中小学生视力普查信息反馈表模板

班级学生视力检测表姓名：性别：男年龄：12岁班级：六（1）班视力检测日期：2023年10月15日检测结果：右眼视力：4.8左眼视力：4.9检测结果分析：建议：1. 控制使用电子设备的时间，每隔30分钟休息510分钟，远眺放松眼睛。

2. 保持正确的阅读姿势，避免长时间低头看书或使用电子设备。

3. 多参加户外活动，增加眼睛接触自然光的机会。

4. 定期进行视力检查，及时了解视力变化情况。

班级学生视力检测表姓名：性别：女年龄：13岁班级：六（2）班视力检测日期：2023年10月15日检测结果：右眼视力：4.6左眼视力：4.5检测结果分析：同学的视力情况需要引起关注。

右眼视力为4.6，左眼视力为4.5，均低于正常范围。

这可能是由于长时间使用电子设备、阅读姿势不正确等原因导致的。

我们建议同学及时调整用眼习惯，保护眼睛健康。

建议：1. 控制使用电子设备的时间，避免长时间连续使用，适当休息眼睛。

2. 保持正确的阅读姿势，保持一定的阅读距离，避免长时间低头看书或使用电子设备。

3. 多参加户外活动，增加眼睛接触自然光的机会，有助于眼睛放松和恢复。

4. 定期进行视力检查，及时了解视力变化情况，以便及时采取相应的措施。

班级学生视力检测表姓名：性别：男年龄：11岁班级：五（3）班视力检测日期：2023年10月15日检测结果：右眼视力：5.0左眼视力：5.0检测结果分析：建议：2. 在阅读或使用电子设备时，保持正确的姿势和适当的距离，避免眼睛疲劳。

3. 多参加户外活动，让眼睛接触到自然光，有助于眼睛的健康。

4. 定期进行视力检查，及时发现并处理视力问题。

小学生视力调查表模板作文小学生视力调查表模板。

尊敬的家长和老师们：为了更好地了解小学生的视力状况，我们特意设计了一份小学生视力调查表。

通过这份调查表，我们希望能够及时发现小学生视力问题，并采取相应的措施，保护他们的视力健康。

请您在孩子的帮助下填写以下的调查表，谢谢您的配合！一、个人基本信息。

1. 姓名：2. 年级：3. 性别：4. 年龄：二、日常生活中的用眼习惯。

1. 每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）：2. 每天看书或写作业的时间：3. 每天户外活动的时间：4. 晚上睡觉前是否经常使用电子产品：三、视力问题的表现。

1. 是否经常出现眼睛发红、眼睛干涩的情况：2. 是否经常出现眼睛疲劳的情况：3. 是否经常出现头痛的情况：4. 是否经常出现视物模糊的情况：5. 是否经常揉眼睛或眨眼睛：四、家族视力史。

1. 父母亲或祖父母是否有近视或其他眼睛问题：2. 父母亲或祖父母是否有远视或其他眼睛问题：五、日常保护视力的措施。

1. 是否定期进行眼睛检查：2. 是否遵守用眼卫生的常规：3. 是否经常进行眼保健操或眼球按摩：4. 是否有规律的生活作息时间：5. 是否有营养均衡的饮食习惯：六、其他问题。

1. 孩子在学校是否经常抱怨视力不清晰：2. 孩子在学校是否经常被老师指出视力问题：3. 孩子在学校是否经常被同学取笑视力问题：以上就是小学生视力调查表的内容，希望家长和老师们能够认真填写，谢谢您的配合！通过这份调查表的收集和分析，我们将更好地了解小学生的视力状况，为他们的视力健康提供更好的保护。

同时，我们也希望家长和老师们能够在日常生活中多关注孩子的视力健康，共同努力，让孩子们拥有一个明亮的未来！。

武传佳 夏春腾 徐璐 李昌盛 张晓梦 黄艳东 李阳 李志宏 薛袁港 王衡
右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右：
左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左：
右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右：
学生视力调查对比表（初中、高中） 学生视力调查对比表（初中、高中）
学校：漕河镇中心中学 第一学年 姓名 于明俊 右： 左： 赵诣 右： 左： 王欣然 右： 左： 马广飞 右： 左： 谈斌 右： 左： 管天祥 右： 左： 谭云飞 右： 左： 顾成浩 右： 左： 刘浩 右： 左： 孙传雪 右： 左： 徐翘 右： 左： 孙梦琦 右： 左： 蒋永旺 右： 左： 苏雪露 右： 左： 刘琨 右： 左： 苏 坛 右： 左： 谭洪雷 右： 左： 赵开坤 右： 左： 甄冉冉 右： 左： 刘国庆 右： 左： 牛慧娟 右： 左： 杜玉祥 右： 左： 张弛 右： 左： 张 欣 右： 左： 吕雯慧 右： 左： 王茜 右： 左： 管鑫 右： 左： 于海娇 右： 左： 王传圆 右： 左： 祝懋松 右： 左： 郭庆 右： 左： 谢艳聪 右： 左： 徐 畅 右： 左： 张真 右： 左： 祝芳 右： 左： 刘海荣 右： 左： 赵成续 右： 左： 李志远 右： 左： 李文 右： 左： 刘文洁 右： 左： 李代娣 右： 左： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 第二学年 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 八年级 六班 第三学年 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左：

我校学生视力情况的调查表
一、已经近视的同学
1、你作业时的姿势怎么样？
A 很好
B 一般
C 很差
2、你一天花多少时间上网？
A 不上网
B 半小时
C 一小时 D二小时以上
3、一天花多少时间看电视？
A 半小时
B 一小时
C 二小时以上
4、做完作业会不会到窗口往外看？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5、做眼保健操认真吗？
A 非常认真
B 偶尔
C 不认真
6、经常躺在床上看书吗？
A 经常
B 偶尔
C 从不
7、是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常
B 偶尔
C 不确定
8、看电视时是否把电灯关掉？
A 是
B 不是
9：你有正确的坐姿和写字姿势吗？
二、尚未近视眼的同学：
1、你作业时的姿势怎么样？
A 很好
B 一般
C 很差
2、你一天花多少时间上网？
A 不上网
B 半小时
C 一小时 D二小时以上
3、一天花多少时间看电视？
A 半小时
B 一小时
C 二小时以上
4、做完作业会不会到窗口往外看？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5、做眼保健操认真吗？
A 非常认真
B 偶尔
C 不认真
6、经常躺在床上看书吗？
A 经常
B 偶尔
C 从不
7、是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常
B 偶尔
C 从不
8、看电视时是否把电灯关掉？
A 是
B 不是
图9：要坚持正确的用眼卫生习惯哦！。

中小学生视力普查信息反馈
学生家长：
您好！本次学生视力普查结果为：
右眼.左眼。
为贯彻落实教育部《中小学生近视眼防控工作方案》，护眼世家青少年视 力保健中心对视力不达标(低于
1."0/
视力分级标准
超常视力 >
1."5
(>
5."2)正常视力
1.0-
1."5(
5."0-
5."2)视力不良
0.3-
0."8(
4."5-
4."9)低视力
0.05-
0."25(
3."7-
4."4)盲视力<
0."05(<
3."7)
一．近视形成的十大原因：
1.不良坐姿：
2."用眼距离过近：
3."光线过暗，过弱：
4."用眼时间过长：
5."在行车上或走路时看书：
6."躺着看书：
7."睡眠不足；
8."课桌不符合要求；
9."应用电子产品过多，过频，过长；
10."配眼镜太随意，眼镜不合格。 二．青少年早期视力差的十种征兆： 1.凑近
2."揉眼
3."眨眼
4."歪头
5."出错
6."眯眼
7."斜眼
8."扳眼
9."抱怨
"皱眉
复查地址：
护眼热线 :
乘车线路：
复查回执表：
姓名：
学校班级：
家长签名：
结果：
视力：

中学生视力检查结果数据表
中学生视力检查结果数据表在维护和促进中学生视力健康方面具有重要作用。

同时，学校和家长也应该加强中学生的视力保护教育，提供充足的户外活动时间，减少长时间用眼等措施，以维护和促进中学生的视力健康。

以下是一份中学生视力检查结果数据表的示例，供参考：
中学生视力检查结果数据表的作用主要包括以下几点：
1.记录视力状况：通过定期检查和记录中学生的视力状况，可以及时发现和监
控视力问题，如近视、远视、散光等。

2.制定干预措施：根据视力检查结果，可以为中学生提供个性化的视力保护建
议和干预措施，如调整学习姿势、控制用眼时间、佩戴眼镜或隐形眼镜等。

3.预防眼病：中学生处于视觉系统发育的关键期，定期进行视力检查可以帮助
预防和发现潜在的眼病，如斜视、弱视等。

4.监测视力变化：视力检查结果可以作为中学生视力变化的参考依据，为进一
步评估和干预提供依据。

5.促进健康意识：通过视力检查结果，可以提高中学生的健康意识和自我保护
能力，促进他们养成良好的用眼习惯。

③角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）④不戴镜
远视力检查结果：
眼别
裸眼视力
戴镜视力
右眼
左眼
（请以5分记录法记录）
自动电脑验光检查结果：
眼别
球镜（S）
柱镜（散光C）
轴位（散光方向A）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
填表人签名
电脑验光单
粘贴处
注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
儿童青少年近视筛查结果记录表
省（市/自点：□（1城：2郊）
学校名称（盖章）：
1.个人基本信息
姓名：年级：性别：编码：□□□□□□
年龄：（周岁） 民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期：年月日 检查时间：年月日
班主任签名：
2.视力检查
戴镜类型： ①框架眼镜 ②隐形眼镜
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
检测单位盖章：
年 月 日

儿童体检信息反馈表敬爱的家长：为了您的孩子健康快乐地成长，特将本次体检结果予以反应，如有异样，请实时就诊。

一、营养状况：□正常：按期体检□消瘦、低体重：1、合理饮食，增添肉、蛋、奶及新鲜蔬菜、水果的供应；2、保证充分的睡眠；3、连续消瘦、低体重者考虑各样慢性病，请实时到医院就诊。

□肥胖：1、合理饮食，防备饮食过分，少食油炸、肥肉、甜食等高脂高糖食品；2、增强体育运动。

二、听诊状况：□（心、肺）正常□（心、肺）异样：实时医院就诊。

三、蛀牙状况：□无：保持口腔洁净，预防性氟化治疗，合时窝沟关闭。

□有：1、增强口腔洁净，饭后漱口，早晚涮牙；2、控制糖及含糖食品、饮料的摄取；3、局部氟化治疗；4、严重者实时口腔科就诊。

四、听力筛查状况：□经过（左耳、右耳）：1、按期复筛；2、远离强声或噪音环境，防止使用耳机；3、防止使用耳毒性药物；4、防止头部外伤及异物进入。

□未过（左耳、右耳）：1、请到我站儿保科复筛，必需时转上司医院就诊；2、如有耳部疾病实时治疗。

五、视力状况：□正常按期视力检测，注意用眼卫生，预防眼病及眼外伤。

□异样:(视力低下、斜视、弱视)，实时到眼科就诊。

六、血红蛋白检测：（正常值：110—160g/l）□正常：g/l□异样：g/l1 、注意食品的平衡和营养，纠正偏食、挑食；2、食用含铁丰富的食品，如：肝、瘦肉、鸡蛋、豆制品、黑木耳、海带等。

七、谷丙转氨酶检测：（正常值：0—40u/L）□正常：u/L□异样：u/L，请实时做进一步检查。

八、骨碱性磷酸酶检测：(正常水平≤200u/L)□正常：u/L□异样：（预防水平250u/L）（医疗水平300u/L）1、>250u/L提示维生素D缺少和钙营养不良的可能性大；2、>300u/L基本能够判断为维生素D缺少和钙营养不良状态；3、建议到我中心儿保科复查微量元素和骨密度。

为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。 3．本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
附表
儿童青少年近视筛查结果记录表
姓名：
出生日期： _______年_______月_______日
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别：□男 □女 民族：
籍贯：
省（市）：
市（区）：
学校所属社区（街道）：
学校：
年（班）级
检查时间 _______年_______月_______日
视力检查结果
眼别
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
裸眼视力
戴镜视力 请打勾选择（□框架眼镜 □隐形眼镜
□夜戴角膜塑形镜）
右眼
左眼
（请以 5 分记录法记录）
自动电脑验光结果
球镜
柱镜 （散光）
轴位 （散光方向）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
电脑验光单 粘贴处
注： 1．戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。 2．“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值“-”为近视，正值为远视；“柱镜”

卡 通 学习辅 动漫类 导材料
四年级一班同学喜爱的课外读物人数统计表 童 话 自 然 卡 通 学习辅 种类 寓言类 科学类 动漫类 助材料 人数 21 16 5 8
四年级一班喜爱课外读物人数统计图 四年级一班喜爱课外读物人数统计图
人
24 22 21 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 童 话 寓言类
田宇 156
张亮 108
1分钟跳绳个数统计图 145 156
108 84
李明 杨波 田宇 张亮
1分钟跳绳个数统计表
姓名 李明 个数（个） 84
杨波 145
个
田宇 156
张亮 108
1分钟跳绳个数统计图
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
145
156 108
84
田宇 156
张亮 108
李明
杨波 田宇 张亮
1分钟跳绳个数统计表 姓名 李明 杨波 145 个数（个） 84
个
田宇 156
张亮 108
1分钟跳绳个数统计图
200 150 100 50 0
145 84
156
108
李明 杨波 田宇 张亮
近四届奥运会中国奖牌数量统计表
年份 1992年1996年 2000年 2004年 块数 28 16 16 32 (块)
李明 杨波 田宇 张亮
1分钟跳绳个数统计表
姓名 李明 个数（个） 84
个 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20宇 156
张亮 108
1分钟跳绳个数统计图 145 156
1分钟跳绳个数统计图

以下是一份中学生近视情况调查表格的示例，您可以根据需要进行适当修改和调整：调查表格：中学生近视情况调查
调查时间：_______________
学校：__________________
班级：__________________
姓名：__________________
性别：__________________
年级：__________________
1.近视度数：
●左眼近视度数：________
●右眼近视度数：________
2.家族是否有近视史？
●父亲：是/ 否
●母亲：是/ 否
●兄弟姐妹：是/ 否
3.使用电子产品时间：
●每天使用电子产品的平均时长：________小时
4.阅读时间：
●每天阅读书籍的平均时长：________小时
5.运动锻炼：
●每周参与体育运动的次数：________次
6.看电视时间：
●每天看电视的平均时长：________小时
7.学习环境：
●是否经常在光线不足或过亮的环境下学习？是/ 否
8.是否佩戴正确的眼镜或隐形眼镜：
●是/ 否
9.是否有以下近视症状（可多选）：
●头痛、眼疲劳、视物模糊等。

10.其他备注或建议：
●调查员签名：_______________
请根据学校的实际情况和需要，对上述表格进行适当的调整和补充。

这份表格可以帮助了解中学生近视情况，为制定相关预防策略和措施提供参考依据。

记得保护好被调查者的个人隐私，并遵循相关法律法规。

表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕。

农村小学学生近视情况调查表第一篇：农村小学学生近视情况调查表农村小学学生近视情况调查表姓名：班别：学校：年龄：为了了解近年来农村小学学生近视的情况，请同学们认真回答以下问题：一、在你选择的问题字母上画“√”。

1、你有没有近视？A 有B 没有C 看东西有点模糊了2、你认为近视的原因可能是（多选）：A看电视B 玩电脑C 学习D 遗传E 其他3、你近视深吗？A 100度以内B 100-200C 300-400D 400度以上E 没近视4、你从什么时候开始近视了？A 入小学之前B一、二年级C三、四年级D 五、六年级E 没近视5、近视给你带来麻烦吗？A麻烦B 不麻烦C 无所谓D没近视二、根据问题写一写：你想对没近视的同学说些什么呢？或者你有什么好建议跟他们说呢？请写下来，他们会很感激你的。

第二篇：近视情况调查表[推荐]近视情况调查表1.你是否近视A.是B.否2你近视的原因是什么？A.父母遗传B.看电视C.学习过度D不注意眼睛卫生E.其他3.你说从什么时候开始近视的？A.小学B.初中C.高中D.不记得4.你知道你近视的成因吗？A.知道B不清楚C 略知5.你知道如何预防近视吗？A.知道B.不清楚C.略知6.你是否做眼保健操？A.经常B.有时C.很少D.从不E.看情况7.如果你近视你会定期去检查视力吗？A有B.很少C.从不D.其他E.无8.你知道如何正确使用眼睛吗？A.知道B.略知C.不知道D.无9.眼睛疲劳时.你会滴眼药水吗？A.会B.偶尔.C.从不10.在看书时你是否会和书保持一定的距离？A.会B.有时C.从不第三篇：近视调查表1、你近视吗？（）A近视B不近视2、你是怎么近视的?()A、长时间看电视或电脑引起的。

B、长期用不正确姿势或在不适当的光线下看书造成的。

C、其他。

3、你的家里人近视吗？近视度数高吗？()A、近视，度数高。

B、近视，度数不高。

C、不近视。

4、你经常认真做眼保健操吗？（）A、是的。

B、不是的。

学生视力检测反馈表
学生视力检测反馈表
尊敬的家长：
感谢您对学校工作的支持和配合。

我们已完成您孩子的视力检查，结果如下：右眼（视力等级）左眼（视力等级）。

视力分级标准如下：
视力分级五分记录法小数记录法
正常视力 5.1-5.3 1.2-2.0
边缘视力 5.0 1.0
不良视力 4.5-4.9 0.3-0.8
低视力 4.0-4.4
经检测，您孩子的视力属于（视力等级）。

我们建议您带孩子到XXX进行进一步检查，并及时采取干预措施，提高学
生的视力健康水平。

同XXX将提供免费的全面视光检查并建立视光档案。

以下是电脑验光结果：
复查地址：
联系
工作时间：8:00——17:30
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请您在确认无误后签字。

谢谢！
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同时，每段话也进行了小幅度的改写，使得文章更加简洁明了，易于理解。

xxx近视眼防控工作检查表（月表）
年级：
班级：
检查日期：
项目
内容要求
落实情况
检查者 反馈情况
科学规范 学生在校 初中学生每天睡眠9小时、每天一小时体育锻炼 作息时间
切实减轻 学生课余 不拖堂，尽量少留书面家庭作业
负担
组织学生 认真做好 眼பைடு நூலகம்健操
全体学生均按要求做眼保健操，每天上下午各 一次
1.教室配备40瓦荧光灯，9盏以上。
教室采用 照明
2.灯管垂直于黑板。 3.有灯罩。 4.灯具距桌面悬挂高度1.7—1.9米。
5.黑板另有2盏40瓦荧光灯
调整学生 座位
每月调整一次学生座位（有座位表）
视力监测
每学期检2次，并建立档案，有分析、有反馈、 有整改。
课桌椅摆 放
1.前排桌前沿与黑板有2米以上距离。 2.后排课桌后台与黑板水平距离小学不超过8米 、中学不超过8.5米。

小学生近视肯况调壹表一年级二年级近视1 9 , 8 3 .小学生近视情况调查表本调查目的在于了解小学生的视力情况。

调查结果仅用作总体情况摸底，不做他用。

所有调查表均是匿名的，请按照实际情况放心作答。

请你根据自己体会，准确确定哪一种程度最符合你个人的情况，在你认为最适合的答案前打“√”1、我觉得应该在太阳光下看书、写字。

①完全同意②基本同意③基本不同意④完全不同意2、做完眼保健操，按的地方要有酸胀感。

①完全同意②基本同意③基本不同意④完全不同意3、看书、写字时应该每隔多久休息一下。

①30分钟②45分钟③1小时④不用刻意休息4、看书、写字时，眼需要离书本的距离①20厘米以下②20~24厘米③25~29厘米④30厘米以上5、看电视时与电视的距离应该？①1米以下②12米③23米④3米以上6、玩电脑时与电脑的距离应该？①30厘米以下②30~40厘米③40~50厘米④50厘米以上7、我经常连续看电视或玩电脑或用手机超过1个小时。

①完全符合，几乎每天。

②基本符合，每周4~6次。

③基本不符合，每周1~3次。

④完全不符合，几乎不。

8、我平常很注意看书、写字时的坐姿。

①完全符合②基本符合③基本不符合④完全不符合9、玩电脑、看电视、玩手机时，经常凑得很近。

①完全符合②基本符合③基本不符合④完全不符合10、我平常看书、写字时，很注意每隔一段时间休息一会儿，如四、五十分钟。

①完全符合②基本符合③基本不符合④完全不符合11、我平常看电视、电脑时，很注意每隔一段时间休息一会，如四、五十分钟。

①完全符合②基本符合③基本不符合④完全不符合12、做眼保健操时，我比一般同学都认真。

①完全符合②基本符合③基本不符合④完全不符合13、我经常在光线柔和的地方看书、写字。

①完全符合②基本符合③基本不符合④完全不符合14、我经常在走路或乘车时看书、玩手机。

①完全符合②基本符合③基本不符合④完全不符合15、我经常躺着看书或阅读。

①完全符合②基本符合③基本不符合④完全不符合1。