肝硬化病历

肝硬化大病历
姓名: 李某性别:女年龄：52岁
主诉: 腹水、乏力、食欲减退五个月。

现病史: 患者五个月前开始出现腹水，到当地医院检查，被确诊为肝
硬化，并被手术治疗了一次，后来轻微好转。

但是随着时间的推移，
患者的病情又开始恶化，出现心慌、乏力、口粘、口渴、小便黄等症状。

后到当地医院再次诊治，被发现有中度左侧胸腔积液，肝、脾大，左肺纹理增多。

血常规检查提示血小板下降及一些异常值。

于是医生
开出了西药调理，同时推荐到大医院治疗。

既往史: 患者患有高血压、糖尿病等多种疾病，定期服用药物治疗。

体格检查: 血压140/90mmHg，体重59kg，呼吸19次/分，心率88次/分。

腹部轻度膨隆，压痛轻，肝区触及肝实质，边缘光滑，质地坚硬。

脾可触及，无特殊异常。

辅助检查：肝功能测试异常，血小板计数低，腹腔穿刺抽出浑浊液体2600毫升，化验来源于渗出液。

血氨呈现高值，血清碱性磷酸酶（ALP）较高。

腹部CT和B超检查发现多次肝切除术后，有大量渗出液体积聚
于腹膜内，肝、脾大。

诊断：肝硬化，腹水，未特定的食欲减退。

治疗：对症处理、忌酒、调整饮食、补充营养物质、多次穿刺抽腹水、定期观察。

疗效：短期内有所缓解，但病情仍持续恶化。

需要进一步的治疗。

肝硬化腹水病历范文患者信息：姓名：李某性别：男年龄：55岁主诉：腹胀、腹痛、腿部水肿现病史：患者李某，男，55岁，因腹胀、腹痛、腿部水肿于某医院就诊。

患者既往体健，无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。

入院时间：20XX年XX月XX日入院诊断：肝硬化腹水入院病情描述：患者自感腹部不适、腹胀，伴有腹痛，并出现双下肢水肿，就诊于某医院。

门诊体格检查发现患者腹部膨隆，有明显压痛，双下肢有轻度水肿。

血常规检查显示白细胞计数正常，血红蛋白水平正常，血小板计数偏低；肝功能检查显示总胆红素升高，ALT和AST轻度升高；肝脏B超显示肝脏表面呈现结节状改变，肝脏回声增强，脾脏体积明显增大。

入院后治疗：患者经过综合评估后，诊断为肝硬化腹水。

入院后立即采取以下治疗措施：1. 腹水引流：通过腹腔穿刺术或经皮肝穿刺术，将腹水引流出来，缓解腹胀和腹痛症状。

2. 利尿药物治疗：给予利尿药物，如螺内酯、呋塞米等，促进尿液排出，减少体内水分潴留，缓解水肿症状。

3. 食管静脉替代治疗：对于肝功能严重损害的患者，可考虑食管静脉替代治疗，以维持患者的营养状态。

4. 药物治疗：给予保肝药物，如丙酸腺苷、乙酰谷胺酸等，以保护肝细胞，减轻肝脏病变。

5. 密切监测：对患者进行严密监测，包括血常规、肝功能、电解质等指标，及时调整治疗方案。

病程观察：患者入院后，经过上述治疗，病情逐渐好转。

经过3天的治疗，患者腹胀、腹痛明显缓解，双下肢水肿减轻。

血常规检查显示白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数均趋于正常。

肝功能检查显示总胆红素、ALT和AST水平下降。

腹腔穿刺术连续抽出腹水1500ml，腹水液体清亮，无菌培养结果阴性。

出院计划：经过综合评估，患者病情稳定，症状明显改善，可考虑出院。

出院后，建议患者继续服用保肝药物，定期复查肝功能、腹水量等指标，避免过度劳累，保持良好的生活习惯和饮食结构。

随访计划：出院后，建议患者定期随访，每月复查一次肝功能、腹水量等指标，及时调整治疗方案。

肝硬化护理大病历书写模板
主诉：患者自觉腹水加重、食欲减退1个月，因此入院就诊。

现病史：患者1个月前出现腹水，经本地医院治疗后腹水量减少，但未完全消退，同时出现消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。

近期发现患者体重逐渐下降，肝区疼痛明显加重，因此转入我院进一步治疗。

既往史：患者平素体健，无特殊疾病史。

家族史：无特殊疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良习惯。

体格检查：神志清楚，面色苍白，皮肤干燥，颈静脉怒张，肝区可扪及肝脏下缘，质地硬，无压痛，腹壁静脉曲张，腹水量较多，双下肢轻度水肿。

辅助检查：
血常规：白细胞计数9.5×109/L，中性粒细胞比例80.6%。

肝功能检查：ALT 78 U/L，AST 62 U/L，TBIL 42.1 μmol/L，ALB 29.5 g/L，GGT 127 U/L。

凝血功能检查：PT 15.2 s，INR 1.25，APTT 40.5 s。

腹部B超：肝脏形态不规则，边缘毛糙，肝实质回声增强，肝静脉内径增宽，脾脏大小正常，腹水量明显。

诊断：肝硬化，腹水，消化道出血。

治疗方案：给予利尿剂、消炎药、维生素B等对症处理，定期进行腹水穿刺。

观察指标：监测腹水量、肝功能、凝血功能等指标。

护理措施：定期监测患者病情变化，观察腹水量和颜色，保持患者肢体活动，避免压迫腹部，给予高蛋白、低盐饮食，注意口腔、皮肤卫生，防止感染等并发症。

预后评估：该患者病情严重，肝脏已受到不可逆损伤，治疗难度大，预后不佳。

肝硬化病历书写范文
肝硬化是一种常见的肝病,其特点是肝细胞弥漫性损害和肝细胞坏死,导致肝脏功能逐渐减退,最终导致肝衰竭。

肝硬化的病因复杂,包括肝炎病毒感染、酗酒、药物毒性、自身免疫性肝病等。

下面是一份肝硬化病历书写范文,仅供参考。

病历摘要
患者姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
就诊时间:2023年2月18日
主诉:肝硬化,肝衰竭
现病史
患者自2009年开始有肝炎病毒感染史,先后进行过多次药物治疗。

2018年无明显诱因出现肝昏迷,经过检查发现肝硬化,肝功能衰竭。

既往史
患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

家族史
患者父母和兄弟姐妹均无肝硬化病史。

体格检查
神清、语速正常,面色蜡黄,体型较瘦,步态蹒跚,无触及肝掌、蜘蛛痣等症状。

实验室检查
肝功能检查:
谷丙转氨酶(ALT):800U/L
谷草转氨酶(AST):600U/L
总胆红素(TBIL):30U/L
直接胆红素(DBIL):10U/L
间接胆红素(IBIL):20U/L
白蛋白(ALB):35g/L
球蛋白(GLO):25g/L
白蛋白/球蛋白(GLO/ALB):2.5
凝血功能检查:
凝血酶原时间(PT):2.5秒
凝血活酶时间(IP):6.5秒
血小板计数(PLT):30×10^9/L
病理检查
肝组织活检:肝硬化
治疗计划
本患者为肝硬化肝衰竭,治疗方案主要包括药物治疗、肝移植和人工肝治疗等。

目前主要依靠药物治疗维持肝功能和促进肝脏修复。

肝硬化腹水病历范文患者基本信息：姓名：王某性别：男年龄：56岁就诊日期：2022年6月8日主诉：腹部明显肿胀，伴有乏力、食欲不振，尿量减少，大便黏稠，持续数周。

病史回顾：患者王某于五年前被诊断为肝硬化，曾经积极接受治疗并长期服用利尿剂、抗生素等药物维持，但近期症状加重，特别是腹部明显肿胀，无法缓解。

体格检查：一般情况：患者精神欠佳，乏力，面色苍白，皮肤黄染。

腹部检查：腹部呈巨大膨胀，腹壁紧张，腹肌紧缩，腹水明显。

腹部触诊呈移动性浊音，并有触及边缘不规则的肝脏。

其他检查：血常规显示红细胞计数、血红蛋白和血小板计数下降，肝功能异常，血清白蛋白水平降低。

腹部B超显示明显腹水积聚。

初步诊断：肝硬化腹水治疗计划：1. 停用利尿剂和抗生素，并予以适当的药物治疗以改善肝功能。

2. 进一步评估患者的病情，包括肝功能、腹水量、血常规等指标。

3. 进行腹水穿刺，抽取腹水进行生化分析，并进行细菌培养和药敏试验。

4. 根据腹水生化分析结果，进行适当的腹水引流治疗，缓解腹部肿胀。

5. 予以营养支持，保持充足的蛋白质摄入，维持肝功能稳定。

6. 腹水引流后，密切观察患者的病情变化，监测肝功能、腹水量等指标的变化。

7. 长期随访，根据患者的病情进行个体化的治疗方案。

预后：肝硬化腹水是一种严重的疾病，预后较差。

患者需要长期接受治疗和护理，注意饮食控制、避免饮酒等因素的刺激，积极配合医生进行治疗和康复训练。

同时，定期进行复查和随访，及早发现并处理并发症，可以改善患者的生活质量和预后。

结语：肝硬化腹水是一种常见且严重的疾病，对患者的健康和生活产生了重大影响。

及早发现、早期干预和规范治疗是改善预后的关键。

患者及家属应积极配合医生的治疗，同时也要注意日常的护理和生活方式的调整，以提高疾病的控制效果和生活质量。

肝硬化病历范文# 肝硬化病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“肚子越来越大，感觉像揣了个气球，还老是没力气，吃啥都不香，这情况有好一阵子了。

”三、现病史。

患者大约在[X]年前开始，偶尔感觉右上腹隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻咬一样，当时没太在意，以为是吃坏了肚子或者累着了。

可是这疼痛越来越频繁，而且程度也有点加重了。

这肚子啊，就像吹气球似的慢慢大起来了，开始还以为是自己长胖了，可这体重没咋增加，肚子却越来越鼓。

现在整个人都没力气，就想躺着，以前能轻松爬上的楼梯，现在走几步就气喘吁吁的，就像刚跑完一场马拉松似的。

吃饭也成了大问题，看着满桌子的饭菜，就是没胃口，以前最爱吃的红烧肉现在看到都觉得腻。

吃一点东西就觉得肚子胀得难受，好像食物都堆在肚子里下不去了。

小便的颜色也变得有点深，像浓茶一样，大便有时候还不成形，一天能拉个两三次。

这身体上的毛病啊，搞得患者心情也很糟糕，整天愁眉苦脸的。

四、既往史。

患者之前身体还算可以，不过年轻的时候得过一次肝炎，好像是乙肝，当时在医院治了一段时间，症状缓解了就没再太关注。

也没有高血压、糖尿病这些慢性病史。

以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事了，术后恢复得还不错。

患者偶尔会喝点小酒，以前喝酒比较多，每天都要来上几两白酒，用他自己的话说就是“一天不喝就觉得少了点啥”。

烟也抽，一天大概能抽半包烟。

五、家族史。

家里父亲以前也是因为肝病去世的，具体什么肝病患者也不是很清楚。

母亲健在，有高血压。

家族里没有遗传性的糖尿病之类的疾病。

六、体格检查。

1. 一般状况。

患者神志清楚，但是精神萎靡不振，坐在诊床上就像个泄了气的皮球。

面色灰暗，就像没洗干净似的，还透着一种蜡黄的颜色，就像那种放久了的老南瓜。

体温正常，血压[具体数值]mmHg，脉搏有点快，每分钟[X]次，呼吸也稍微有点急促，每分钟[X]次。

肝硬化门诊病历范文# 肝硬化门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、就诊日期。

[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。

“大夫啊，我这肚子最近越来越大，就跟吹气球似的，还老是感觉没劲儿，吃啥都不香，您快给我瞅瞅咋回事儿。

”四、现病史。

患者自述大概[X]个月前开始，就觉得肚子有点胀，一开始没太在意，以为是吃多了不消化呢。

可是这肚子啊，是一天比一天大，就像怀了个娃娃似的（患者打趣说道）。

而且浑身没力气，干点活就累得气喘吁吁的，以前能扛着一袋米上五楼，现在走两步就想歇着。

吃饭也不行了，看见啥都没胃口，以前最喜欢吃的红烧肉，现在瞅一眼就觉得腻得慌。

患者还提到自己平时喝酒比较多，“我啊，年轻的时候就好这口儿，一天不喝点儿就觉得少点啥，这酒啊就跟我亲哥们儿似的，没想到现在可能是这哥们儿把我害了。

”基本上每天都得喝个[X]两白酒，这种情况持续了有[X]年了。

另外，患者说自己以前得过乙肝，但是没怎么好好治疗，“那时候觉得身体没啥不舒服的，就没把这乙肝当回事儿，现在想想真是后悔啊。

”五、既往史。

1. 乙肝病史：[确诊时间]确诊为乙肝，未规律治疗，具体用药情况不详。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

3. 无重大手术及外伤史。

4. 无食物、药物过敏史。

六、家族史。

患者父亲因肝癌去世，母亲健在，有一哥哥患有乙肝。

七、体格检查。

1. 一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，慢性病容，体型消瘦，面色晦暗，可见肝掌，颈部及胸前可见蜘蛛痣。

2. 生命体征：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

3. 腹部检查：腹部膨隆，腹围：[X]cm（较上次测量增加[X]cm），腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛。

八、辅助检查。

1. 腹部B超：肝脏体积缩小，表面不光滑，肝实质回声增粗、增强，门静脉增宽，内径约[X]mm，脾大，腹腔内可见大量液性暗区，提示肝硬化伴腹水。

肝硬化护理大病历书写模板
1 病历概述
姓名：张三性别：男年龄：54岁住院号：888888
入院时间：2022年3月1日主诉：腹胀口苦两年余
2 病史回顾
患者张三自述两年前无明显原因开始感到腹部不适，渐渐出现腹胀、口苦、食欲不振等症状。

看了多家医院，诊断为慢性肝炎加肝硬化。

曾经多次入院治疗，但病情反复。

最近病情加重，入院治疗。

曾有病史、外科手术史等无明显价值
3 诊断与治疗
3.1 诊断
门诊诊断为：慢性肝炎、肝硬化，并发症：腹水、肝性脑病
入院后经过全面的检查和诊断，确诊为：门脉高压，肝硬化，腹水，肝性脑病。

3.2 治疗及过程
入院后，立即接受补液、支持疗法、口服肝脏保护药、肝素预防血栓等综合治疗。

随后开始药物排毒治疗、手术治疗、营养支持治疗等，至今已康复。

4 病情观察与护理
4.1 病情观察
1）病情动态监测
2）血流动力学监测
3）血脂监测
4）营养状况监测
4.2 护理措施
1）心理护理：对患者进行应对策略及情绪支持
2）营养支持：按医嘱执行低蛋白饮食并给予扶正中药
3）保持水平位置，禁食禁水，宣散肝气
4）合理用药，避免乱用药
5）定期更换引流管，清理肠道
5 住院总结
患者张三在入院以来，经过全面治疗和综合护理，病情得到了好转，并且于3月20日完成出院以后，恢复了正常生活。

入院记录主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。

现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。

未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。

2.肝硬化。

曾来院治疗好转后出院。

近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。

即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。

否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家庭和睦。

家族史：父母已故，原因不详。

否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。

体格检查T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg。

发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部澎隆，叩诊呈鼓音。

腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。