2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识2013

目的：运用已学的药理学知识和查找资料，对案例中疾病特点及治疗用药进行分析。

加深对降血糖药物的理解和合理选用。

病例分析-1患者，男，18岁。

患者于7年前出现口渴、多饮，每日饮水4500 ml，尿频，量多，基本与日饮用水量相当，多食易饥，每餐进食约400g。

在当地医院检查空腹血糖12.9mmol/L，尿酮体（+++），给予胰岛素治疗。

一周前因情绪变化上述症状加重，实验室检查：空腹血糖18.79mmol/L，甘油三脂2.76mmol/L。

经胰岛素治疗，症状缓解。

问题：1. 正常成人每日摄水量应是多少？该患者多饮、多尿、多食易饥的原因是什么？（1）成人每天要喝1500毫升-2000毫升水（2）患者体内胰岛素不足，体内不能利用糖，患者常多食易饥；血糖增高，葡萄糖不能被利用，尿液渗透压增大携带大量水分从肾脏排出形成多尿，多尿失水而出现口渴、多饮。

2. I型糖尿病的好发年龄、临床表现有哪些？易发生哪些并发症？（1）1型糖尿病多在20岁前。

（2）临床表现：1）发病初期：暴发性1型糖尿病：起病最急，会突然出现“三多一少（多饮、多食、多尿、体重减轻）”的典型症状，以及类似急性胰腺炎的表现，比如剧烈腹痛、恶心、呕吐等。

儿童及青少年患者、成人急性起病者：常在感染等诱因下出现酮症酸中毒的症状，如头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味等，甚至直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等症状。

“蜜月”缓解：部分患者在经胰岛素治疗后β细胞功能明显改善，可减少胰岛素用量甚至停药，但蜜月期常不超过1年，之后胰岛素需要量又逐渐增加。

2）中后期：病程10~15年以上的患者若不经合理治疗，会出现各种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、冠心病、脑血管病等。

（3）并发症：桥本甲状腺炎等自身免疫病。

3. 空腹血糖和甘油三酯正常值范围是多少？该患者空腹血糖和血脂升高发病机制是什么？答：（1）血糖正常值是指人空腹的时候血糖值在3.9~6.1毫摩尔/升，甘油三酯的正常值在0.45-1.7mmol/L。

中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识注：T2DM：2型糖尿病；CKD：慢性肾脏病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HbA1c：糖化血红蛋白；HF：心力衰竭；GLP-1RA：胰高糖素样肽1受体激动剂；SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；eGFR：估算的肾小球滤过率。

本共识参考美国心脏病学学院与美国心脏学会（AHA）联合制订的心血管疾病一级预防指南[2]的推荐级别和证据水平分类。

COR为推荐级别（强度），其中Ⅰ为推荐，Ⅱa为应当考虑，Ⅱb为可以考虑，Ⅲ为不推荐。

LOE为证据水平（质量），其中A为高质量证据，B为中等质量证据，C为有限数据或专家意见。

COR与LOE是独立确定的，故两者间可以不完全匹配，譬如，某项建议的证据为LOE C，并不必然代表其为弱推荐。

因此，本共识中提到的许多重要临床问题虽然缺乏随机对照临床试验（RCT）证据，但可能存在非常明确的临床推荐意见一、T2DM合并心肾疾病的流行病学糖尿病患者易发生心血管疾病（CVD），CVD的最主要原因是动脉粥样硬化，由其所致者称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病。

Framingham队列研究显示，糖尿病人群发生CVD的风险约为非糖尿病人群的2.5倍。

Einarson等系统分析了57篇文献中的4 549 481例T2DM患者（平均年龄63.6岁，平均糖尿病病程10.4年），合并CVD的患者占32.2%。

Lautsch等对英国临床实践研究数据库（UK Clinical Practice Research Datalink）中的148 803例T2DM患者（平均年龄65岁）进行分析显示，35.4%的患者已有CVD。

我国的3B研究显示，在门诊T2DM患者（平均年龄62.6岁）中，14.6%合并CVD（不包括脑血管疾病和外周血管疾病），10.1%合并脑血管疾病。

中国Kadoorie 生物样本库协作组（China Kadoorie Biobank Collaborative Group）的资料显示，糖尿病人群心血管死亡风险为非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中国糖尿病人群总死因的43.2%。

•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2017.05.001执笔者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科(王卫庆)格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)中国医师协会内分泌代谢科医师分会 磺脲类胰岛素促泌剂是最早发现并使用最广泛的口服降糖药物,‘中国2型糖尿病防治指南(2013)“推荐该类药物为中国2型糖尿病患者降糖治疗的一线备选用药㊂其中格列喹酮作为二代磺脲类促泌剂,具有良好的降糖作用及安全性,同时兼具肾脏保护作用,获得全球多个权威指南推荐㊂为进一步指导规范格列喹酮的临床应用,中国50余位知名内分泌代谢领域专家起草㊁讨论㊁制订了此专家共识㊂全文回顾了格列喹酮相关循证依据,并对药物安全性㊁有效性㊁使用人群及使用方法进行了总结和推荐,希望藉此为临床医生提供指导与帮助㊂一㊁格列喹酮药代动力学及药理特点格列喹酮口服吸收迅速完全,血药浓度2~3h 达峰值,平均半衰期1.5h,降糖持续时间为5~8h;其代谢途径95%经粪便排泄,仅5%经肾脏排泄;格列喹酮在肝脏中经羟基化被代谢为大量非活性代谢产物,该代谢过程在肝功能不全患者体内仍可进行[1],且长期应用亦不影响肝胆疾病患者的肝功能[2];由于代谢产物无活性,不易产生药物蓄积作用,具有很高的安全性㊂格列喹酮药代动力学不受血糖㊁年龄㊁肾功能的影响[3]㊂格列喹酮通过与胰岛β细胞膜上磺脲受体结合促进胰岛素分泌[4],该结合作用短效可逆,避免了对细胞的持续刺激,降低了发生低血糖的风险㊂动物试验和临床研究均证实,格列喹酮可有效控制餐后血糖(PPG)及血糖波动,促胰岛素分泌的达峰时间为30~60min,在120~180min 后逐渐下降,可见格列喹酮通过促进胰岛素早期时相分泌,较好地模拟生理胰岛素分泌模式,同时降糖作用维持时间适中,可避免下餐前低血糖[5⁃7]㊂研究表明,格列喹酮还可有效改善β细胞功能障碍,改善胰岛素抵抗[8],增强胰岛素敏感性,其作用机制与增强PPAR 靶基因的表达有关[9⁃10]㊂另外,格列喹酮还可通过增加外周组织细胞上胰岛素受体的数目[3]㊁促进肌细胞葡萄糖摄取[11]等胰外作用协同降低血糖㊂格列喹酮可有效降低尿白蛋白排泄率[12],并能够抑制NF⁃κB 及其下游炎症因子的激活,抑制糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞RANTES 的表达和分泌,从而减缓糖尿病肾病的发生发展[13⁃16]㊂格列喹酮对胰岛β细胞具高度选择性,对心肌细胞㊁血管平滑肌细胞亲和力弱,因此安全性更高[17]㊂动物研究显示,格列喹酮具有抗血小板聚集的活性[18],抗动脉粥样硬化,改善血脂指标,对体重无影响[19]㊂二㊁格列喹酮临床有效性及安全性1.格列喹酮单药治疗降糖有效性及安全性我国一项使用格列喹酮4.5年的回顾性分析结果显示:格列喹酮单药治疗2型糖尿病,HbA 1C 降幅1.31%,PPG 降幅4.88mmol /L,空腹血糖(FPG)降幅3.88mmol /L [20]㊂而格列喹酮早期的队列研究结果显示:服用格列喹酮的患者仅有0.13%发生轻度低血糖事件,无严重低血糖发生[3]㊂可见格列喹酮单药治疗能够全面控制患者血糖,并具有良好的安全性和耐受性㊂国内一项涉及10家医疗机构㊁2型糖尿病患者的多中心㊁自身对照临床试验对格列喹酮的量效关系研究显示,2/3的患者使用30~120mg /d,若血糖控制不佳可增加剂量,平均剂量为112mg /d [21]㊂即使剂量增加至270mg /d 也无更多低血糖反应发生[22]㊂提示在一定剂量范围内,格列喹酮降糖作用呈剂量依赖性㊂建议:(1)格列喹酮对2型糖尿病患者各项血糖指标均有很好的控制作用,可作为2型糖尿病降糖选择的一线用药之一;对于主要以PPG 升高为主的,或新发2型糖尿病患者,格列喹酮可作为磺脲类药物的优先选择㊂(2)格列喹酮临床处方剂量范围为15~180mg /d,根据长期临床使用经验,在综合考虑患者耐受程度及经济情况等条件的前提下,推荐使用格列喹酮单药治疗90mg /d(30mg,Tid)能够尽快使血糖达标;若患者控糖效果不理想,可综合考虑患者基本情况增加临床处方剂量,推荐最大剂量180mg /d(60mg,Tid)㊂2.格列喹酮联合治疗降糖有效性及安全性㊃363㊃中华内分泌代谢杂志2017年5月第33卷第5期　Chin J Endocrinol Metab,May 2017,Vol.33,No.5机㊁开放㊁平行分组对照研究显示:格列喹酮在单药和(或)联合治疗失败的2型糖尿病患者中与二甲双胍联合治疗14周后,平均HbA1C下降1.7%,HbA1C< 6.5%及HbA1C<7.0%的达标率分别为25.71%及42.86%,均高于阿卡波糖联合二甲双胍组;格列喹酮组对PPG降低幅度达4.75mmol/L,是阿卡波糖组的2倍以上;对FPG降低幅度为1.0mmol/L㊂此外,格列喹酮组可改善胰岛素抵抗[23]㊂(2)格列喹酮与胰岛素联合:格列喹酮与中效胰岛素联合治疗降低患者HbA1C㊁PPG及FPG的效果优于预混胰岛素组(P<0.05),同时不增加低血糖发生率㊂中效胰岛素可以明显改善空腹血糖,但对餐后血糖控制欠佳者,联合格列喹酮治疗可以很好地克服这一问题[24]㊂(3)格列喹酮与α⁃糖苷酶抑制剂联合:格列喹酮与阿卡波糖联合治疗老年2型糖尿病患者的研究结果显示:联合用药对PPG及FPG的降幅均大于单用阿卡波糖,同时由于药物剂量减少,胃肠道不适等不良反应发生率明显降低,且无一例出现低血糖反应[25]㊂(4)格列喹酮与二肽基肽酶⁃Ⅳ抑制剂(DPP⁃4i)联合:格列喹酮与西格列汀联合治疗初诊2型糖尿病患者的研究结果显示:联合用药治疗后患者平均血糖为FPG6.5mmol/L㊁PPG7.3mmol/L㊁HbA1C6.2%,降糖效果优于单用西格列汀(P<0.01),无低血糖发生,且能够改善胰岛素抵抗[26]㊂(5)格列喹酮与噻唑烷二酮类(TZDs)联合:格列喹酮等磺脲类药物与罗格列酮联合应用治疗2型糖尿病患者的研究结果显示,可有效降低HbA1C㊁PPG及FPG(P<0.05),改善胰岛素抵抗及高胰岛素血症,且未监测到低血糖发生[27]㊂建议:对于应用基础胰岛素或其他口服降糖药不能有效控制血糖的患者,格列喹酮可与多种降糖药物联合使用,通过机制互补增加降糖作用,降低不良反应㊂一般不推荐与餐时胰岛素或其他促泌剂联用㊂三㊁格列喹酮应用于特殊人群1.老年患者对于格列喹酮治疗平均年龄60岁老年患者㊁近4年半的回顾性分析中,格列喹酮单药及联合治疗1年后,HbA1C下降1.7%,PPG下降6.38mmol/L,FPG下降4.45mmol/L(P<0.01);另一项针对老年患者的研究显示格列喹酮在降糖的同时可有效改善尿蛋白排泄率(UAE)㊁β细胞功能指数(HOMA⁃β)(P<0.001)㊂以上两项研究的安全性分析显示格列喹酮长期应用低血糖发生人次较少且均为轻度低血糖,进食或调整药[28]建议:格列喹酮治疗老年2型糖尿病患者低血糖发生率较低,且调整剂量方便,推荐作为老年2型糖尿病患者磺脲类药物的优先选择之一㊂2.慢性肾病(CKD)1~5期患者老年男性2型糖尿病早期肾病患者[尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30μg/mg,血肌酐(SCr)<177.8μmol/L]经格列喹酮治疗2个月后血糖各指标显著下降,研究结果显示不升高患者尿氮素(BUN)㊁SCr㊁ACR[29]㊂甚至UAE明显降低,SCr水平呈下降趋势,内皮素(ET)㊁血栓因子2(TXB2)降低,一氧化氮(NO)浓度㊁前列腺素F1α(PGF1α)升高,意味着格列喹酮通过减少血小板聚集,改善肾血管收缩状态,纠正缺血和炎症,增加肾血流量,实现肾功能改善作用[30]㊂建议:2015年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015)“建议格列喹酮在2型糖尿病合并CKD1~3b期(GFR≥30ml/min)患者中可用,GFR<60ml/min时只有格列喹酮是唯一无需调整剂量的口服磺脲类降糖药[31];2010年‘美国综合临床肾脏病学“推荐格列喹酮在CKD1~5期全程均可使用[32];2015年欧洲肾脏最佳临床实践(European Renal Best Practice,ERBP)颁布了‘糖尿病合并慢性肾脏病3b期或以上(DM⁃CKD3b~5)患者的诊疗指南“,建议格列喹酮用于CKD1~5期,全程均不需要剂量调整[28];格列喹酮可有效降低蛋白尿水平,延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展;格列喹酮在老年2型糖尿病合并肾病患者中降糖安全有效㊂四㊁总结格列喹酮是具有肾脏保护作用的胰岛素促泌剂,降糖效果明确,低血糖风险低,不影响体重㊂单药治疗可全面降糖,亦可与其他非胰岛素促泌剂广泛联合,剂量调整方便,利于个体化治疗,价格合理㊂主要适用人群为2型糖尿病患者,包括:PPG升高为主的2型糖尿病患者㊁老年患者和CKD各期患者㊂由此,格列喹酮可作为中国2型糖尿病患者降糖治疗的一线用药[33]㊂附录:共识专家委员会名单主　席:宁光 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科执笔者:王卫庆　上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科成员(以姓氏拼音为序):陈宏 南方医科大学珠江医院内分泌科陈丽 山东大学齐鲁医院内分泌科陈秋 成都中医药大学附属医院内分泌科杜建玲　大连医科大学附属第一医院内分泌科逄曙光　济南市中心医院内分泌科㊃463㊃中华内分泌代谢杂志2017年5月第33卷第5期　Chin J Endocrinol Metab,May2017,Vol.33,No.5管庆波　山东省立医院内分泌科胡玲 南昌市第一医院内分泌科黄勤 解放军第二军医大学长海医院内分泌科洪天配　北京大学第三医院内分泌科金晖 东南大学附属中大医院内分泌科姜宏卫　河南科技大学第一附属医院内分泌科芦海 北京华信医院内分泌科林静娜　天津市人民医院内分泌科李玲 中国医科大学附属盛京医院内分泌科廖琳 山东省千佛山医院内分泌科雷闽湘　中南大学湘雅医院内分泌科刘石平　中南大学湘雅二医院代谢内分泌科刘述益　成都市第一人民医院内分泌科赖晓阳　南昌大学第二附属医院内分泌科李焱 中山大学附属第二医院内分泌科罗佐杰　广西医科大学第一附属医院内分泌科马建华　南京医科大学附属南京医院内分泌科马中书　天津医科大学总医院内分泌科彭永德　上海市第一人民医院内分泌代谢科秦贵军　郑州大学第一附属医院内分泌科曲伸 上海市第十人民医院内分泌科冉兴无　四川大学华西医院内分泌科宋光耀　河北省人民医院内分泌科苏青 上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科石勇铨　解放军第二军医大学附属长征医院内分泌科田晨光　郑州大学第二附属医院内分泌科王广 首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科王坚 南京军区南京总医院内分泌科王立 首都医科大学附属宣武医院内分泌科汪艳芳　河南省人民医院内分泌科肖常青　广西医科大学第一附属医院糖代谢科邢小燕　中日友好医院内分泌科徐勇 西南医科大学附属医院内分泌科薛耀明　南方医科大学南方医院内分泌科袁慧娟　河南省人民医院内分泌科余江毅　江苏省中医院内分泌科杨刚毅　重庆医科大学附属第二医院内分泌科杨乃龙　青岛大学医学院附属医院内分泌科杨涛 南京医科大学第一附属医院内分泌科朱大龙　南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科赵家军　山东省立医院内分泌科曾龙驿　中山大学附属第三医院内分泌科张力辉　河北医科大学第二医院内分泌科章秋 安徽医科大学第一附属医院内分泌科赵志刚　郑州颐和医院内分泌科周智广　中南大学代谢内分泌研究所代谢内分泌科参　考　文　献[1]Dedov II,IIu D,Pisklakov SV,et al.[Use of glurenorm in patients with non⁃insulin⁃dependent diabetes mellitus and liver diseases] [J].Probl Endokrinol(Mosk),1993,39(3):6⁃8.[2]Balabolkin MI,Nedosugova LV.[Glurenorm in the treatment of patients with non⁃insulin⁃dependent diabetes mellitus with diseases of(4):16⁃18.[3]Malaisse WJ.Gliquidone contributes to improvement of type2diabetesmellitus management:a review of pharmacokinetic and clinical trial data [J].Drugs R D,2006,7(6):331⁃337.[4]刘述益,李秀钧,勾忠平,等.专家报告3:磺脲类药物对胰岛β细胞K_(ATP)通道的关闭作用研究[J].中华内分泌代谢杂志, 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2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。

2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。

近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。

因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。

在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。

不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。

中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会序千百年来医学不断探索，寻找治疗人类疾病的良方，探索的脚步从未停息。

提高人们的生活质量，延长生命一直是医者的神圣使命。

随着经济高速发展和工业化进程的加速，生活方式的改变和老龄化进程的加速，使我国糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。

据世界卫生组织估计，2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。

而近年的多项调查表明：无论是欧美发达国家还是发展中国家如中国，糖尿病控制状况均不容乐观。

我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病的防治工作，糖尿病和高血压患者的管理自2009年开始作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案。

为遏制糖尿病病魔肆虐，长期以来，中华医学会糖尿病学分会与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜不倦的努力，开展了大量糖尿病宣传教育、流行病学调查、预防与治疗研究和临床工作。

临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临床工作规范化的学术文件和依据。

自2003年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了《中国2型糖尿病防治指南》，此后又于2007年和2010年予以更新。

指南不同于教科书，指南是重视指导性和可操作性的学术文件；指南也不是一成不变的“圣经”，而是与时俱进、不断更新的指导性文件。

近年来，我国糖尿病领域研究进展十分迅速，取得了一批成果，这些研究已对临床工作产生了较大影响。

有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会第七届委员会再一次组织全国专家修订了《中国2型糖尿病防治指南》，以适应当今日新月异的糖尿病防治工作需要。

2013年修订版是在2010年的基础上，根据我国糖尿病流行趋势和循证医学研究的进展，以循证医学为理论基础，既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件，又结合了我国糖尿病防治的实践和研究数据，广泛征求各方意见，由近百位专家集体讨论和编写，历时两年完成的。

中国2型糖尿病防治指南(2013年版)解读作者：陆菊明来源：中国糖尿病杂志日期：2014-12-26 近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下称“新版指南”)正式发布。

该指南是继2010年版指南之后的新版指南，其内容强调需符合我国国情和疾病变迁特征，反映了我国糖尿病相关研究和防治策略的进展。

新版指南在汇集国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成，并对前一版指南的内容进行了丰富，更加关注T2DM防治的临床和应用。

本文着重从T2DM的更新要点进行解读，并与国外指南及循证证据进行对比。

近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下称“新版指南”)正式发布。

新版指南是继2010年版指南之后，其内容强调需符合我国国情和疾病变迁特征，反映了我国糖尿病相关研究和防治策略的进展。

新版指南在汇集国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成，并对前一版指南的内容进行了丰富，更加关注T2DM的防治和应用。

本文着重从T2DM的更新要点进行解读，并与国外指南及循证证据进行对比。

一、流行病学与诊断糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组代谢性疾病。

全球糖尿病的整体发病情况呈快速上升趋势。

2013年，IDF发布数据心。

表明，全球有3．82亿人患有糖尿病，且在未来25年内患病人数将超过5.92亿。

目前，80％的糖尿病患者生活在中低收入国家，我国糖尿病患者人数居于全球首位，而西方国，如美国则列于第三位。

与西方国家相比，我国糖尿病流行形势更加严峻。

1980年，我国糖尿病的患病率(全人群)仅为0.67％；2007～2008年，中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市采用我国现行的糖尿病诊断标准所开展的糖尿病的流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7％。

2010年，在全国范围内开展的另外一项采用ADA诊断标准，即对血糖和HbAl c进行糖尿病联合诊断标准的流行病学调查结果显示，我国18岁以上成人中糖尿患病率为11.6％。

肾内科出科试卷科室：___________ 姓名：_________ 得分：_________一、单选题：（每题2.5分，共50.0分）1.急性肾损伤和慢性肾脏病最重要的鉴别要点是A.肾脏的结构和大小B.贫血程度C.病史D.尿量E.电解质2.关于急性肾衰竭下列哪项是不正确的A.肾功能短期内迅速减退B.肾小球滤过率下降C.既往均无慢性肾脏病史D.有水、电解质、酸碱平衡紊乱E.常伴有少尿3.慢性肾脏病5期患者禁用的抗骨质疏松药物是A.骨化三醇B.碳酸钙片C.唑来膦酸D.降钙素4.慢性肾脏病应根据以下哪些因素进行三维整体评估和分期，除了A.病因B.GFR分期C.家族史D.白蛋白尿E.合并症5.KDIGO指南关于慢性肾脏病患者血压控制目标值的说法，正确的是A.无论是否合并糖尿病，如AER＜30 mg/24 h，维持SBP≤130 mmHg，DBP≤90 mmHgB.无论是否合并糖尿病，如AER＞30 mg/24 h，控制SBP≤130 mmHg，DBP≤80 mmHgC.无论是否合并糖尿病，如AER＜30 mg/24 h，维持SBP≤130 mmHg，DBP≤80 mmHgD.无论是否合并糖尿病，如AER＞30 mg/24 h，控制SBP≤140 mmHg，DBP≤90 mmHgE.无论是否合并糖尿病，如AER＞30 mg/24 h，控制SBP≤150 mmHg，DBP≤90 mmHg6.下列哪项是慢性肾脏病患者最早和最突出的临床表现A.胃肠道表现B.精神、神经系统表现C.心血管系统表现D.代谢性酸中毒E.泌尿系统表现7.2型糖尿病合并慢性肾脏病病人口服降糖药，当肾小球滤过率低于多少时，大多数口服降糖药需酌情减量或停药A.90ml/minB.80ml/minC.70ml/minD.60ml/minE.以上都不是8.慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱的原因中，下列哪项不正确A.低钙血症B.缺乏活性维生素D3C.继发性甲旁亢D.血β2微球蛋白升高E.高磷血症9.慢性肾脏病病人的常见并发症和最主要死因是A.代谢性酸中毒B.心血管病变C.高钾血症D.感染E.消化道出血10.慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因是A.低镁血症B.高磷血症C.低钠血症D.高钙血症E.高钾血症11.无肾损伤指标异常，肾小球滤过率低于以下哪个水平，持续3个月以上，可诊断为慢性肾脏病A.40 ml/min/1.73 m2B.50 ml/min/1.73 m2C.60 ml/min/1.73 m2D.70 ml/min/1.73 m2E.80 ml/min/1.73 m212.下列对肾病综合征诊断没有帮助的是A.尿蛋白＞3.5 g/dB.血浆白蛋白＜30 g/LC.血压＞140 mmHgD.水肿E.血脂升高13.在原发性肾病综合征中，叙述正确的是A.尿蛋白定量＞3.0 g/d，血浆白蛋白＜35 g/LB.常见的病理类型为毛细血管外增生性肾炎C.本病易发生感染、血栓、栓塞等并发症D.高脂血症及水肿为诊断所必需E.对激素无效患者停用激素单用环磷酰胺14.某肾病综合征患儿突然出现肉眼血尿伴腰痛，最可能的是A.并发泌尿系感染B.肾衰竭C.肾炎性肾病D.并发肾静脉血栓E.病理类型转变15.肾病综合征最常见的临床表现是A.高血压B.水肿C.蛋白尿D.肾功能衰竭E.高脂血症16.肾性高血压依靠下列哪种检查进行筛选A.常规肾图+巯甲丙脯酸介入肾动态显像B.常规肾图C.标准肾动态显像D.肾静态显像E.利尿肾动态显像17.下列关于肾性高血压的发生机制描述不妥的是A.按发生机制分为容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压B.容量依赖型高血压是由水钠潴留导致血容量增加引起C.肾素依赖型高血压是由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活引起D.肾性高血压绝大多数是肾素依赖型E.限制水钠摄入或增加水钠排泄可改善容量依赖型高血压18.成人引起肾性高血压最常见的疾病是A.肾动脉缩窄B.慢性肾盂肾炎C.急性肾小球肾炎D.肾动脉硬化E.慢性肾炎19.有关肾动脉狭窄错误的是A.大动脉炎（高安动脉炎）可引起肾动脉狭窄B.临床上通常表现为肾性高血压C.病理上主要表现为肾单位的缺血性改变D.肾小球旁器萎缩E.严重者可引起肾功能障碍20.急性肾小球肾炎继发肾性高血压的血压控制，尿蛋白1 g/24 h，理想的血压控制目标是A.160/95 mmHgB.140/90 mmHgC.140/85 mmHgD.135/85 mmHgE.130/80 mmHg二、单选题（每题2.0分，共30.0分）21.某患者，周身高度水肿伴有腹水。

《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。

２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。

二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。

由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。

肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。

推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR (参考 )。

目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。

除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。