海峡药学２０１８年第３Ｏ卷第２期
２０１５—２０１７年硫酸吗啡缓释片和２０１５年、２０１７年盐酸 吗啡注射液ＤＵ１均大于１，分析主要原因为吗啡无封顶效
应 ，即医师为晚期癌症患者开具吗啡类止痛药品时，可按
患者的要求最大限度地减轻痛苦。因此，ＤＵＩ＞１应理解为日
处方剂量＞ＤＤＤ值，故而合理。
调查显示，２０１５—２０１７年，盐酸吗啡注射液用量平稳上
升，２０１７年后期出现和其它药品合用处方增多。
３．２盐酸羟考酮属于纯阿片类受体激动剂，是第二、三阶梯
用药，其缓释片具有独特的双吸收模式、可使药物双向释放、
较高的生物利用度、吸收迅速、血药浓度稳定、起效快、持续时 间长、无剂量封顶效应、不良反应相对较小等优点 。故羟
考缓释片酮的使用量也较大。２０１５—２０１７年盐酸羟考酮ＤＵＩ
＞１分析主要原因为无剂量封顶效应，即在使用盐酸羟考酮
缓释片时，如果限定日剂量达不到治疗效果，可按患者疼痛程 度和耐受情况，在不增加药品用药次数的情形下，提高药物剂
量，减轻患者痛苦。因此，对盐酸羟考酮缓释片使用是合理
的。 ３．３芬太尼透皮制剂是一种强效的阿片受体激动剂，通过分 析我院这三年的麻醉药物使用情况，芬太尼透皮贴剂的使用
量逐年上升，该药物的镇痛效果极强，其效力为吗啡的５０—１００
倍。芬太尼透皮贴剂为透皮制剂，用给药方便，患者的依从性
好，不需要口服，止痛效果强而持久，不良反应轻，安全性高，
所以较口服阿片类药物有其优越性 。本次调查显示，ＤＵＩ ＞１，使用合理。该药每帖可持续控制癌性疼痛７２ｈ，虽然价 格较其它麻醉药高，但是因其使用方便、能有效提高患者的生
活质量，因此近年来在门诊中得到广泛的使用。
３．４磷酸可待因片为弱阿片类药，可直接抑制大脑的咳嗽中 枢，其止咳作用迅速强大，约为吗啡的１／４，其镇痛作用约为
吗啡１／１２，无明显镇静作用，此药成瘾性低。本次调查结果
显示，只有２０１６年使用，其原因为在该年度，临床科室为肺癌 患者单独申购，用于镇痛和镇咳的治疗。其ＤＵＩ＞１，使用合
２０１４年７月第７期 葛 一
治疗之２组病人的ｋｉｌｌｐ分级情况差距很小，没有统计学意义（Ｐ＞０．０５），治疗相关疾病复发率比对照组患者低，１年内存活率比对照组患者高，均具有显著性差
之后实验组患者的ｋｉｌｌｐ分级情况，其Ｉ级患者所占的比例比对照组患者高，心血管异（Ｐ＜０．０５）。具体见表１。
表１两组患者流产效果对比（ｎ，％）
注：和对照组相比， Ｐ＜Ｏ ０５。 ２ ２ 实验组和对照组患者治疗前后的血清ｃＴｎ Ｉ、ＡＳＴ、ＬＤＨ、ＣＫ～ＭＢ、ＩＬ一６、ｈｓ—ＣＲＰ水平比较
在接受治疗之前，实验组和对照组患者的血清ｃＴｎＩ、ＡＳＴ、ＬＤＨ、ｃＫ—ＭＢ、ＩＬ一６、ｈｓ—ＣＲＰ水平对比，差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５），在治疗之后，实验组患者的血清 ｃＴｎ Ｉ、ＡＳＴ、ＬＤＨ、ＣＫ—ＭＢ、ＩＬ一６、ｈｓ—ＣＲＰ水平均比对照组患者低，其差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。具体见表２。
表２ ２组患者治疗前后血清ｃＴｎ Ｉ、ＡＳＴ、ＬＤＨ、ＣＫ—ＭＢ、ＩＬ一６、ｈｓ—ＣＲＰ水平对比
注：和对照组比较， Ｐ＜０．０５。
３讨论 心肌梗死发生的基础为冠状动脉的粥样硬化，之后并发粥样斑块的出血、破裂，
导致形成了血管腔内的血栓，造成相应区域内心肌细胞出现持久且严重的缺血症
状，最终造成了心肌细胞缺血性的坏死。 近年来，随着医疗水平的进步，对于心肌梗死有效治疗逐年上升，其死亡率由
３０％下降至１０％之下。然而出现再次梗死以及多次梗死情况仍未减少，这是心梗
致死的一个主要原因 Ｊ。鉴于此，对于心梗患者，不光要注意急性期内的治疗，也
应当对于心梗后的二级预防和康复予以重视，从而使患者寿命得以延长，生存质量 得以提高。
本文通过联合使用辛伐他汀治疗心梗患者，发现其对病人的血清ｃＴｎ Ｉ、ＡＳＴ、 ＬＤＨ、ＣＫ—ＭＢ、ＩＬ一６、ｈｓ—ＣＲＰ水平、心血管相关疾病复发率、１年内存活率、ｋｉｌｌｐ 分级均有改善作用，说明其临床效果确切，副作用小，具有一定的临床推广价值。 参考文献 ［１］ 栗晓莺，齐玲，魏华，等．氯吡格雷联合辛伐他汀治疗不稳定型心绞痛的临
432017.01论著·论述一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的病例讨论李真真上海市第一人民医院宝山分院药剂科 上海市 200940【摘 要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重的慢性呼吸系统疾病，由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量[1]。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。下面以一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺部感染患者的治疗方案为例进行分析讨论。【关键词】肺疾病；感染；分析讨论1 病史摘要患者，男，61岁。主诉：“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热半月”。 10余年前始出现咳嗽咳痰反复发作，以秋冬季及气候变化时好发，活动耐量进行性下降，当地医院诊断为COPD。半月前出现畏寒发热，体温最高39.5℃，每日夜间体温升高明显，并有咳嗽、咳黄脓痰，活动后气急加重，在当地予抗感染退热（具体用药不详）治疗，症状无好转。2016年5月19日来我院就诊，予“美洛西林”抗感染治疗6天，体温无明显下降，以“肺炎”收住院。体格检查：神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，右上中肺触诊语颤减弱，右中上肺叩诊呈浊音，听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。辅助检查：血常规：WBC 12.5*109/L，GRAN 87.9%。胸部CT：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。血气分析：PO2：65.30mmHg，PCO2：33.80mmHg，SO2：94.7%有吸烟史40余年，约2400年支，无饮酒、药物史。治疗经过：患者入院后完善相关检查，予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h + 阿奇霉素0.5g qd抗感染治疗，盐酸氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入、复方甲氧那明胶囊祛痰平喘。入院第四天（5.26）因再次发热，咳黄脓痰，影像学显示右肺炎症较前进展，考虑感染控制不佳停用哌拉西林-他唑巴坦，换用亚胺培南西司他丁1g q8h。入院第十天因痰培养见白色念珠菌，痰涂片见白色假丝酵母菌。予氟康唑胶囊 150mg q12h，甲泼尼龙片8mg qd。入院十二天患者诉近几天小便不畅，夜间影响睡眠。后病情平稳，予以出院。2 分析讨论2.1 患者入院后第四天考虑肺部感染未控制，是什么原因根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2016年版）》判断，该患者应为中重度COPD，病原菌应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌等。患者抗菌药物治疗6天无效后，入院给予哌拉西林他唑巴坦增加对产酶耐药菌的抗菌活性，阿奇霉素可增强对阳性菌及非典型病原菌的治疗，同时可透过细菌生物被膜，且有抗炎等非抗菌作用。首选哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素应该是合理的。该患者治疗3天后，体温升高，胸部CT提示炎症进展，升阶梯为亚胺培南西司他丁，该药抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，最大的特点为适用于多重耐药或产β-内酰胺酶的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染,也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种。虑患者可能因为院内感染导致的肺部感染未控制，也有可能是因为COPD本身为一种慢性气道炎症，疾病的变化所致。2.2 患者6月3日诉小便不畅，是否与药物有关异丙托溴铵雾化吸入液是一种对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药，松弛支气管平滑肌作用较强，对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显[2]。本品与β受体激动剂合用可相互增强疗效。房角狭窄的青光眼、前列腺肥大引起的尿道梗阻者、妊娠及哺乳妇女慎用。复方甲氧那明胶囊含盐酸甲氧那明，那可丁，氨茶碱，马来酸氯苯那敏。因盐酸甲氧那明为β肾上腺素能受体激动药，可松弛支气管平滑肌；那可丁为外周性止咳药；氨茶碱亦可松弛支气管平滑肌，还可减轻支气管粘膜充血、水肿；扑尔敏为H1受体阻断药，可对抗组胺H1型效应。本品作用类似麻黄碱，能显著舒张支气管平滑肌，平喘作用较麻黄碱强，而对心血管系统和中枢神经系统影响较弱。此外尚具有轻度抗组胺，镇静和抑制咳嗽中枢的作用。根据药物不良反应及时间相关性，考虑可能与复方甲氧那明的副作用有关。3 小结慢性阻塞性肺疾病的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强肌体免疫力。戒烟是预防该病的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止该病的发生和发展[3]。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后该病的发生。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止该病患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外，对于有慢性阻塞性肺疾病高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢性阻塞性肺疾病并及时予以干预。参考文献[1]陈玉兰等.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果及护理体会[J].当代医学,2010,16(07):26-27.[2]范素梅等.雾化吸入在老年慢性阻塞性肺疾病中的疗效观察和护理[J].中国临床保健,2013,16(01).[3]刘邵民等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期出现意识障碍的原因分析[J].实用心脑肺血管病,2013,21(01).作者简介李真真（1986-），女，山东省临沂市人。硕士研究生，主管药师。研究方向为临床药学。Copyright©博看网 . All Rights Reserved.
医学信息２０１２年８月第２５卷第３期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ａｕｇ．２０１２．Ｖｏ１．２５．Ｎｏ．３ 管。管路末端肝素帽应拧紧并用无菌敷料包扎固定。进行ＣＲＲＴ的单 针双腔管不进行输液用；②置换液的配制：在严格无菌技术操作下 进行 现配现用，配制后置换液袋用无菌巾包盖；③严密监护：心电监 测仪持续监测生命体征。根据血压，脉搏值调整血流速，必要时根据 医嘱静脉泵注血管活性药物。定时（ｑ４ｈ—ｑ６ｈ）检测出凝血时间，每日 检测动脉血气和血液电解质、尿素氮、肌酐的变化。根据病情及时调 整血流量、抗凝剂量、超滤量、置换液配方，以维持液体及电解质平 衡。准确调节肝素量，随时注意观察透析器血流情况。凝血的确定可 根据肉眼观察ｆ血液颜色、状态等）结合透析器显示相关指标（如静脉 压、跨膜压增高等）的变化来确定１３１。我科制定了专门的ＣＲＲＴ记录单 记录血流量、动脉压、静脉压、跨膜压、液体温度、超滤率、透析液、置 换液流量、抗凝剂的使用情况等，并每２ｈ统计出入量以维持液体平 衡；③正确及时处理机器报警：定时观察机器的运行情况，根据机器 显示屏界面提示准确排除报警因素，尽快恢复正常运行。 ３总结 心源性休克病情严重、进展快、并发症多、死亡率较高。血流动 力学监测是研究、观察和指导治疗急危重症的重要手段，是进行较 精确循环治疗的重要依据。随着医学技术的不断进步，漂浮导管已 经由原来的四腔发展为六腔，从原来的用热稀释发测心输出量发展 到现在的直接用心排仪测心输出量。所以要求护士要熟悉监测的各 项技术细节和可能发生的并发症。熟练掌握各种压力的测量方法， 熟知各种压力的正常值及波形，正确地对多功能监测仪进行调试。 要认真做好病情观察和记录，发现异常及时提醒医生，严防并发症 的发生，为治疗抢救提供病情变化的可靠指征。ＣＲＲＴ作为一种新技 术，在ＭＯＤＳ的救治中取得了良好的效果［６３。我科目前多采用ＣＶＶＨ， 利用静脉留置单针双腔导管建立静脉一静脉血管通路，借助血泵驱 动血液循环通过血滤器，从而清除体内多余水分、炎症介质和一些中 分子物质，调整水电解质和酸碱平衡。ＣＶＶＨ对患者循环影响小，但 护理不当可能会导致严重后果，必须高度重视。因此作为ＩＣＵ的护 士，不仅要有全面的护理理论水平，而且要具备熟练的技术操作能 力，要充分了解治疗原理、影响循环通路的因素和液体平衡的重要 性，能独立地面对危重患者，能在具体实施过程中积极配合医师进行 各项操作，做到反应敏捷，有条不紊，忙而不乱。需要我们护理人员 不断学习，提高技术水平，为抢救患者，促进康复而努力。 参考文献： ［１】王一山．实用重症监护治疗学［Ｍ】．上海：上海科学技术文献出版社，２０００，６５６— ６６２． ［２】许业珍，江朝光．重症加强护理学【Ｍ】．北京：军事医学科学出版社，２０００，３８２— ３９２． ［３］Ｊｏｈｎｓｏｎ ＫＬ，ｇｅａｒｎｅｙ ＰＡ，Ｊｏｈｎｓｏｎ ＳＢ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｏｓｅｄ ｖｅ￣ｓｕＳ ｏｐｅｎ ｅｎｄｏｔｒｅｈｅａｌ ｓｕｃｔｉｏｎｉｎｇ：ｃｏｓｔｓ ａｎｄ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃ ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ［Ｊ１ｌＣｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，１９９４，２２ （４）：６５８—６６６． ［４］Ｌｏｒｅｎｔｅ，Ｌｅｏｎａｒｄｏ，Ｌｅｃｕｏｎａ，ｅｔ ａ１．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕ—ｍｏｎｉａ ｕｓｉｎｇ ａ ｃｌｏｓｅｄ ｖｅｒｓｕｓ ａｎ ｏｐｅｎ ｔｒａｃｈｅａｌ ｓｕｃｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｅｉｎｅ，２００５，３３ （１）：１ １５－１ １９． ［５］王云燕，刘晓莉，刘均敏血液透析器出现凝血的原因分析和护理叨解放军护 理杂志，２００６，２３（５）：４８—４９． 【６］邵伟，吴清洁，吴秀成等．用ＣＲＲＴ机治疗多脏器功能衰竭综合征的护理［Ｊ】． 护士进修杂志，２００２，７（１７）：５５２． 编辑／申磊 １例老年支气管哮喘伴肺内感染的患者的病例分析及用药监护 李忠英，杨立军 （吉林省白山市中心医院，吉林 白山市１３４３００） １患者情况 患者张ＸＸ，性别，男，年龄，７３岁，身高，１７３ｍ，体重，６８ｋｇ。 主诉：反复喘息１４ａ，咳嗽、咳痰５ａ，加重４ｄ。 现病史：患者１４ａ前吸人冷空气及刺激性气体出现喘息、气急、 无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，未予系统治疗。４ｄ前患者喘息加重、咳嗽、 咳黄白粘痰，自觉憋闷，夜间不能平卧，予当地医院行抗炎、化痰、激 素平喘治疗，病情未见好转，来我院急诊，予”安塞玛”、”立健诺”、”沐 舒坦”、”米乐松”等药物治疗，患者喘息较前缓解，为进一步诊治收入 院。病来元头痛、头晕、无尿频、尿痛，饮食、睡眠欠佳，２４ｈ尿量约 ８００ｍｌ。 既往史：１４ａ前患脑梗塞，未遗留肢体障碍。 个人史：吸烟４Ｏ支／ｄ，４０ａ；已戒１３ａ； 人院诊断：①支气管哮喘；②阻塞性肺气肿；③肺原性心脏病；④ 肺内感染；⑤呼吸性酸中毒；⑥心律失常；⑦脑血栓赛后遗症；⑧心 功能不全，心功能Ⅱ级。 ２治疗方案 ２．１低流量吸氧 ２．２抗感染１２．１７～１２．２０甲强龙８０ｍｇ Ｑ１２ｈ ｉｖｇｔｔ； １２．２１～１２．２８甲强龙４０ｍｇ Ｑ１２ｈ ｉｖｇｔｔ； １２．１６～１２．１７头孢米诺钠（立健诺）２．Ｏｇ ＱＳｈ ｉｖｇｔｔ； １２．１８－１２．２７哌拉西林他唑巴坦钠（联邦他唑仙）４．５ｇ ＱＳｈ ｉｖｇｔｔ； １２．１９～１２．２４异帕米星（依克沙）０．４ Ｑａ ｉｖｇｔｔ； １２．２８－０８．１．３头孢哌酮钠舒巴坦钠（铃兰欣）２．０ｇ Ｑ８ｈ １２．２８￣０８．１．７佐氧氟沙星（可乐必妥）０．５ Ｑｄ ｉｖｇｔｔ； ０８．１．４－０８．１．７美洛培南（美平）Ｏ．５ Ｑ１２ｈ ｉｖｇｔｔ。 ２．３扩张支气管，改善肺通气安赛玛平喘、普米克令舒、可必特、沐 收稿日期：２０１２—０８—１０ 舒坦Ｑ１２ｈ雾化吸人。 ２．４祛痰盐酸氨溴索（坦刻舒）５０ｍｇ Ｑ１２ｈ ｉｖｇｔｔ。 ２．５营养心肌，改善心功能佐益汀（雷卡）１．０ Ｂｉｄ ｉｖｇｔｔ： 单硝酸异山梨酯（依姆多）６０ｒａｇ Ｑｄ Ｐ．０； 地高辛０．１２５ｍｇ Ｑａ Ｐ．Ｏ。 ２．６预防应激性溃疡替普瑞酮胶囊（施维舒）５０ｍｇ ｔｉｄ Ｐ．Ｏ。 ２．７降压贝那普利（洛汀新）１０ｍｇ Ｑｄ Ｐ．Ｏ。 ２．８补钾氯化钾液１．０ ｔｉｄ Ｐ．Ｏ。 ２．９利尿速尿２０ｍｇ Ｑｄ ｉｖｇｔｔ。 ３辅助检查 ０７．１２．１７血常规：ＷＢＣ ８．１ｘｌ０９／Ｌ，ＮＥ ８９．７％；血气：ＤＨ ７．３５８， ＰａＣＯ２ ５１．４ｍｍＨｇ，ＰａＯ：９１．０ｍｍＨｇ。心肌酶谱：ＣＫ ９２９．０（２５．０—２００．０１５／ Ｌ），ＣＫ—ＭＢ（０－１６Ｕ／Ｌ）。 ②２０７．１２．１８血气：ｐＨ ７．３５４，ＰａＣＯ２ ５３．３ｍｍＨｇ，ＰａＯ２ ８０．４ｍｍＨｇ。 ＥＣＧ：肺性Ｐ波，电轴右偏。肌钙蛋白ａＴｎ１ ０．１５，心钠素：２０２．Ｏｌｐｇ／ ｍｌ，尿常规：隐血＋＋，尿蛋白微量，酮体＋＋。 ￣ｏ７．１２．２０痰细菌培养回报：未长致病菌 ④Ｏ７．１２．２１痰结核菌涂片回报：未找到抗酸杆菌 ⑤Ｏ７．１２．２２痰真菌培养及鉴定回报：未见真菌生长。血常规： ＷＢＣ ６．９ｘ１０９／Ｌ ＮＥ ９２，４％。 ⑥Ｏ７．１２．２７肺ｃＴ：双肺多发散在炎症；双肺小叶中心型、全小叶 型肺气肿． ４病例特点 ４．１患者为７３岁老年男性，有吸烟史。 ４，２有肺部基础疾病：肺气肿、肺心病。 ４－３有支气管哮喘病史。 ５抗感染治疗方案分析 ①０７．１２．１７患者喘息严重，咳黄白粘痰，昕诊双肺可闻及干鸣 音。予头孢米诺钠（急诊已用）２．Ｏｇ ＱＳｈ ｉ
