申请人与被申请人曾经建立了（婚姻关系、恋爱关系、亲属关系等），具体情况如下：（具体描述与被申请人的关系，包括关系建立时间、相处时长等）三、申请人身安全受威胁情况我不得不提出申请人身安全保护令的原因是，我在与被申请人的关系中受到了（身体伤害、威胁、恶意追踪、骚扰、精神虐待等）的行为影响，包括但不限于以下情况：（详细描述与被申请人的冲突、威胁、伤害等经历，包括具体的时间、地点、事件经过等）四、对申请人身安全的影响被申请人的行为对我的身心健康造成了严重的影响，具体表现为：（描述被申请人行为对你的身心健康所造成的影响，如恐惧、焦虑、抑郁等）五、申请人安全保护要求为了确保我个人的安全，我请求法院采取适当的安全保护措施，以保证我人身安全受到有效的保护。

具体要求如下：1. 被申请人禁止接近申请人的居住地、工作地点以及其他常去的地方；2. 被申请人禁止对申请人进行任何形式的骚扰、恐吓、威胁或伤害；3. 被申请人如果违反上述禁令，应当承担法律责任。

六、申请材料为了进一步支持我的申请，我已准备了以下证据材料供法院参考：（列举你准备的证据材料，如书面证词、通话记录、短信截图等）七、请求支持我请求法院尽快审理并批准我的人身安全保护令申请，并希望法院能够认真对待我的请求，给予我必要的保护。

我深信法律的公正与公正的司法判断将会为我带来安全与保障。

再次感谢法院对我的关注与支持！申请人（签名）日期 (年/月/日)。

申请人身安全保护令书
尊敬的法院：
我，申请人（姓名），出生于（出生日期），现年（年龄），性别（男/女），中国籍，住址位于（住址），特此向贵院提出申请，请求保护我个人的身体安全。

我向贵院提出申请的原因是，我遭受到来自（被申请人姓名）的身体威胁和侵害，这种威胁和侵害严重影响了我的生活和安全感。

我详细列举以下事实：
1. （具体描述威胁和侵害的事件、时间以及地点）
2. （继续描述其他相关事件、时间以及地点）
经过我的深思熟虑，我决定提请法院颁布并执行一项个人身安全保护令。

我有充分的理由相信，通过该保护令的颁布，我将能够摆脱目前的困境，恢复正常的生活和安全。

在申请人身安全保护令期间，我请求法庭先行采取以下保护措施：
1. 禁止被申请人接近我或者与我有任何联系；
2. 禁止被申请人进入我目前的住所；
3. 禁止被申请人对我实施任何形式的骚扰、恐吓、伤害或威胁；
4. 可能需要其他适当的保护措施。

我保证所陈述的事实完全真实，我将配合法庭的任何调查和程序，并根据法庭要求提供证据和目击证词。

希望贵院能够审慎考虑我的申请，根据相关法律法规作出合理判断和决定，并及时颁布并执行个人身安全保护令。

我恳请法庭保护我的个人安全与利益。

此致
申请人：（申请人姓名）
日期：（日期）。

申请人身保护令申请书模板尊敬的XX人民法院：我是XX，男/女，出生日期为XXXX年XX月XX日，族裔为XX，职业为XX，住址为XX。

联系方式为XX。

我在此向贵法院申请人身保护令，以保护我和我的亲属的人身安全。

我被申请人XX（写明被申请人的姓名和住址）多次对我实施家庭暴力，包括身体伤害、精神侵害等多种行为，如殴打、捆绑、残害、限制人身自由以及经常性谩骂、恐吓等。

这些暴力行为给我和我的亲属带来了极大的伤害和痛苦。

具体来说，我被申请人在过去的几个月里多次殴打我，导致我身体受伤。

他还限制我的人身自由，不让我出门，不让我与亲属和朋友联系。

他还经常性地对我进行谩骂和恐吓，使我生活在极度的恐惧和压力之中。

为了保护我和我的亲属的人身安全，我请求贵法院依法签发人身保护令。

具体请求如下：1. 禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；2. 禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

我之所以提出以上请求，是基于以下事实和理由：首先，我被申请人的家庭暴力行为已经严重威胁到我的人身安全。

他的暴力行为不仅给我造成了身体上的伤害，更重要的是给我带来了心理上的创伤。

我每天都生活在恐惧之中，担心他再次对我进行暴力行为。

我无法再忍受这样的生活，所以我请求贵法院发出人身保护令，保护我和我的亲属的人身安全。

其次，我被申请人的行为已经严重影响了我的正常生活。

他经常性地到我的单位吵闹，影响了我的工作。

他还到我的住处纠缠，严重到影响到我和我的父母的正常生活。

他的行为已经让我无法正常生活和工作，所以我请求贵法院发出人身保护令，禁止他被申请人跟踪和骚扰我和我的亲属。

最后，我提供了相关的证据来支持我的申请，包括伤情照片、报警证明、证人证言等。

这些证据可以证明我被申请人对我实施家庭暴力的行为，以及他对我进行骚扰和跟踪的行为。

基于以上事实和理由，我请求贵法院依法签发人身保护令，禁止被申请人对我及我的亲属实施任何家庭暴力行为，保护我和我的亲属的人身安全。

人身保护令申请书尊敬的法院领导：我是申请人XXX，特向贵院申请人身保护令，希望贵院能够保护我的人身安全，防止被施加进一步的伤害和侵害。

我是一名普通的社会人士，平时生活安静，与他人和睦相处。

然而，最近我却遭遇了一些困扰和威胁，使得我深感恐惧和不安。

我希望通过申请人身保护令，让自己远离这些威胁，获得法律的保护和支持。

首先，我想向贵院陈述一下我所遭遇的情况。

近期，我发现有一名陌生人不断跟踪我，并在我居住的附近出现。

这名陌生人不仅对我进行了多次骚扰，还在言语和行动上对我进行了威胁。

他的行为使得我感到极度恐惧和不安，甚至影响了我的正常生活和工作。

我曾试图通过自己的努力解决这个问题，包括报警和寻求帮助，但却没有得到有效的解决。

因此，我决定向贵院申请人身保护令，希望通过法律手段来保护自己的人身安全，防止被这名陌生人进一步的骚扰和威胁。

其次，我想向贵院说明我对人身保护令的需求。

根据我所遭遇的情况，我相信这名陌生人的行为已经构成了对我人身安全的威胁，因此我急需贵院的帮助来制止他的行为，并保护我的人身安全。

我希望贵院能够依法颁发人身保护令，要求这名陌生人立即停止对我的骚扰和威胁，并禁止他接近我或者对我进行任何形式的伤害。

最后，我向贵院承诺，如果贵院能够颁发人身保护令，我将严格遵守法律的规定，配合贵院的执行，确保人身保护令的有效执行。

同时，我也会积极配合警方的调查工作，为维护社会的安宁和稳定做出自己的努力。

总之，我希望贵院能够审慎考虑我的申请，保护我的人身安全，维护法律的公正和权威。

我相信贵院的公正裁决将给我带来安心和安全，也将对社会上的不法行为起到一定的震慑作用。

最后，再次感谢贵院对我的关注和支持，期待贵院的公正裁决。

此致。

敬礼。

申请人XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

人身安全保护令申请申请书范文# 人身安全保护令申请书。

申请人：[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。

被申请人：[被申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]（如果知道就写，不知道可写大概年龄），住址：[详细住址]（如果知道就写清楚，不太确切也尽量写大概区域），联系电话：[电话号码]（如果有）。

申请事项：请求法院依法签发人身安全保护令，责令被申请人：1. 禁止对申请人实施家庭暴力；这家庭暴力包括但不限于殴打、捆绑、残害、强行限制人身自由以及经常性谩骂、恐吓等精神上的暴力行为。

您想啊，我每天生活在被打的恐惧里，或者被骂得都怀疑自己是不是个好人了，这日子还咋过呀。

2. 禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属。

我就想安安稳稳过日子，他/她老是像个幽灵一样跟着我，或者去骚扰我的家人，这不是要把我的生活搅得一团糟嘛。

3. 责令被申请人迁出申请人住所（如果是共同居住的情况）。

本来我的小窝是我的避风港，现在他/她在这儿，我感觉就像进了狼窝一样，我得把这个“狼”赶出去，我才能安心啊。

事实与理由：尊敬的法官大人，您可得给我做主啊。

我和被申请人[关系]，本来我们应该好好相处的，可这日子不知道咋就过成了噩梦。

就说最近吧，有一次我就因为做的饭稍微有点咸了，这被申请人二话不说，上来就给我一耳光。

您说这至于吗？我又不是故意的，我当时就懵了，感觉自己像是被雷劈了一样。

这还不是一次两次了，之前还因为各种小事，像什么没及时接电话啦，东西放错地方啦，他/她就对我拳打脚踢的。

我这身上青一块紫一块的，都不敢出门见人了，就怕别人问我咋回事，我都不知道咋回答。

而且啊，他/她还特别喜欢骂人。

那骂人的话要多难听有多难听，就像机关枪一样“哒哒哒”地往我身上扫射。

我感觉自己的自尊心都被他/她踩在脚底下了，每天都活得特别压抑。

还有啊，我发现他/她老是偷偷跟踪我。