合格供货方档案表
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合格供货方档案表 1 / 14
表 7
编号：
公司名称
地 址
法定代表人
营业执照
生产（经营） 范 围
年销售额
业务联系人
传 真
主要产品
综
合
评
价
备
注
合格供货方档案表
建档日期：
邮编
质量负责人 电话
允许证
经营
方式
质量认证状况
电 话
E--mail
依法经营状况
经审查切合规定，能够列为合格供货方。
该供货方公司编码为：
主管负责人： 质管员：
年 月 日 年 月 日 合格供货方档案表 2 / 14
表
8
药质量量档案表
编号：
药品通用
建档日期：
品种种类
名 称
商品名称
剂 型
同意文号
有效期
规 格
储藏条件
质量认证状况
生产公司
供货联系人
电 话
传 真
E--mail
质量状况
经审查切合规定，能够列为合格经营品种。
综
该药品品种编码为：
合
评
价 主管负责人：
年 月
日 质管员：
年
月 日
备
注 合格供货方档案表 3 / 14
表 9 首营公司审批表
编号：
公司名称 邮编
地 址 法定代表人
许 可 证 营业执照 质量负责人
生产（经 经营
营）范围 方式
年 销 质量认 GSP 电
售 额 证状况 GMP 话
业务联系人
依法经营状况 E--mail
拟供品种
业务部门
意 见 业务负责人： 年 月 日
实地观察 观察人： 年 月 日
质量审查 该首营公司的公司编码为：
意 见 质管员： 年 月 日
审批建议
经审查切合规定，能够列为合格供货方。
主管负责人： 年 月 日
备 注
填表人：
注：资料附后。 合格供货方档案表 4 / 14
表 10 首营品种审批表
编号：
药 品 通
品种类型
用 名 称
商品名称 规 格
生产单位 装箱规格
同意文号 GMP 有效期
储藏条件 出厂价 零售价
适应症
供货联系人 电话 传真
质量状况 E---mail
业务部门
意 见 业务负责人： 年 月 日
财务部门
意 见 财务负责人； 年 月 日
质量部 该首营品种编码为：
（员）建议 质管员： 年 月 日
综合评论
经审查切合规定，能够列为合格经营品种。
主管负责人： 年 月 日
备 注
填表人：
注：资料附后。 合格供货方档案表 5 / 14
表12 药品拒收报告单
编号：
通用名称 检查查收人
商品名称 查收时间
剂 型 单 位 数 量
规 格 批 号 有效期至
生产公司
供货公司
质
量
问
题
保存员： 年 月 日
业务部门
意 见
负责人： 年 月 日
质量管理
部门建议
负责人： 年 月 日 合格供货方档案表 6 / 14
表
15
排除药品停售通知单
排除停售通知单
年 月 日 ：
以下药质量量复查结果合格，撤除 年第 号“药品停售通知
单”，请恢复正常出库发货及销售使用，特此通知。
药品通用名称 规格
产品批号 有效期
生产日期 生产公司
经手人 复核人
停售原由
质量管理员
年 月 日
（一式三联：质管员、柜组、采买各一联）
表 14 药品停售通知单
药品停售通知
年 月 日
：
以下药品存在质量疑问，请即采纳有效举措控制，停止销售，等候通知。
药品通用名称
产品批号
规 格
有效 期
生产日期
经手 人
生产公司
复核 人
停售原由
质量管理员
年 月 日
（一式三联：质管员、柜组、采买各一联） 合格供货方档案表 7 / 14
表 16
编号：
购货单位
购货日期及凭据号
通用名
称
规格
生产公司
质量
状况
质管
部门
判定
办理
建议
办理
状况
药质量量办理通知单
商品
名称
单位 数目 批号
经办人： 年 月 日
质管员： 年 月 日
业务部门： 年 月 日
仓储部门： 年 月 日 合格供货方档案表 8 / 14
表 17
编号：
通用名称
剂 型
同意文号
生产公司
供货公司
进货数目
不 合 格
数 量
不 合 格
原 因
不 合 格
状况复查
质管部门
意 见
主管负责人
审批建议
不合格药品报告表
商品名称
规 格 有效期至
产品批号
查收人员 查收日期
不合 格 不 合格
状况 发 情 况发
现地 点 现 日期
报告人： 年 月 日
质量员： 年 月 日
负责人： 年 月 日
负责人： 年 月 日
备 注
