皮肤科银屑病的诊疗护理银屑病是一种免疫介导的多基因遗传性皮肤病，病程长，有易复发倾向，有的病例几乎终生不愈。
该病发病以青壮年为主，对患者的身体健康和精神状况影响较大。
临床表现以红色丘疹、斑块上覆有鳞屑为典型症状，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。
我国北方发病率高于南方，自然发病率为O123%〜3%。
【病因及发病机制】银屑病有明显的家族史，现代免疫学技术检测发现本病的发生与免疫系统功能密切相关。
银屑病病变处的表皮细胞周期为36小时，比正常者缩短约7/8；临床上常见到银屑病的发病与链球菌感染有关，特别是儿童急性点滴状银屑病，推测银屑病是对细菌毒素的变态反应。
精神异常、外伤、手术、季节变化、潮湿、射线照射、内分泌变化、血液流变学改变、妊娠、刺激性食物及某些药物（如普蔡洛尔、锂盐、抗疟药等）均有可能诱发本病或使之加重。
【临床类型及表现】根据临床表现分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型。
1寻常型银盾病是最常见的临床类3）。
皮损可分布于全身，好发于四肢伸侧、肘、膝、头皮和腰背部。
初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，可缓慢扩大或融合成红色斑块，形状各异，斑块上覆有银白色鳞屑，伴有不同程度的瘙痒。
腊滴现象（刮除整层鳞屑时有如轻刮蜡滴）、薄膜现象（皮损斑块处鳞屑增厚，易刮除，刮除后出现一层淡红色发亮的半透明膜）与点状出血现象（刮除薄膜后出现点状出血）为寻常型银屑病特征性表现。
本病病程长，可持续数年至数十年，期间可反复发作。
根据病情的发展,可分为进行期、稳定期和退行期。
还有一种类型为急性点滴状银屑病，常见于青壮年，发病前常有链球菌感染史，起病急，皮疹迅速分布于全身，多为丘疹、斑丘疹，颜色潮红，上覆有白色鳞屑，伴不同程度的瘙痒感。
搔抓皮损处和使用机械性刺激有可能造成旧皮损未消退，又不断出现新皮损，皮损周围有红晕，表面鳞屑较厚，也称同形反应。
2.脓疤型银屑病（1）泛发性脓疱型银屑病：起病急，可有数年的寻常型银屑病史，然后发展成脓疱型银屑病。
男女均可受累。
局部刺激、妊娠、服用避孕药、感染和停用糖皮质激素均为促发因素。
临床特征为患者突然出现全身皮肤红斑、水肿、泛发性密集的黄白色浅在性的针尖至粟粒大小的无菌性小脓疱，同时伴有高热、全身不适和关节肿胀等症状。
（2）环状脓疱型银屑病：皮损在银屑病发作时出现或在泛发性脓疱型银屑病的病程中发生，倾向于扩展和形成扩大的环,环形红斑上出现脓疱为其主要特征。
(3)局限性脓疱型银屑病：本型银屑病缺乏全身症状，包括两种类型，即掌跖脓疱型银屑病和连续性肢端皮炎。
(4)疱疹样脓疱病：多发生于妊娠中晚期，病程可持续至分娩后数周。
临床特征类似于急性泛发性脓疱型银屑病，全身症状严重，可因体温调节障碍和脏器功能衰竭而死亡。
3.关节型银屑病又称银屑病关节炎，除皮损外，还出现关节病变，全身各关节均可受累，表现为关节疼痛和肿胀，活动受影响，严重时出现关节畸形。
4.红皮病型银屑病是银屑病的一种少见的特殊炎症类型。
常累及体表75%以上，可累及所有部位。
可为突然发病或慢性银屑病逐渐发展而来。
临床特征为全身皮肤弥漫大片红斑、水肿、脱屑，以红斑最为明显，常有边界清楚的小片正常皮肤存在(彩图15-7)。
常伴有发热、浅表淋巴结肿大，病程长，易复发。
【诊断及治疗】1诊断主要根据本病典型的症状，特别是皮疹的特征，同时结合组织病理学和皮肤镜的典型变化，可以确诊。
关节炎银屑病的X线检查特征为出现非对称性关节病变，同时存在关节强直,骨膜性新骨形成、侵蚀及骨质溶解。
远端指(趾)关节病变，一般表现为侵蚀、关节间隙变窄、关节内及关节周围积液。
实验室检查显示非特异性贫血、血沉加快、血清补体水平及C反应蛋白水平增加。
2.治疗银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，目前还不能治愈，治疗的目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。
最新治疗指南提出以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。
②安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为第一，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应。
③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制订治疗方案。
（1）系统药物治疗：一线药物包括甲氨蝶吟、环袍素、维A酸类；二线药物包括硫哇喋吟、羟基腺、来氟米特、吗替麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。
（2）外用药治疗：通常可选用糖皮质激素药膏、维生素D o衍生物醇、他扎罗汀等治疗。
急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始;同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。
（3）生物制剂（靶向免疫调节剂）：生物制剂适用于中度至重度银屑病和（或）银屑病关节炎，已用于银屑病临床治疗，主要包括肿瘤坏死因子拮抗剂（依那西普etanercept,英夫利西单抗inf1ixi、阿达木单抗ada1imumab）和白介素12/23拮抗剂（ustekinumab）。
(4)物理疗法：目前临床上常采取窄谱UVB、光化学疗法(PUVA).308nm准分子光、药浴或熏蒸治疗银屑病，取得较好的疗效。
窄谱UVB主要波长为311nm,目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。
窄谱IJVB可单独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。
PUVA 主要治疗中重度银屑病，包括泛发性斑块状、红皮病型和脓疱型银屑病。
可以根据中医辨证，给予清热凉血、凉血活血、活血化瘀的中药口服或制成煎剂进行熏蒸或药浴。
【护理】1.一般护理(1)环境：居住环境安静舒适，空气新鲜流通，每天定时通风，保持适宜的室内温湿度。
重症患者应实施保护性隔离，限制探视，用消毒剂擦洗桌面、地面和门把手。
(2)起居：保持床单平整、清洁、干燥，及时清扫皮屑。
内衣、被服要柔软、舒适，以淡色的棉制品为佳。
内衣、被服污染后及时更换，减少感染机会。
(3)饮食：由于患者皮肤大量脱屑，使角蛋白丢失过多，某些矿物质、维生素、叶酸等物质随之丢失，科学合理的膳食能及时补充营养物质的消耗，有利于疾病康复，故需注意补充优质蛋白质。
鼓励患者宜进食高热量、高蛋白质、低脂肪和富含维生素的食物，建议多吃新鲜的水果和蔬菜，如苹果、梨、香蕉、橙子、苦瓜等补充维生素。
食用瘦肉、鸡蛋、豆腐、牛乳等补充优质蛋白质。
忌食鱼腥海鲜及辛辣刺激性食物。
禁饮各种酒类（包括白酒、啤酒、葡萄酒）。
不良的饮食习惯可诱发或加重病情,如饮酒、高脂饮食等，建议患者记录饮食日记，如若明确某种食物可能诱发疾病，则要避免进食该类食物。
（4）心理：因疾病的迁延不愈、病情反复，患者容易产生情绪不稳定、易怒、悲观，严重者有抑郁症状，出现厌世、轻生的念头。
医护人员和家属应共同配合，与患者多交流沟通，及时了解患者的心理状态，通过言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，正确对待疾病，保持心情开朗、情绪稳定和生活规律，做好长期治疗的心理准备。
（5）活动指导：急性期卧床休息，稳定期患者可在病室内活动，避免外出受凉感冒，恢复期患者可逐渐增加活动量。
适量的有氧运动可增加心肺功能，有利于胃肠蠕动，促进食欲，使患者保持良好的免疫力，减少疾病复发的概率。
告知疾病稳定后可选择自己喜爱的运动项目，如散步、慢跑、骑车、游泳等，每次30~60分钟，以不感到疲劳为度。
指导患者运动时需注意安全防止外伤，以防同形反应再发新的皮损。
2.专科护理（1）病情观察：观察皮肤色泽、鳞屑变化、有无新发皮疹和瘙痒是否好转等。
外用药物后应密切观察皮肤反应，如果出现红肿、渗液、皮疹增多等，应及时告知医生。
对关节病型银屑病，应注意关节肿痛和活动受限的程度。
对红皮病型银屑病及泛发性脓疱型银屑病，需注意患者的体温、脉搏、呼吸及血压变化。
并密切观察免疫抑制剂或糖皮质激素治疗副作用，如各种感染、血象及肝、肾功能等，发现异常应及时告知医生。
（2）皮肤护理：患者进行温水浸浴或淋浴（急性进行期除外），可以去除鳞屑，一般使用比较柔和的沐浴液，避免使用去脂效力强的硫磺皂，洗澡水温不宜太高，洗澡后全身使用润肤剂。
头皮大量鳞屑覆盖者，需剪短头发，以利于局部治疗。
每天用温水洗头，忌用手揭痂皮，让其自然脱落。
瘙痒明显的患者，嘱每周修剪指甲2次，尽量避免搔抓和肥皂热水烫洗。
瘙痒难忍时可用纱布轻轻按压；瘙痒严重影响患者睡眠和情绪时，酌情给予抗组胺类药物或镇静药物。
（3）治疗护理1）内服药：如免疫抑制剂的常见不良反应有骨髓抑制和胃肠道反应、口腔炎、脱发、骨质疏松、肝肾功能损害。
每周复查血、尿常规及肝肾功能。
维A酸类的不良反应有皮肤黏膜干燥、掌（趾）脱屑、甲脆性增加、多汗、瘙痒、毛发脱落、血脂增高、头晕、致畸、消化道症状、肝功能异常等。
每周需复查肝功能。
糖皮质激素服用采取顿服或早晨、中午分次服用。
由于不良反应很大，也是重症银屑病的主要诱因，必须使用时也只能外用或在医生的指导下正规使用，否则会使病情更加恶化。
内用甲氨蝶吟、羟基腺、雷公藤总昔等药物的患者，应定期检测血、尿常规及肝肾功能。
2）生物制剂：使用时需严格按照医嘱和药物说明书。
有报道生物制剂会增加肿瘤、结核、过敏和感染等发病风险，因此使用前对患者做抗结核菌素试验和胸部X线检查。
目前报道的常见不良反应有注射部位的皮疹和上呼吸道感染等。
因此在使用过程中应加强患者的自我防护。
保持注射部位皮肤清洁，注射部位避免搔抓。
在使用的过程中，严密观察是否有过敏等不良反应发生。
3）外用药：宜低浓度无刺激性，如以尿素脂、硅油霜等为主，以保护滋润皮肤，避免使用刺激性强的外用药。
每次涂药前，先清除皮损处的鳞屑和痂皮，头部涂药时，剪短头发，以便能将药物涂于皮损处。
对炎性浸润明显伴渗出处用0.1%雷佛奴尔或3%硼酸溶液冷敷：急性进行期，避免使用刺激性强的药物，防止皮损突然加重，并扩散发展成红皮病。
脓疱的糜烂面可根据医嘱使用药液湿敷。
预防感染：皮肤干燥，可选用润肤剂涂抹，提高皮肤舒适度，并可减少外用药物的用量和局部刺激症状。
指导患者在家使用外用药物时，涂药之前先全身洗澡清洁皮肤，腋下、眼睑、生殖器等皮肤敏感部位需涂刺激性小的药物，头皮、手臂和小腿等皮肤用药时选用轻度刺激的药物从局部渐扩大应用，要避免进入眼睛和鼻部。
4）辅助治疗的护理:①光疗护理，在进行紫外线光疗和准分子光治疗前，需要告知患者相关注意事项，如禁食光敏食物，注意避免日光照射，口服8-甲氧补骨脂素24小时内，外出时需戴紫外线防护镜和使用遮阳伞，遮盖面部，穿长袖衫防晒。
照射前1小时内不用任何外用药物，尽量去除鳞屑，以免影响照射效果。
首次照射剂量的选择根据最小红斑量的测定结果确定，后续剂量根据照射后反应及患者个体差异等进行调整。
