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新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)新版住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
四川省基层医疗卫生机构管理信息系统住院医生站操作手册四川省卫生信息中心2012年7月目录一、医嘱管理 (3)1.长期医嘱 (3)1。
1录入长期医嘱 (3)1.2查看长期医嘱 (5)1。
3停止长期医嘱 (7)2。
临时医嘱 (8)二、病程记录 (8)三、病案首页 (9)四、病人总览 (11)1.病人分类查询 (11)2。
住院信息查询 (11)3。
开立医嘱 (12)4.录入电子病历 (13)五、皮试 (14)1.添加皮试申请 (14)2。
查看皮试结果 (14)六、检查检验 (15)1.添加检查检验申请 (15)2。
查看检查检验结果 (15)七、电子病历 (16)1。
增加电子病历 (16)2.查看电子病历 (19)八、诊疗模板管理 (21)1。
新增诊疗模板 (21)2.查询诊疗模板 (24)3.修改诊疗模板 (25)4.删除诊疗模板 (27)5.使用诊疗模板 (28)九、出院管理 (29)住院医生站是四川省基层医疗卫生机构信息系统的一个重要组成部分之一，它提供包括医嘱、病历、辅助诊断、病案首页、诊断文书的填写,及体温单、护理记录查看等功能的一站式工作环境，是医生对住院病人的诊断及治疗全过程工作平台，能让医生方便、及时地掌握和调用病人历史的和本次的全面电子病历信息。
一、医嘱管理1.长期医嘱1。
1录入长期医嘱在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图:双击“住院病人”处,在下拉菜单中可以看到已经办理入院手续的病人及在院病人，如下图：也可输入病人姓名详细查找，如下图：点击需要开医嘱的病人（以“曾国虎"为例），此时界面会显示病人的入院信息,如下图：选择“长期医嘱”标签，再点击“添加"按钮，显示录入医嘱信息栏,住院医生可依次录入医嘱开始时间，药品名称、关联组、单次剂量、频次,用法等信息,双击“名称"编辑栏,会显示部分医疗药品或项目，医生可直接点选，如下图：也可输入药品或医疗项目的名称进行选择，如下图:如果需要继续添加药品，再次点击“添加"按钮，此时会再次显示录入医嘱信息栏，如下图：信息录入结束后，点击“保存”按钮，录入长期医嘱成功。
四川省基层医疗卫生机构管理信息系统住院医生站操作手册四川省卫生信息中心2012年7月目录1.长期医嘱......................................................1.1录入长期医嘱............................................1.2查看长期医嘱............................................1.3停止长期医嘱............................................2.临时医嘱......................................................二、病程记录........................................................三、病案首页........................................................四、病人总览........................................................1.病人分类查询..................................................2.住院信息查询..................................................3.开立医嘱......................................................4.录入电子病历..................................................五、皮试............................................................1.添加皮试申请..................................................2.查看皮试结果..................................................六、检查检验........................................................1.添加检查检验申请..............................................2.查看检查检验结果..............................................七、电子病历........................................................1.增加电子病历..................................................2.查看电子病历..................................................八、诊疗模板管理....................................................1.新增诊疗模板..................................................2.查询诊疗模板..................................................3.修改诊疗模板..................................................4.删除诊疗模板..................................................5.使用诊疗模板..................................................九、出院管理........................................................住院医生站是四川省基层医疗卫生机构信息系统的一个重要组成部分之一，它提供包括医嘱、病历、辅助诊断、病案首页、诊断文书的填写，及体温单、护理记录查看等功能的一站式工作环境，是医生对住院病人的诊断及治疗全过程工作平台，能让医生方便、及时地掌握和调用病人历史的和本次的全面电子病历信息。
病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。
一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分：1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。
所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
4．地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。
（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
病案首页填写规范随着医疗水平的不断提高，病案首页的填写规范已成为医务工作中一个非常重要的环节。
一份完整规范的病案首页不仅能够为医生提供参考，也能为患者的治疗和康复提供有力支持。
病案首页是医院最重要的档案之一，记录着患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗情况等内容。
正确填写病案首页能够减少医疗事故的发生，保障患者的权益，提高医疗服务的质量。
下面将就病案首页的填写规范进行详细讲解。
首先，在填写病案首页时，必须确保患者的基本信息完整准确。
包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等内容。
这些信息是医生进行诊断的基础，也是医院对患者进行管理的重要依据。
在填写时，要注意字迹工整，避免出现混淆造成误诊误治的情况。
其次，病史记录是病案首页的核心内容之一。
医生需要根据患者的主诉、既往史、家族史等信息对疾病进行初步判断，为后续的诊断和治疗提供线索。
因此，在填写病史时，需要详细归纳患者的病症表现、发病经过、曾用药物、过敏史等信息，以便医生全面了解患者的病情。
再者，检查结果和诊断是病案首页的重要内容之一。
医生通常会要求患者进行一系列的体格检查和实验室检查，以获取更多的诊断信息。
这些检查结果需要在病案首页上详细记录，包括检查项目、检查结果、诊断意见等内容。
只有在确保这些信息的准确性和完整性的基础上，医生才能做出准确的诊断和治疗计划。
最后，治疗情况和医嘱也是病案首页填写的重要内容之一。
医生在制定治疗方案时，会综合考虑患者的病情、年龄、病史等因素，为患者制定合理的治疗方案和用药方案。
这些医嘱需要在病案首页上详细记录，包括用药剂量、用药频次、疗程等信息。
总的来说，病案首页的填写规范对于医生和患者都具有非常重要的意义。
医生在填写病案首页时，要做到认真细致，确保信息的准确性和完整性；患者在接受治疗时，也要积极配合医疗工作，提供准确详实的病史信息。
只有在双方的共同努力下，才能更好地保障患者的健康和安全。
希望本文对您有所帮助，谢谢阅读！。
病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。
一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分：1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。
所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
4．地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。
（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
四川省基层医疗卫生机构管理信息系统住院医生站操作手册四川省卫生信息中心2012年7月目录一、医嘱管理 (3)1.长期医嘱 (3)1.1录入长期医嘱 (3)1.2查看长期医嘱 (5)1.3停止长期医嘱 (6)2.临时医嘱 (8)二、病程记录 (8)三、病案首页 (9)四、病人总览 (10)1.病人分类查询 (11)2.住院信息查询 (11)3.开立医嘱 (12)4.录入电子病历 (13)五、皮试 (14)1.添加皮试申请 (14)2.查看皮试结果 (14)六、检查检验 (15)1.添加检查检验申请 (15)2.查看检查检验结果 (15)七、电子病历 (16)1.增加电子病历 (16)2.查看电子病历 (19)八、诊疗模板管理 (21)1.新增诊疗模板 (21)2.查询诊疗模板 (23)3.修改诊疗模板 (24)4.删除诊疗模板 (26)5.使用诊疗模板 (27)九、出院管理 (28)住院医生站是四川省基层医疗卫生机构信息系统的一个重要组成部分之一，它提供包括医嘱、病历、辅助诊断、病案首页、诊断文书的填写，及体温单、护理记录查看等功能的一站式工作环境，是医生对住院病人的诊断及治疗全过程工作平台，能让医生方便、及时地掌握和调用病人历史的和本次的全面电子病历信息。
一、医嘱管理1.长期医嘱1.1录入长期医嘱在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图：双击“住院病人”处，在下拉菜单中可以看到已经办理入院手续的病人及在院病人，如下图：也可输入病人姓名详细查找，如下图：点击需要开医嘱的病人（以“曾国虎”为例），此时界面会显示病人的入院信息，如下图：选择“长期医嘱”标签，再点击“添加”按钮，显示录入医嘱信息栏，住院医生可依次录入医嘱开始时间，药品名称、关联组、单次剂量、频次，用法等信息，双击“名称”编辑栏，会显示部分医疗药品或项目，医生可直接点选，如下图：也可输入药品或医疗项目的名称进行选择，如下图：如果需要继续添加药品，再次点击“添加”按钮，此时会再次显示录入医嘱信息栏，如下图：信息录入结束后，点击“保存”按钮，录入长期医嘱成功。
