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伤残鉴定申请书范本
申请人信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•国籍：
•住址：
•联系电话：
•身份证号码：
申请事由
本人因事故或疾病导致身体部位受伤或功能受损，现申请进行伤残鉴定，请根据以下情况进行评估：
1. 事故或疾病信息
•事故或疾病发生时间：
•事故或疾病地点：
•事故或疾病经过的简要描述：
2. 受伤或功能受损部位
请详细描述受伤或功能受损的部位及程度，并注明具体症状。
3. 医疗诊断及治疗情况
•医疗机构名称：
•就诊时间：
•主要诊断：
•是否接受过手术或其他治疗：
•治疗方案及效果：
4. 生活能力及工作能力影响
请详细描述伤残对您的生活能力和工作能力造成的影响，包括但不限于以下方面：
•行走能力：
•动作灵活度：
•视觉、听觉或言语能力：
•自理能力：
•社交能力：
•工作能力：
申请人声明
本人郑重声明，以上所填写的信息真实、准确。
如有不实，愿意承担相应的法律责任。
本人同意相关部门对本次申请进行调查核实，并提交必要的证明材料。
本人同意按照相关法律法规进行伤残鉴定，并愿意配合相关的评估工作。
本人同意将本次申请的相关信息用于法律、医疗等合法用途。
申请人签字
日期：
申请人签名：
联系人信息
•姓名：
•与申请人关系：
•住址：
•联系电话：
•身份证号码：
授权委托书
本人特此授权以上联系人代为联系、接收相关部门的通知，并代办相关手续。
申请人签名：
日期：
联系人签名：
日期：。
劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位： _________________________________________姓名：劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次餐定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3,应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托日等：4、表格用A3统正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳签专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。
专家意见：1、劳动功能障碍程度定为丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合自理障碍；a）进食：口b）翻身：□c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：□e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：-、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
(三)相片：贴一寸免冠彩照。
(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。
二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。
(二)身份证复印件。
(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：1、医院诊断证明书。
2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结).3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。
(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。
(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单.(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。
劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴定类别：
××市劳动能力鉴定委员会制
填表说明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。
2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。
劳动鉴定报告书
注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。
尊敬的劳动能力鉴定委员会：我谨以此申请书，申请对本人因非因工伤残或因病丧失劳动能力程度进行鉴定。
现将有关情况陈述如下，敬请委员会予以审核。
一、申请人基本情况申请人姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、病情及病史简介1. 病情简介本人因患有（具体疾病名称），经医院诊断为（疾病诊断结果）。
根据医院病历记录及治疗情况，现将病情简要介绍如下：（1）疾病名称：XXX（2）诊断结果：XXX（3）治疗经过：XXXX年XX月至XXXX年XX月，在XXX医院进行治疗，接受XXX 治疗，病情有所缓解。
2. 病史简介（1）疾病史：自XXXX年起，本人开始出现XXX症状，经XXX医院诊断为XXX。
此后，病情反复发作，多次住院治疗。
（2）治疗史：自患病以来，已累计住院治疗XX次，接受XXX治疗。
治疗期间，病情有所波动，但总体呈缓慢进展趋势。
三、劳动能力丧失情况1. 生活自理能力由于病情影响，本人已无法完全自理日常生活。
具体表现为：（1）穿衣、洗漱、进食等基本生活自理能力受限；（2）行动不便，需要借助辅助工具；（3）心理承受能力下降，情绪波动较大。
2. 工作能力因病情严重，本人已无法从事原工作。
具体表现为：（1）无法长时间保持坐姿或站立；（2）体力不支，无法完成高强度劳动；（3）精神状态不佳，注意力不集中。
四、鉴定申请理由1. 鉴定必要性本人因病情严重，已无法从事原工作，生活自理能力受限。
为维护自身合法权益，申请对劳动能力进行鉴定，以便享受相关政策待遇。
2. 鉴定依据根据《中华人民共和国劳动能力鉴定条例》及相关政策规定，本人具备劳动能力鉴定的条件。
现将有关依据列举如下：（1）本人已患有XXX疾病，经医院诊断为XXX；（2）本人已无法从事原工作，生活自理能力受限；（3）本人已符合劳动能力鉴定的条件。
