15岁以下儿童乙肝个案调查表

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童肝炎的现状和影响因素，提高儿童肝炎的防治水平，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 0-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民4. 您孩子的家庭经济状况：A. 优裕B. 一般C. 稍显困难D. 困难二、儿童肝炎相关情况5. 您孩子是否患有肝炎？请选择以下选项：A. 是B. 否6. 如果您孩子患有肝炎，请回答以下问题：A. 您孩子患肝炎的类型：1. 甲型肝炎2. 乙型肝炎3. 丙型肝炎4. 丁型肝炎5. 戊型肝炎6. 其他（请注明：__________）B. 您孩子患肝炎的时间：1. 1年以内2. 1-3年3. 3-5年4. 5年以上C. 您孩子患肝炎的原因：1. 接触肝炎病毒2. 遗传因素3. 免疫功能低下4. 其他（请注明：__________）7. 您孩子患肝炎后，是否接受了治疗？请选择以下选项：A. 是B. 否8. 如果您孩子接受了治疗，请回答以下问题：A. 您孩子接受的治疗方式：1. 抗病毒治疗2. 免疫调节治疗3. 中医治疗4. 其他（请注明：__________）B. 您孩子接受治疗的效果：1. 治愈2. 好转3. 无明显改善4. 加重三、家庭环境与生活习惯9. 您孩子的生活环境是否卫生？请选择以下选项：A. 非常卫生B. 较为卫生C. 一般D. 不卫生10. 您孩子是否有不良生活习惯？请选择以下选项：A. 是B. 否11. 如果您孩子有不良生活习惯，请回答以下问题：A. 您孩子的不良生活习惯包括：1. 吸烟2. 饮酒3. 饮食不规律4. 缺乏锻炼5. 其他（请注明：__________）B. 您孩子不良生活习惯对肝炎的影响：1. 有明显影响2. 有一定影响3. 影响不大4. 无影响四、预防措施与健康教育12. 您是否了解儿童肝炎的预防措施？请选择以下选项：A. 非常了解B. 较为了解C. 一般了解D. 不了解13. 您认为以下哪些预防措施对儿童肝炎的预防效果较好？请选择以下选项（可多选）：A. 注射疫苗B. 注意个人卫生C. 合理膳食。

编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
1
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
2
3
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名： 身份证号：
.
儿童姓名： 性别：
其他
现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：
一、感染妇女情况
已失访，失访原因
死亡，死亡原因 、
提供，转介原因 ，转介机构
其他
二、儿童情况
死亡，死亡原因 ，死亡时间：
1 ，转介机构1
（八）相关症状（多选）其他
（九）预防接种情况：
卡介苗：
乙肝疫苗： 针）、
脊髓灰质炎疫苗： 剂）、
麻疹疫苗：
4
百白破混合制剂：
针）
、
其他： 接种，
、
（十）HIV
（十一）HIV
（十二）HIV
其他
停止原因 （十四）备注（非必填）： 表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
5
6。

湾里区15岁以下儿童乙肝感染和免疫状况调查目的掌握湾里区15岁以下重点人群乙肝感染和免疫状况，为制定15岁以下儿童乙肝防治策略提供可靠的依据。

方法采用酶联免疫法对3 128名1～15岁乙肝表面抗原携带情况进行调查分析，以问卷和查验预防接种证或卡片的方式对乙肝疫苗接种率进行调查。

结果 3 128名儿童中HBsAg阳性104名，阳性率为3.32%。

合格接种乙肝疫苗2 438人，接种率为77.94%。

结论HBsAg携带率随年龄增长而逐渐上升。

乙肝疫苗的接种率随着年龄的增长逐渐降低。

合格接种乙肝疫苗接种是阻断乙肝传播的有效途径，今后需提高乙肝疫苗的合格接种率，重点在大年龄组（6岁以上）儿童中开展乙肝疫苗查漏补种工作，加强乙肝防治知识的宣传，实现15岁以下重点人群乙肝表面抗原携带率3%以下目标。

标签：乙肝表面抗原；携带率；乙肝疫苗；接种率；调查乙型肝炎是一种传染性强、感染范围广、危害性大的常见疾病。

特别是15岁以下儿童患上乙肝后，对其今后的生长发育和身心健康都会带来很大的影响[1]。

为监测笔者所在区1～15岁儿童乙肝表面抗原携带率，调查乙肝疫苗接种率，分析15岁以下儿童乙肝感染和免疫状况，近年来对部分在校学生和学龄前儿童进行了HBsAg携带率和乙肝疫苗接种率调查，现将调查结果报道如下。

1对象与方法1.1调查对象在湾里区抽查1～15岁的部分在校学生和学龄前儿童共3 128人，其中男1 675人，女1 453人。

1.2调查方法乙肝表面抗原携带率：在调查对象监护人知情同意的情况下抽取3 mL静脉血，经离心后采用酶联免疫（ELISA）法测定血清。

按照上海荣盛生物技术有限公司提供试剂说明书操作及判断结果。

结果判定以HBsAg阳性作为HBV感染的标志。

乙肝疫苗接种率：查验调查对象的接种证或接种卡，乙肝疫苗按0、1、6的程序完成3针接种判定为全程接种；第1针在24 h内接种，第2针在第1针接种完成后1～2个月（28～45 d）内接种，第3针在第2针接种后3个月且距第1针接种完成后5～8个月内接种，第3针在12个月龄以内完成判断为合格接种。

对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表（实用版）目录1.背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性2.调查对象：12 周岁以下的乙肝患者3.调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容4.调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表5.填写注意事项：避免错误填写和信息遗漏6.结论：乙肝病例个案调查表对于乙肝防治工作的重要性正文一、背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性乙肝，全称为乙型肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种病毒性肝炎。

我国是乙肝高发区，约有 9000 万乙肝病毒携带者，对公众健康造成了严重威胁。

为了更好地了解乙肝患者的病情，指导乙肝的防治工作，对 12 周岁以下的乙肝患者进行个案调查具有重要意义。

乙肝病例个案调查表是收集乙肝患者基本信息、病史、治疗情况等数据的重要工具，对于提高乙肝防治水平具有重要作用。

二、调查对象：12 周岁以下的乙肝患者在本次调查中，我们将重点关注 12 周岁以下的乙肝患者。

这是因为儿童乙肝患者具有独特的病程特点和治疗需求，与成人乙肝患者相比，更需要细致的关注和照顾。

通过对这一特殊人群的调查，可以更好地了解儿童乙肝患者的病情特点和治疗需求，为制定针对性的防治策略提供依据。

三、调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容乙肝病例个案调查表主要包括以下几个方面的内容：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯等；2.病史：包括发病时间、症状、病程、就诊情况等；3.家庭史：包括患者父母及兄弟姐妹是否患有乙肝，以及家族中其他成员的乙肝相关情况；4.实验室检查：包括肝功能、病毒标志物、肝硬度等相关检查结果；5.治疗情况：包括治疗方案、用药情况、治疗效果等；6.生活习惯：包括饮食习惯、作息时间、运动情况等。

四、调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表在进行乙肝病例个案调查时，应按照以下流程进行：1.首先，仔细阅读调查表，了解各项内容的具体要求；2.其次，根据患者的实际情况，如实填写调查表；3.确保填写信息的准确性和完整性，避免错误填写和信息遗漏；4.最后，将填写好的调查表提交给相关部门，以便进行统计和分析。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童肝炎的现状，预防儿童肝炎的发生，提高儿童健康水平，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）- 男- 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的居住地：（）- 城市居民- 农村居民5. 孩子的家庭住址：（）二、儿童肝炎相关症状6. 您的孩子是否曾出现过以下症状？（可多选）- 持续发热- 乏力- 食欲不振- 呕吐- 腹部不适- 皮肤或眼睛发黄- 其他：（）7. 您的孩子出现上述症状的时间是：（）- 1周以内- 1-2周- 2-3周- 3-4周- 4周以上三、儿童肝炎接触史8. 您的孩子是否曾接触过以下肝炎病毒？（可多选） - 甲型肝炎病毒- 乙型肝炎病毒- 丙型肝炎病毒- 丁型肝炎病毒- 戊型肝炎病毒- 其他：（）9. 您的孩子接触肝炎病毒的方式是：（）- 接触了肝炎患者的血液或体液- 使用了肝炎患者的餐具、毛巾等生活用品- 其他：（）四、儿童肝炎预防措施10. 您家孩子是否接种过乙肝疫苗？（）- 是- 否11. 您家孩子接种乙肝疫苗的次数是：（）- 1次- 2次- 3次及以上12. 您家孩子是否定期进行健康体检？（）- 是- 否13. 您认为以下哪些措施可以有效预防儿童肝炎？（可多选）- 定期接种乙肝疫苗- 注意个人卫生，避免接触肝炎患者- 注意饮食卫生，不吃生食- 做好家庭消毒工作- 其他：（）五、其他14. 您对儿童肝炎有哪些了解？（）- 非常了解- 较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解15. 您认为目前我国儿童肝炎的防治工作还存在哪些问题？（） - 缺乏针对性的预防措施- 缺乏有效的治疗方法- 缺乏公众对儿童肝炎的认识- 其他：（）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您的孩子健康快乐成长！问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下邮箱：*******************，或直接交给您的孩子所在学校的卫生老师。

附件1-1 浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种摸底调查及补种情况登记表注：（1） *免疫史依据：有接种证填写“1”，有接种卡填写“2”，家长口述填写“3”。

**既往乙肝病史：有乙肝病史填写“+”，无乙肝病史填写“-” ***乙肝两对半结果有任何一项阳性的填写“+”，无阳性填写“-”。

（2）本表仅登记需补种的儿童。

附件1-2 _________年__________托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表_______年级_______班级2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。

是填“1”，否填“0”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打“△”；4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次，是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；6.可将需补证补种的儿童登记在备注栏中，便于接种单位查找。

查验人_____________ 查验日期____________ 单位（盖章）____________________________附件1-3______乡镇（街道）________村（社区）15岁以下儿童乙肝疫苗免疫状况登记表（散居儿童）2、乙肝疫苗接种记录要填写具体的接种日期。

填报单位____________ 登记人_____________ 登记日期附件2浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种情况汇总表（乡级用）注：1、*合计剂次=接种1剂次人数╳1+接种2剂次人数╳2+接种3剂次人数╳32、常住儿童与流动儿童分别统计。

附件3同样的权利同样的健康——致流动儿童家长的一封公开信各位家长：您好！感谢您对上虞建设做出的贡献！您知道吗？患脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）可导致儿童终生残疾，严重者可导致死亡；乙肝容易发展为慢性肝炎和肝硬化，少数病例可转变为肝癌；而麻疹、百日咳、破伤风、白喉、流脑、乙脑等传染性疾病也严重威胁着儿童的身体健康。

尊敬的受访者：您好！为了解我国乙肝问题的现状，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解乙肝问题，为防控乙肝传播提供科学依据。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您所在地区：（）城市（）农村二、乙肝知识了解情况5. 您是否了解乙肝？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您知道乙肝的传播途径有哪些？（）血液传播（）性传播（）母婴传播（）其他途径（）不知道7. 您是否知道乙肝疫苗可以预防乙肝？（）非常清楚（）比较清楚（）一般清楚（）不太清楚（）完全不清楚8. 您是否接种过乙肝疫苗？（）是（）否9. 如果您接种过乙肝疫苗，请问接种几剂次？（）1剂次（）2剂次（）3剂次（）4剂次及以上三、乙肝感染情况10. 您是否感染过乙肝病毒？（）是（）否11. 如果您感染过乙肝病毒，请问您的感染途径是？（）血液传播（）性传播（）母婴传播（）其他途径（）不知道12. 您感染乙肝病毒后，是否接受过抗病毒治疗？（）是（）否13. 如果您接受过抗病毒治疗，请问您的治疗效果如何？（）治愈（）好转（）无效（）不知道四、乙肝防治意识14. 您认为我国乙肝防治形势如何？（）非常严峻（）比较严峻（）一般（）不太严峻（）非常不严峻15. 您认为我国乙肝防治工作中存在哪些问题？（）宣传教育不足（）疫苗接种率低（）医疗资源不足（）其他16. 您认为如何提高我国乙肝防治水平？（）加大宣传教育力度（）提高疫苗接种率（）加强医疗资源投入（）其他五、其他17. 您对本次调查有何建议或意见？（）________________________感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！祝您生活愉快！注：本问卷共17题，答案为单选题，请您根据自己的实际情况选择答案。

附件1 15岁以下人群乙肝疫苗接种证查验记录表（托幼机构/学校、接种单位通用）韩城市乡镇（街办）幼儿园（小学）班记录验证时刻：年月日附件2 15岁以下人群乙肝疫苗补种统计表（省、市、县、乡通用）单位名称：年附件3 乙肝疫苗免疫接种通知单家长您好：乙肝是一种严峻危害儿童躯体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效地址法。

为了让小孩们健康成长，政府今年将在全市范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫补种活动。

所有2000年 1 月 1日至 2021 年12 月 31 日间诞生的15岁以下儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，咱们都会免费为他们接种乙肝疫苗。

（2020—2020年我市对1994年至2001年诞生的未免疫人群开展过一次乙肝疫苗免费补种工作，2002年8月份我市将乙肝疫苗纳入免疫计划工作，2002年1-8月份诞生和既往漏种儿童属于本次重点补种人群。

）若是您的小孩患有以下疾病，临时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏者；（2）患严峻疾病、急性或慢性感染者、发烧者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应距离1个月以上再接种乙肝疫苗。

既往有无乙肝病史：①有②无③不清楚既往是不是监测过乙肝血清标记物（即乙肝“俩对半” HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）? ①是②否③不清楚检测结果： HBsAg：①阳性②阴性抗-HBs：①阳性②阴性抗-HBe：①阳性②阴性HBeAg：①阳性②阴性抗-HBc：①阳性②阴性为幸免乙肝病毒危害到小孩的健康，请您带小孩于年月日，带本通知单到接种乙肝疫苗。

如有接种证，请不要忘记携带。

第一针接种时刻：年月日第二针接种时刻：年月日第三针接种时刻：年月日让咱们一起尽力为小孩创建一个健康幸福的以后！家长同意接种（签字）：接种门诊年月日附件415岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种宣传口号接种乙肝疫苗，降低乙肝感染。

科学预防乙肝，疫苗接种先行。

适龄儿童在接种单位都可免费补种乙肝疫苗。