上海市养老服务需求评估表

总分
100
评估分
结论
□重度依赖 □中度依赖 □轻度依赖 □正常
注：评估分值=总分×1/2。正常（0分）、轻度依赖（0＜X≤5分）、中度依赖（5＜X≤25分）和重度依赖（25＜X≤50分）
□10分
不能自行穿脱衣服。
(9)大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
(10)小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
□15分
需帮助方可坐起来或移位。
(3)个人卫生
□0分
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
□5分
需要别人帮助。
(4)入厕
□0分
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。使用便盆者能自行清理。
□5分
需帮助保持平衡、整理衣服或使用厕纸。便盆能取用，但依赖他人清理。
□10分
需他人帮助。
(5)洗澡
□0分
可独立完成。
□5分
需要别人帮助
(6)行走于平地上
□0分
可独立行走50米以上。
□10分
虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。
□15分
需别人帮助推轮椅。
(7)上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
(8)穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上动作。

上海市养老服务需求评估表
上海市养老服务需求评估表
申请人姓名：
区县／街镇：
评估表编号：( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
评估类别：1. 首次评估
2. 复检评估
3. 持续评估
评估次数：第次
上次评估日期：年月日
本次评估日期：年月日
评估员姓名：
附件一
摘录
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力 (要紧参数) 1
二、认知能力 (要紧参数) 3
三、情绪行为(要紧参数) 4
四、视觉能力 (要紧参数) 5
五、社会生活环境 (背景参数) 6
六、重大疾病 (背景参数)7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目二：认知能力（要紧参数）
参数项目三：情绪行为（要紧参数）
参数项目四：视觉能力（要紧参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）
评估报告五：确认评估报告。

附件1市养老机构服务质量日常监测评价指标被评估机构：评估时间：. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c附件2市养老机构服务质量日常监测人员守则第一条为规养老机构服务质量监测工作，保证监测过程和结果客观公正，特制定本守则。

第二条由养老机构服务质量日常监测人员（以下简称“监测人员”）组成养老机构服务质量日常监测人员库（以下简称“监测人员库”）。

质量技术咨询事务所（以下简称“事务所”）受市民政局委托，负责运维监测人员库，监测人员由事务所聘用并颁发聘书，聘期三年。

第三条事务所负责监测人员库的日常运维，其主要职责：（一）负责监测人员的招募、培训、考评等具体工作。

（二）协助监测人员的抽取、分派。

（三）负责监测人员库的更新和维护。

（四）负责其他监测人员库日常事务运作与处置。

第四条监测人员应符合下列条件：（一）组长1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作6年，或具有中专以上学历从事养老服务行业工作8年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老院院长及副院长岗位或相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。

（二）组员1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作4年，或具有中专以上学历从事养老服务行业工作6年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老机构相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。

上海市老年照护统一需求评估标准（试行）2.0版第一条（目的）为加强社区居家照护、养老机构、老年护理机构等老年照护服务的有机衔接，科学确定老年人的照护需求，保障老年人合法权益，特制定本标准。

第二条（依据）本标准在整合现行的上海市老年照护等级评估、上海市高龄老人医疗护理服务需求评估以及上海市老年护理医院出入院标准的基础上统一制定。

第三条（评估结果）采用国际通用的分类拟合工具（线性判断法和支持向量机法），将评估结果分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级、建议至相关医疗机构就诊。

第四条（分级维度）（一）自理能力维度自理能力维度包含三个方面：日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力，对应的权重分别为65%、10%、25%1.日常生活活动能力包括：大便是否失禁、小便是否失禁、洗脸/洗手、梳头/化妆、使用厕所、进食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行（移动）、穿/脱上衣、穿/脱裤子、上下楼、洗浴等20项。

2.工具性日常生活活动能力包括：搭乘公共交通、现金和银行账户的管理等8项。

3.认知能力包括：定向能力、计算能力、记忆力、日常生活中的基本判断能力和情绪精神症状等22项。

（二）疾病轻重维度主要包括当前老年人群患病率比较高的慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、脑出血、高血压、晚期肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、下肢骨折、认知障碍等疾病。

每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查、并发症4个分项，对应的权重分别为30%、30%、30%、10%。

其中，每一个分项包括若干子项，每一个子项有若干选择项及分值，全部分项的得分值相加为该种疾病的得分。

第五条（级别划分）评估等级由自理能力和疾病轻重两个维度的得分值决定，分值范围为0〜100分，分值越高表示所需的照护等级越高。

1•疾病维度得分小于或等于30分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级。

附件1上海市养老机构服务质量日常监测评价指标被评估机构：评估时间：- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5 -- 6 -- 7 -- 8 -- 9 -- 10 -- 11 -- 12 -- 13 -- 14 -- 15 -- 16 -附件2上海市养老机构服务质量日常监测人员守则第一条为规范养老机构服务质量监测工作，保证监测过程和结果客观公正，特制定本守则。

第二条由养老机构服务质量日常监测人员（以下简称“监测人员”）组成养老机构服务质量日常监测人员库（以下简称“监测人员库”）。

上海质量技术咨询事务所（以下简称“事务所”）受上海市民政局委托，负责运维监测人员库，监测人员由事务所聘用并颁发聘书，聘期三年。

第三条事务所负责监测人员库的日常运维，其主要职责：（一）负责监测人员的招募、培训、考评等具体工作。

（二）协助监测人员的抽取、分派。

（三）负责监测人员库的更新和维护。

（四）负责其他监测人员库日常事务运作与处置。

第四条监测人员应符合下列条件：（一）组长1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作6年，或具有中专- 17 -以上学历从事养老服务行业工作8年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老院院长及副院长岗位或相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。

（二）组员1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作4年，或具有中专以上学历从事养老服务行业工作6年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老机构相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。

上海市养老机构服务质量监测评价指标
表A.1 上海市养老机构服务质量监测评价指标的内容和格式如下：
示例：
表A.1 上海市养老机构服务质量监测评价指标
注：表A.1 上海市养老机构服务质量监测评价指标（另附）。

附录B
(资料性）
上海市养老机构服务质量监测评价指标相关说明
1.权重
根据服务品质的影响度设定权重。

“服务提供”类权重设定为50%、“服务保障”类权重设定为30%、“服务安全”类权重设定为20%。

2. 监测要点
根据服务过程和服务结果的要求，以规避风险为主线对各大类每一项指标设定若干个监测要点。

3. 评价档次
根据监测要点数量及各项指标实际运作状况设定评价档次，有A、B、C、D四个档次，A、
B、C或A、
C、D三个档次，A、D二个档次。

4. 档次分值
档次分值如下：
——A档：分值为3分；
——B档：分值为2分；
——C档：分值为1分；
——D档：分值为0分。

5. 评价总分
评价总分设定为百分制。

6. 不适用项
因客观原因，某项指标无法监测，则设定为不适用项（不适用项不作监测）。

7. 评价等级对应的分值及表情
不同的评价等级对应不同分值及相应的表情，对应关系如下：
——优秀：分值不低于90分，表情为大笑脸；
——良好：分值不低于75分，表情为微笑脸；
——一般：分值不低于60分，表情为平脸；
——较差：分值低于60分，表情为哭脸。

上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府办公厅•【公布日期】2018.01.05•【字号】沪府办规〔2018〕2号•【施行日期】2018.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】老年人保障正文上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知沪府办规〔2018〕2号各区人民政府，市政府各委、办、局：经市政府同意，现将《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》印发给你们，请认真按照执行。

2016年12月市政府办公厅印发的《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见》（沪府办〔2016〕104号）同时废止。

上海市人民政府办公厅2018年1月5日上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法第一条目的为规范本市老年照护统一需求评估工作，根据《上海市老年人权益保障条例》，特制定本办法。

第二条定义本办法所指的老年照护统一需求评估（以下简称“统一需求评估”），是指对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照全市统一的评估标准，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定评估等级。

评估等级作为申请人享受长期护理保险待遇、养老服务补贴等政策的前提和依据。

第三条适用对象本市60周岁及以上老年人，符合下列条件之一的，可申请老年照护统一需求评估：（一）本市职工基本医疗保险参保人员；（二）本市城乡居民基本医疗保险参保人员；（三）未参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的本市户籍人员。

第四条部门职责市人力资源社会保障局（市医保办）是统一需求评估工作的主管部门，负责制定完善评估办理流程，对定点评估机构实施协议管理，参与统一需求评估标准和操作规范的制定完善。

市卫生计生委会同市民政局对评估机构进行行业管理，制定完善统一需求评估标准和操作规范，对评估质量进行监管。

市民政局、市卫生计生委负责制定完善养老基本公共服务管理标准，组织服务供给和轮候。

b.包括擦浴、淋浴等。
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力（主要参数）
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
(1)
近期记
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。
对近期发生的事情经提示也不能记起。
正常轻度缺失中度缺失
打扫房间
□是□否
每周（）次
陪诊
□是□否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周()次
康复保健
□是□否
每周()次
其他服务
建议服务形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告三：养老服务建议（持续评估时填写）
照料等级
□正常□轻度□中度□重度
服务内容
是否继续提供
服务程度及频次
送餐
□是 □否
每日()次
物品整理
□是 □否
每月(）次
物品清洁消毒
□是 □否
洗涤
□是 □否
衣物□被褥□每月次尿布□
打扫房间
□是 □否
每周（）次
陪诊
□是 □否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周()次
康复保健
□是 □否
每周()次
其他服务
建议更改服务形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告四：评估报告的确认
评估表基本信息
喜怒无常或毫无
正常轻度异常中度异常重度异常
1分
2分

附件1市养老机构服务质量日常监测评价指标被评估机构：评估时间：. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c附件2市养老机构服务质量日常监测人员守则第一条为规养老机构服务质量监测工作，保证监测过程和结果客观公正，特制定本守则。

第二条由养老机构服务质量日常监测人员（以下简称“监测人员”）组成养老机构服务质量日常监测人员库（以下简称“监测人员库”）。

质量技术咨询事务所（以下简称“事务所”）受市民政局委托，负责运维监测人员库，监测人员由事务所聘用并颁发聘书，聘期三年。

第三条事务所负责监测人员库的日常运维，其主要职责：（一）负责监测人员的招募、培训、考评等具体工作。

（二）协助监测人员的抽取、分派。

（三）负责监测人员库的更新和维护。

（四）负责其他监测人员库日常事务运作与处置。

第四条监测人员应符合下列条件：（一）组长1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作6年，或具有中专以上学历从事养老服务行业工作8年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老院院长及副院长岗位或相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。

（二）组员1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作4年，或具有中专以上学历从事养老服务行业工作6年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老机构相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。

上海发布“老年照护统一需求评估标准”上海市人民政府办公厅印发关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设意见的通知各区、县人民政府，市政府有关委、办、局：经市政府同意，现将《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见》印发给你们，请认真按照执行。

上海市人民政府办公厅2016年12月29日关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见老年照护统一需求评估体系是本市“五位一体”社会养老服务体系的重点，也是本市建立长期护理保险制度的基础。

经市政府同意，现就全面推进老年照护统一需求评估体系建设提出如下意见：一、工作目标到2017年底，本市老年照护统一需求评估体系基本健全，评估标准逐步完善，第三方评估机制不断优化，老年照护统一需求评估发挥长期护理保险的“守门人”作用，养老服务资源配置的效率和透明度明显提高。

到2020年底，随着长期护理保险制度的建立，老年照护统一需求评估体系充分发挥作用，促进养老基本公共服务“应保尽保”，满足各类基本老年照护需求。

二、基本原则（一）以人为本，保障基本。

立足老年人养老基本公共服务需求，聚焦失能失智，构建与老年人实际需求相适应、与养老基本公共服务供给能力相匹配、与长期护理保险制度相衔接的需求评估体系。

（二）统一公开，高效透明。

实现申请人“通过一次申请，采用一份表格，完成一次评估，做出评估结论”。

建立信息公开制度和统一轮候制度，保障养老基本公共服务资源公平分配。

（三）供需对应，分级分类。

统筹老年照护服务资源，加强家庭自我照顾、社区居家老年照护、养老机构、老年护理机构等老年照护服务间的有机衔接，形成合理保障梯度。

三、适用对象60周岁及以上具有本市户籍的老年人，以及本市长期护理保险参保人员，均可申请老年照护统一需求评估。

四、主要任务（一）完善老年照护统一需求评估标准市卫生计生委、市民政局会同市人力资源社会保障局等部门研究制订《老年照护统一需求评估标准（试行）》，并根据统一需求评估过程中积累的相关数据，及时分析评估标准在实践运用中的问题，不断研究修正评估参数、权重占比、计算公式，优化统一需求评估标准。

上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保障局•【公布日期】2022.05.01•【字号】沪医保规〔2022〕2 号•【施行日期】2022.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政许可,老年人保障正文上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知各有关单位：根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府办规〔2021〕15号）和《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》（沪府办规〔2018〕2号）的有关规定，为完善本市老年照护统一需求评估办理流程、对定点评估机构实施协议管理，现将《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。

上海市医疗保障局2022年5月1日上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）一、部门职责市医疗保障局是本市老年照护统一需求评估（以下简称“统一需求评估”）工作的主管部门，负责制定完善评估办理流程，对评估机构实施协议管理。

市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责长期护理保险（以下简称“长护险”）定点评估机构协议化管理经办工作，并履行相应的经办管理职责。

各区医疗保障局负责本辖区内长护险需求评估管理工作。

区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）负责做好长护险需求评估经办和定点评估机构协议化管理具体工作。

二、定点评估机构基本条件定点评估机构需具备以下条件：（一）依法独立登记的社会服务机构或企事业单位。

（二）具有稳定的评估人员、办公场所，良好的财务资金状况。

（三）具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度。

（四）配备符合本市长护险信息联网和管理要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

三、评估人员配置评估机构评估人员经培训合格，由定点评估机构聘用，从事评估工作，按照工作和专业技术背景，分为A、B两类。

上海市民政局关于进一步规范本市社区居家养老服务工作的通知文章属性•【制定机关】上海市民政局•【公布日期】2009.06.09•【字号】沪民福发[2009]26号•【施行日期】2009.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】老年人保障正文上海市民政局关于进一步规范本市社区居家养老服务工作的通知（沪民福发〔2009〕26号）各区县民政局：根据《关于全面落实2005年市政府养老服务实事项目进一步推进本市养老服务工作的意见》（沪府办〔2005〕42号）、《关于进一步促进本市养老服务事业发展的意见》（沪民福发〔2006〕18号）和《关于全面落实2008年市政府养老服务实事项目进一步推进本市养老服务工作的意见》（沪民福发〔2008〕5号）等文件精神，为全面落实社区居家养老服务各项工作目标，推进本市养老服务工作全面发展，现就进一步做好本市社区居家养老服务工作的有关事项通知如下：一、服务对象社区居家养老服务对象是指本市60周岁及以上、有生活照料需求的居家老年人，包括服务补贴对象和自费服务对象。

二、养老服务需求评估养老服务需求评估是通过界定老年人的生活照料等级，为服务安排和服务补贴提供客观、公正的依据。

评估工作由具有资质的养老服务评估员实施，使用全市统一印制的《上海市养老服务需求评估表》（见附件一）。

（一）评估类型：为首次评估、持续评估和复检评估三种。

1、首次评估：对初次申请社区居家养老服务补贴的老年人进行的评估。

2、持续评估：对已享有服务补贴的老年人定期（1-2年）或不定期（因政策调整或当老年人身体状况发生重大变化时）的评估。

3、复检评估：老年人及其亲属对首次评估或持续评估后的审批结果有异议时申请的评估。

（二）评估结论：为“正常”或“轻度”、“中度”、“重度”三个照料等级。

三、补贴范围（一）60周岁及以上、低保或低收入家庭中、经评估照料等级为轻度、中度、重度的本市户籍老年人，按属地化原则可申请获得服务补贴。

上海市养老机构服务质量监测评价指标
上海市养老机构服务质量监测评价指标根据特定的需求可能会有所不同，以下是一些可能的指标：
1. 养老机构的设施与环境：保障养老机构设施的完善性、人性化设计，以及环境的整洁舒适程度。

2. 养老机构的管理与服务人员：评估养老机构的管理制度，包括服务流程、人员配置等，以及服务人员的专业素质和态度。

3. 养老机构的服务内容与质量：评价养老机构的日常服务内容，包括饮食、医疗护理、康复设施、娱乐活动等，以及提供的服务质量。

4. 养老机构的安全与卫生：评估养老机构安全管理制度的完善性，包括火灾、盗窃等安全防范措施，以及卫生状况是否符合相关标准。

5. 养老机构的用户满意度：通过调查问卷、访谈等方式评估用户对养老机构的满意程度，包括对服务内容、人员、环境等的评价。

需要注意的是，养老机构服务质量监测评价指标应当根据养老机构的具体类型和服务对象的需求而定，以确保评价的准确性和适用性。

上海市养老服务需求评估表
申请人姓名：
区县／街镇： 评 估 表 编 号 ： ( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
评估类别：
1. 首次评估 2. 复检评估 3. 持续评估
评估次数：
第
次
上次评估日期：
年
月
日
本次评估日期：
年
月
日
评估员姓名：
摘录
《服务申请表资料》
一、个人资料
姓
名
性
别
民
族
出生年月
籍
贯
户籍所在地
居住地址
邮
编
区(县) 区(县)
代理人姓名 代理人地址
邮
编
区(县)
身份证号码
社保卡号
文化程度
□文盲 □高中
□小学 □大专
□初中 □本科及以上
曾从事职业
婚 姻 状 况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
街(镇)
路
街(镇)
路
住宅电话
移动电话
与申请人关系
居(村)委 居(村)委
弄号室 弄号室
街(镇)
路
住宅电话
移动电话
居(村)委
弄号室
二、目前生活状况
经 济 状 况 □退休金
□子女补贴
□亲友资助
□其它补贴
居 住 状 况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构
住 房 性 质 □产权房
□租赁房
□廉租房
帮助照料
● 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：
□是
□否
● 如是，谁帮助照料：
□子女 □配偶 □亲友 □其他：
□家庭病房 就医方式
□外出就诊