高磷血症的危害及治疗25页PPT

患者病史介绍
❖ 陈某，男，63岁，干部 ❖ 既往史：高血压病史18年 ❖ 2010-10-19开始腹膜透析，DAPD，1.5%Baxter PDF（钙1.75mmol/L）
2000ml×3次/天，出超200ml/d；尿量1500～1800ml/d ❖ 长期使用药物：科素亚（100mg qd）、伲福达(20mg bid)、倍他乐克
❖ PET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶质转运为低平均转运 ❖ 残肾Kt/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，总Kt/V：1.55；残肾Ccr： 6.11L/W，腹膜Ccr：
51.58L/W，标准化总Ccr： 56.26L/W
一般情况
❖ 身高：1.65m；体重：67kg；BMI 24.6kg/m2 ❖ BP：164/95mmHg，慢性病容，贫血貌，颜面眼睑无水肿，颈静
观察2周时间实验室检查的变化
高磷血症没有改善
限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,2
• Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914. • Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S25–32.
❖ Chiang SS, Chen JB, Yang WC. Lanthanum carbonate (Fosrenol) efficacy and tolerability in the treatment of hyperphosphatemic patients with end -stage renal disease. Clin Nephrol, 2005, 63(6):461-470.

GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲状旁腺功能亢进→PTH 分泌↑↑ → 骨溶解（溶骨）→骨磷、钙释放↑ → →肾性骨营 养不良（骨软化、骨质疏松、佝偻病）
[Ca2+].[P]乘积常数＞70→转移性钙化 血管钙化：冠状动脉、主动脉、心脏瓣膜→ → 心律失常
高PTH和高磷血症→ →心肌肥厚和纤维化 高磷血症慢性肾脏疾病患者心血管疾病的独立危险因子
蛋白水平对血磷影响不大
➢ 血钙与血磷浓度的数量关系 正常人钙、磷浓度（mg/dl）的乘积在36～40之间
4
高磷血症
➢ 高磷血症（hyperphosphatemia）: 血磷成人>1.62mmol/L，儿童> 2.10mmol/L
➢ 临床症状:高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的 影响主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功 能亢进而引起的一系列临床症状
➢ 聚苯乙烯磺酸镧还有降低血钾的作用，与其独特的化学结构有 关
➢ 药理学性质：聚苯乙烯磺酸镧可能会是一个较LC更为理想的磷 结合剂。但是，聚苯乙烯磺酸镧对于钾的调节代谢作用可能需 要更多动物实验或临床试验进一步阐明。
15
中药
降磷散粉（海螵蛸）
➢ 郭艳香利用中药海螺蛸为磷结合剂，通过对腹膜透析患者108 例给药1.0g，每天3次，检测3个月、6个月血磷、钙磷乘积、 血PTH、血钙
碳酸镧(lanthanum carbonate，LC)
➢ LC是目前较为成熟的非钙性磷酸盐结合剂之一
➢ LC的磷结合力和含铝结合剂相当，有效pH1-7，pH3-5时与 磷的结合力最佳（97%以上）；胃或十二指肠和空肠均能与 磷高效结合，形成不容易被吸收的镧盐；不良反应少
➢ 代谢：口服吸收的镧80%通过胆汁排泄，13%经肠壁直接 排泄进入肠道，约有2%通过肾脏途径排出体外，特别适合 有肾功能障碍的透析患者的高磷血症治疗。

• 常规透析 每日4小时 清除700-900mg磷 • 每周磷摄入：1000mg X7天=7000mg • 肠道吸收磷：7000mgX0.6=4200mg • 每周透析三次清除磷：800mgX3=2400mg • 每周剩余磷：4200mg-2400mg=1800mg
透析体外对磷的清除
• • • • 增加透析膜表面积 增加透析液流量与血流量 透析模式改变：HD HDF 延长透析时间
• 86岁 • 透析6年 • 弥漫动脉钙化
皮肤损害-多发溃疡
男，38岁，透析3年，磷 9.8 mg/dL
骨骼畸形-狮面样改变
女，39岁，透析18年，磷6.7 mg/dL
血磷升高导致CKD患者死亡风险增 加
慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平 呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关
CKD3-5期或CKD5D期高磷血症患 者建议使用磷结合剂治疗
KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月
该研究分别筛选了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)两大数据库中的文献，符合标准的47 项研究中的327644例患者进行荟萃分析。
Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.
高磷血症的治疗
• 减少饮食磷的摄入 • 透析体外清除磷 • 减少肠道磷的吸收：磷结合剂的使用
高磷血症

磷的吸收。还可使近曲小管重吸收钙增多，磷减少，促进磷的排出。
11
高磷血症被认为是刺激PTH分泌的主要原因
高磷血症刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌的机制如下：
高血磷可直接刺激甲状旁腺分泌PTH 磷与钙结合形成磷酸钙，导致低钙血症，刺激PTH分泌增多 高血磷能抑制维生素D的作用，降低其对甲状旁腺的负反馈抑制
高磷血症危害严重！
磷排泄障碍
肾功能下降
骨化三醇
血磷升高
继发性甲旁亢 骨代谢异常 低钙血症
心血管钙化
骨转换异常
死亡率增加
甲状旁腺功能亢进
16
透析患者高磷血症需综合手段治疗
17
经过透析治疗为什么还会发生高磷血症 ？
食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。 虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析
13
矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）的定义
CKD-MBD是由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病，包括下列一个 或一个以上表现：
•血磷 •血钙
•PTH •维生素D代谢 异常
实验室检 查异常
骨代谢 异常
心血管疾病、 骨折、死亡
•骨组织学异常 – 骨转换 – 骨矿化 – 骨容积
•骨骼线性生长或 骨强度的异常
甲状旁腺激素（PTH）对钙磷的调节作用
PTH是由甲状旁腺主细胞合成和分泌的单链多肽类物质，是钙磷代谢 过程中最重要的的调节因子。
PTH主要作用于骨和肾脏：
骨--促进破骨细胞活动，导致骨溶解，使血浆中钙、磷浓度增高。 肾脏--使肾脏1-α羟化酶活性增强，活化维生素D，从而促进肠道对钙、
•血管钙化 •其他软组织钙化
血管钙化

效应，导致PTH的分泌增多
血磷升高通过三种方式刺激PTH分泌增多
血磷升高易导致骨溶解和骨折
• 血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展 • 血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常
骨溶解病例
骨折病例
指骨溶解(箭头所示)
股骨骨折 胫腓骨骨折 椎体骨折
CKD-MBD患者骨骼病变
中轻度没有症状 重度可以出现：
+25%
未接受磷结合剂治疗患者
Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396.
磷结合剂作用原理
磷普遍存在于食物 中，当食物被摄入时， 在胃部或肠道食物中 的磷被释放出来，在 小肠会被人体吸收进 入血液。
磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排 出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。
高磷血症的危害及药物治疗
我国透析患者高磷血症发病率居高不下
肾脏是磷排泄的主要器官。当肾功能受损 时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的 磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发 生。
正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在 0.81-1.45mmol/L之间。当血清磷浓度超 过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。
矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）疾病特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相
关
——知晓率低！
高磷血症是CKD-MBD钙磷代谢失 衡的中心环节！
❖ 高磷血症危害严重！
磷排泄障碍
肾功能下降
骨化三醇
血磷升高
继发性甲旁亢 骨代谢异常 低钙血症
心血管钙化
骨转换异常
死亡率增加
甲状旁腺功能亢进
(按每周共透析3次计算)

CKD 3-5期患者，建议将
血磷水平维持在正常范围
CKD 5D期患者建议尽量
使血磷水平接近正常范围
血磷正常范围： 2.5-4.5mg/dl(0.81-1.45mmol/L)
CKD3-5期或CKD5D期高磷血症患 者建议使用磷结合剂治疗
14
KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
9
皮肤损害-多发溃疡
男，38岁，透析3年，磷 9.8 mg/dL
10
骨骼畸形-狮面样改变 女，39岁，透析18年，磷6.7 mg/dL 11
血磷升高导致CKD患者死亡风险增 加
慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平 呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关
该研究分别筛选了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)两大数据库中的文献，符合标准的47 项研究中的327644例患者进行荟萃分析。
12
Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.
高磷血症的治疗
• 减少饮食磷的摄入 • 透析体外清除磷 • 减少肠道磷的吸收：磷结合剂的使用
– 含钙的磷结合剂 – 不含钙的磷结合剂
13
KDIGO指南对CKD患者血磷控制 建议
KDIGO《慢性肾脏病--矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)临床实践指南》建议
血液透析患者高磷血症 诊治
1
内容提要
1
磷的代谢途径
2
血透患者高磷血症的流行病学
3
高磷血症的危害欲临床表现
4
高磷血症的治疗
2.

持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险
持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%
死亡风险下
降38%
死亡相对危险(RR)
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。
血磷水平(mg/dL)
Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.
6
6
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
CKD-MBD：血管钙化与骨质疏松并存
7
肾性骨病 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
DOPPS 3 DOPPS 4 HD
患者百分比(%)
*P ＜0.01 (HD组 vs DOPPS3和DOPPS4)
甲旁亢
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
高磷、 继发性甲旁亢导致异位钙化
张萍，陈江华等。中华肾脏病杂志,2005,2,
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
高磷、 继发性甲旁亢导致严重面部骨骼畸形
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
前言
钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭（CRF）病人的重要并 发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾 脏功能丧失的过程中, 且受到各种治疗因素的影响

高磷血症及治疗预防
7
3.维生素D过量
• 由于肠及肾小管吸收钙磷增加、骨动员钙 磷入血可引致血磷和血钙升高。
高磷血症及治疗预防
8
高磷血症的危害
• 维持性血透患者长期处于高磷血症状态， 不仅可引发继发性甲状旁腺功能亢进（简 称甲旁亢）、矿物质和骨代谢异常，还可 增加心肌、心脏瓣膜、血管、软组织等发 生转移性钙化的风险。。
证据表明，维持性血透患者长期处于高磷 血症状态
高磷血症及治疗预防
3
引起高磷的主要原因
• 我们的日常饮食含大量的磷，一般每日摄 入1000~1500 mg。正常情况下，摄入的磷 60％~80％由小肠近端吸收，主要经肾脏排 出，仅1/3摄入的磷经粪便排出。肾功能衰 竭严重时，排出的磷急剧减少，导致高磷 血症发生。
——
高磷血症及治疗预防
1
什么是高磷血症？
• 高磷血症是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症, 是引起继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉 积变化、维生素D代谢障碍、肾性骨病的重 要因素,与冠状动脉、心瓣膜钙化等严重心 血管并发症密切相关。
高磷血症及治疗预防
2
• 我国CKD透析患者的高磷血症患病率高达
80％，而国外仅为40％~60％。大量
治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升 高，招致或促进软组织钙化，且不能使高 磷血症得到长期的理想控制 • 含铁镁的磷结合剂
高磷血症及治疗预防
21
新型的磷结合剂
含镧的磷结合剂 ：
镧是一种对氧供体原子有强亲和力的稀有 元素，与钙离子有一定的相似性。
不含金属离子的磷结合剂 ：
1998年获美国FDA批准上市，是一种阳离 子聚合物,它所携带的多个胺基可在小肠内 质子化而带正电荷，通过离子交换和氢键 与小肠中的磷根结合。

• 肾脏功能损坏
破坏
• 肾脏排磷减少
• 血磷一过性升高
调节
• 刺激甲状旁腺分泌PTH增多 • PTH抑制健存肾单位对磷的重吸收
代偿
• 尿磷排出增多，血磷浓度暂时恢复正常



肾脏排泄磷的功能已基本丧失，体内磷的代谢旱正 平衡。 同时随着继发性甲状旁腺功能亢进的进一步加剧， 成骨细胞、破骨细胞活跃，骨骼的代谢成负平衡， 钙和磷释放入血，更加剧了磷的潴留。 磷潴留使软组织和血管床成为新的磷储备池。
范围内的较高水平，均是CVD发病的重要危险因素。
上述流行病学资料提示：血磷的增高、甚至只是处于正常
通过控制高磷血症可以减轻冠状动脉及主动脉的血 管钙化。 体外研究也支持高磷在血管钙化中的作用；


上海交通大学钱家麒等人研究证实：非生理范围内 的高磷确实可以促进体外培养的VSMCs钙化，钙化 的发生与VSMCs凋亡及成骨分化有关。


心血管疾病(CVD)是CKD患者的首位死亡原因，约占50%。 钙磷代谢紊乱与HD患者CVD的发病率和死亡率独立相关。
Block研究发现透析患者血磷及钙磷乘积升高与其死亡率独立相关。

在非 CKD 、非 CVD 人群，血磷水平升高亦与其患心血管疾病 的风险增加相关。

血磷正常的心肌梗死后患者，其血磷水平与死亡危险、CVD 事件正相关。
血管平滑肌细胞成骨样 改变
高磷 血症 肾形 骨病 血管钙化
与高磷血症、高钙血症、甲旁亢、维生素D治疗和 静脉铁应用有关； 一组伴有血管钙化和皮肤坏死的综合征； 发生在1～4%的终末期肾脏病患者； 死亡率高：60 ～80%； 临床特征为皮肤网状坏死、青斑和痛性溃疡,多发生 于肢端； 组织病理学改变为软组织、微动脉及小动脉管壁钙 化。