徐州市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表

姓名 性别
年龄
编号:
徐州市非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定申请表
被鉴定人
医 学 分 百度文库 类 别
□ 职工 □ 供养亲属 □ 其他
徐州市劳动能力鉴定委员会 印
申
近
请 类
□1.初次鉴定申请
期
型
□2.复核鉴定申请
照
片
用人单位（盖章）
联系人
联系电话
联系地址
邮编
被鉴定人姓名
性别（□男 □女） 年龄
身份证号码
□出入院记录；
□初次鉴定结论；
□其它：
2.病历资料需提供原件核对，住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复
印专用章。
3.劳动能力鉴定结论领取方式（选其中一项打√）
被鉴定人 自取 □ 邮寄 □
用人单位 自取 □ 邮寄 □
医疗检查和技术鉴定情况
科检查情况：
申 请 事 项 确 认 栏
科检查情况：
鉴定组意见： 鉴定依据： 专家组意见：
被鉴定人现居住地
联系电话
邮编
本人签名：
被
主要疾病：a.
b.
c.
鉴
1. 病伤发生情况及初次诊断：
定
人
员
信
息
表 2. 治疗过程简况：
3.目前病伤情况：
递交人签名：
电话：
受理时间：
年
月
日
1.随附材料（打√）：
□二代身份证复印件； □供养亲属证明；
□门诊病历复印件；
□医学诊断证明；
□检查化验报告复印件 □病理报告复印件；
鉴定专家签名： 专家1： 专家3： 专家5：
。 丧失劳动能力。 专家2： 专家4：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，
丧失劳动能力。
徐州市劳动能力鉴定委员会
年
月
日