Lisfranc损伤

骨科易被漏诊的Lisfranc损伤，这六大要点一定要知道！Lisfranc 损伤是一个或多个跗跖关节的破坏，估计有 1/55 000 人的发病率。

然而，Lisfranc 受伤的总数可能被低估了，因为这些伤害中有近 20% 最初被遗漏了。

由于这些损伤的发生频率相对较低，目前的文献在适当治疗方面并不一致。

本文回顾了Lisfranc 复合体损伤，包括相关解剖、诊断、分类、治疗、常用手术方法及注意事项。

什么是Lisfranc 损伤？Lisfranc 损伤涵盖范围广泛的损伤，从明显的骨折脱位到仅通过压力测试才能发现的轻微韧带损伤。

这些伤害可能是由于高能量创伤（例如机动车事故和从高处坠落）或体育活动造成的低能量创伤而发生的。

中足的解剖结构使得在静态平片上很难诊断出细微的低能量Lisfranc 损伤。

据报道，几乎20% 的Lisfranc 受伤最初都被遗漏了。

错过或延迟诊断可能是毁灭性的；患者可能会出现进行性中足不稳、足弓塌陷、前足外展或创伤后骨关节炎(PTOA)，从而导致足部和踝部复合体僵硬、慢性疼痛和功能障碍。

由于 Lisfranc 损伤相对罕见，仅占所有骨折的 0.2%，估计发病率为 1/55 000 人，因此对于此类损伤的理想处理方式一直存在争议。

本综述旨在介绍当前的文献并利用现有知识开发更新的Lisfranc 损伤诊断和治疗算法。

要点一：解剖学Lisfranc 关节复合体由 M1 至 M5 跖骨、C1 至 C3 楔骨、长方体以及相互连接的韧带、关节囊和增强肌腱组成。

•中足因其骨质排列而天生稳定。

•跖骨基底部在轴向部分形成罗马弓结构，M2作为基石，与C2近端关节，并楔入C1和C3之间，平均接触距离分别为8和4 mm。

图1）。

•M2 对Lisfranc 关节复合体的重要性表现为Lisfranc 损伤率增加，M2 榫眼较浅，M2 长度与脚长的比值较小。

•通过内侧柱中的舟骨和外侧柱中的长方体的梯形结构进一步稳定中足。

轻微暴力致Lisfranc损伤诊断及治疗要点1.isfranc损伤是一种预后相对而言较差的损伤类型，由于构成中足的骨的数量较多，骨与骨之间构成的关节面以及对位对线情况相较于其他部分更复杂。

与此同时，由于中足承担着将后足的力量向前足传导的作用，因此维持正确的对位对线情况以及关节面匹配程度，对于患者预后有着重要的意义。

轻微Lisfranc损伤轻微暴力造成的Lisfranc关节复合体稳定性破坏被称为轻微1.isfranc损伤。

从影像学特征看，不伴有明显的大骨折块并且1、2跖骨间隙存在轻微/甚至没有分离的损伤类型称为轻微Lisfranc损伤。

诊断轻微Lisfranc损伤由于轻微Lisfranc损伤的影像学特征并不明显，因此在临床上很容易造成漏诊，常规的非负重状态下的X-ray检查往往难以发现，多达24%的Lisfranc损伤被漏诊。

对于有扭转暴力机制以及直接作用于中足的暴力机制的患者，应该高度怀疑LiSfranC复合体损伤。

对于中足有明显压痛以及被动活动发现中足稳定性不足的患者，尽管在X-ray上并未表现出明确骨折征象，应该进行常规的负重X-ray（足正斜侧位）以及负重CT检查。

保守治疗人群对于轻微LiSfranC损伤患者而言，对位对线没有发生变化，并且正常的对位对线可以在负重状态下维持的患者可以进行保守治疗，保守治疗的方式主要是在石膏/步行靴的保护下进行在承受范围内的行走。

支具保护的时间大约在6-8周。

但是值得注意的是，为了确保更为良好的预后，频繁的查体以及负重位的影像学检查是必要的，只有确认对位对线良好并且中足稳定的前提下，保守治疗才是可行的。

早期融合与切开复位内固定等手术方式选择目前对于轻微Lisfranc损伤而言，手术治疗的目的是明确的，维持正常的对位对线。

大多数主张以切开复位内固定为主，对于不稳定的轻微的Lisfranc损伤而言，一期融合是相较于切复内固定而言更优的选择。

相较于切复内固定而言，融合的病人可能会有更好的预后以及更快的返回原来运动/生活，并且再次手术拆除内固定的几率相对较小。

Lisfranc损伤诊断与治疗Lisfranc损伤诊断Lisfranc损伤早期诊断十分重要，尽早治疗以减少不良后果，特别是轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，更容易漏诊。

Lisfranc损伤诊断需要结合病史、细致体格检查、以及相关辅助检查来判断。

应详尽询问病史（外伤史），病史对此类损伤诊断有重要意义。

体格检查应当认真细致，包括：①观察足底跖跗关节处是否有青紫瘀斑；②中足足背、内侧是否存在肿胀畸形以及有无压痛点；③检查稳定性，检查者手跖屈跖跗关节，跖跗关节是否出现疼痛和不稳定；④患者仅以患足跟着地站立，观察是否会引起疼痛；⑤还需评估血管神经情况，严重脱位时易损伤走形于第1、2跖骨间的足背动脉。

跖跗关节稳定性检查常规的足部正侧位和斜位片能诊断明显lisfranc损伤。

但轻微损伤较易漏诊，尤其是急诊病人仅有非负重位X线片时，应尽可能补拍负重位X线片（必要的止痛或麻醉）。

阳性影像学表现包括解剖关系改变，跖附关节撕脱骨折（斑点征），第1、2跖骨间隙或跗骨间隙增宽，第2跖骨基底部骨折等。

上述之一或几个表现提示存在Lisfranc关节复合体损伤的可能。

如X线片阴性结果，而外伤史与查体高度怀疑Lisfranc损伤，需行CT、MR或同位素骨扫描检查。

及时复位减少软组织并发症复位可以缓解皮肤等软组织被脱位骨骼的顶压，减轻软组织进一步损伤与水肿，为进一步积极的手术治疗创造条件。

根据脱位方向及时准确地手法复位很关键，闭合复位有时会因为软组织嵌压，或严重的粉碎骨折而失败，这时就要考虑及早进行切开复位。

Ashworth 描述了一种拇趾翘抬征（toe-up sign），是指在复位时发现第1 跖骨向足背侧翘起（图），而不能复位的情况，对于判断胫前肌肌腱嵌压很有价值。

拇趾翘抬征（toe-up sign）Ashworth MJ.Irreducible Lisfranc’s injury: The ‘toe up’ sign.Injury. 1997 May;28(4):321-2.难复Lisfranc损伤机制（toe-up sign）Denton JR. A complex Lisfranc fracture-dislocation.JTrauma 1980;20:526.非手术治疗对于无明显骨折移位，MRI提示有Lisfranc韧带损伤稳定型Lisfranc损伤，轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，可以选择保守治疗，但恢复需要很长一段时间，使软组织充分愈合，恢复正常步态，合适的康复锻炼，以及本体感觉恢复。

Lisfranc损伤概述目录∙什么是Lisfranc关节、Lisfranc复合体、Lisfranc损伤？∙Lisfranc复合体及损伤机理？∙Lisfranc损伤临床表现、诊断与分类？∙Lisfranc损伤治疗与康复？Lisfranc关节即跖跗关节，又称跖跗关节复合体，包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构，跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。

法国Jaqcues Lisfranc(1790-1847)首先命名此关节。

当时有一位士兵在骑马时受伤，前足发生坏疽，为他做截肢手术时发现通过这个关节可以不用截断骨骼，从此，跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc 损伤。

阴影部分为Lisfranc关节Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位，为一种广义的关节内损伤，如果误诊误治将导致创伤性关节炎影响功能。

Lisfranc 关节复合体包括跖骨及其与楔骨和这些骨骼之间的关节，以及关节之间韧带所组成的复合体。

Lisfranc韧带位于足底，连接于内侧楔骨和第2跖骨基底之间，第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1-2跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Lisfangc韧带是唯一连接于第1、2跖骨之间的韧带连接，其完整性对于关节的稳定十分重要。

第1、2跖骨与内侧楔骨和中间楔骨之间只有关节囊和薄弱的背侧韧带连接，受到暴力时容易损伤。

第2跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组成的凹陷中，是关节稳定的主要结构，因此称第2跖骨是关键点(keystone)。

1986 年，Myeson提出了Lisfanc关节损伤的三柱理念，即第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成了外侧柱，由于它的活动性相对较大，对于创伤后的不稳定的耐受性也较强，第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成中间柱，它的活动性最小，它的不稳定对于步态的影响较大，第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成的内侧柱的活动性介于前两者之间。

跖附关节（Lisfranc）损伤的诊断和治疗
跖跗关节即Lisfranc关节是位于跖骨与跗骨之间，得名于法国战地医生Jacques Lisfranc (1787–1847) 首次经过跖跗关节截肢治疗严重前足创伤，这是一组差异非常大的损伤，一方面，高能量损伤可造成中足严重损伤，另一方面低能量的轻微扭伤和半脱位，如果不仔细评估，很难发现这部分损伤，低能量轻微损伤也可能造成远期功能障碍，造成严重并发症。

因发病率低，仅占全身骨折的0.2%；误诊率高达20%，50%可发展为创伤性关节炎，对于这种损伤诊断有一定难度，本文旨在引起大家对这种损伤的关注，以免漏诊和误诊。