电梯检验申报表.doc(版).
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电梯原始记录说明页数:1
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消防检测原始记录页数:16
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自动扶梯与自动人行道定期检验原始记录页数:8
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GZTJJLJS-NO电梯定期检验原始记录页数:14
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电梯定期检验自检记录单页数:12
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电梯年检告知函
阳光帝景电梯年检提示函
深圳市银典物业管理服务有限责任公司南京分公司:
首先感谢贵方委托我司为阳光帝景小区电梯提供日常维修保养服务。
根据国家质量技术监督局对特种设备的使用要求，电梯或限速器安全检验到期前应重新进行检验，以下电梯检验有效期于2021年5月11日到期，提前1个月申报检验。
希望贵司能尽快通知有关部门开展申报工作，以免影响电梯的正常使用，望贵司能理解。
年检时贵单位还需要提供以下资料:
1、有效期内的保养合同原件
2、有效的电梯管理人员证
3、双方盖章的电梯检验申请表
4、上一年度的政府验收报告书
5、企业单位的机构代码复印件
再此感谢贵司对我公司维保工作的大力支持，我公司将向您提供真诚的服务并继续保持和贵司的良好合作关系，保证电梯的正常运行，谢谢合作!
此致
敬礼!
陕西大业顺景机电有限公司
南京维保中心
2021年4月16日。
电梯年检定期检验申请表
设备类别
主要参数
□ 自动扶
□ 电梯
梯 □
自动人
□ 起重机械
行道
提升高 层 度使：用区m域额定起重量：
□ 厂（场）内机动车 辆
叉
装 载
电 瓶
其
站
长度： m
吨 车机车它
设备台数
联系人
上次检验合格有效 期至 特种设备维修保 养单位
报检人
联系电话 年 月日
（盖章）
上次检验人员Байду номын сангаас联系电话 联系电话
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果： □合格 □ 不合格
自检人员： 日
申请单位意见： 已经自检合格，预定检验时间：
年 月 日。
位公章
申请日期：
年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：
年
人民币：
元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“海南特种设备 网”，“相关下载”栏目下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………
附件2：
机电类特种设备定期检验申请表
理编号：
使用单位 名称
申请检验 设备安装
地址
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回
执单
受理编号：
：
经受理，定于
年 月 日（上、下午）
到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：
。
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所
年
月日
注： 1.业务受理电话36688311 传真：36688330 电梯科：36688392 综合科：36688381 报告查询：36688312
主要参数
□ 自动扶
□ 电梯
梯 □
自动人
□ 起重机械
行道
提升高 层 度使：用区m域额定起重量：
□ 厂（场）内机动车 辆
叉
装 载
电 瓶
其
站
长度： m
吨 车机车它
设备台数
联系人
上次检验合格有效 期至 特种设备维修保 养单位
报检人
联系电话 年 月日
（盖章）
上次检验人员Байду номын сангаас联系电话 联系电话
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果： □合格 □ 不合格
自检人员： 日
申请单位意见： 已经自检合格，预定检验时间：
年 月 日。
位公章
申请日期：
年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：
年
人民币：
元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“海南特种设备 网”，“相关下载”栏目下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………
附件2：
机电类特种设备定期检验申请表
理编号：
使用单位 名称
申请检验 设备安装
地址
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回
执单
受理编号：
：
经受理，定于
年 月 日（上、下午）
到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：
。
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所
年
月日
注： 1.业务受理电话36688311 传真：36688330 电梯科：36688392 综合科：36688381 报告查询：36688312
电梯提前检验申请书
电梯提前检验申请书
尊敬的电梯安全监管机构：
您好！
我们是[公司名称]，地址位于[公司地址]，联系电话为[公司电话]。
我们在此郑重提交关于[电梯具体位置]的电梯提前检验的申请。
该电梯品牌为[电梯品牌]，型号为[电梯型号]，自安装以来一直承担着重要的
运输任务。
然而，近期我们发现电梯运行中存在一些异常状况，为确保电梯的安全运行及乘客的人身安全，我们希望能够提前进行电梯的检验工作。
具体申请提前检验的原因如下：
1.近期电梯运行过程中频繁出现故障，包括但不限于电梯突然停止、速度不
稳定等现象，给乘客的出行带来了极大的不便和安全隐患。
2.考虑到电梯已经使用了一定年限，虽然尚未到达规定的检验周期，但为了
确保电梯的性能和安全性，我们决定提前进行检验。
我们希望能够在[申请检验的具体时间]进行电梯的检验工作。
在此期间，我们将全力配合检验人员的工作，确保检验的顺利进行。
我们深知电梯安全事关重大，因此非常重视此次提前检验的申请。
希望能够得到贵机构的审批和支持，尽快安排检验工作，以确保电梯的安全运行。
在此，我们提供以下联系人信息以便贵机构与我们取得联系：
联系人：[联系人姓名]
职务：[联系人职务]
联系电话：[联系人电话]
再次感谢贵机构对我们的支持与帮助！我们期待着您的回复，并愿意提供任何必要的进一步信息。
此致
敬礼！
[公司名称]
[申请日期]。
电梯年检申请表
电梯检验申请表
文件编号： 检验地点 使用单位机构代码 记录编号： 使用登记 编 号 用户编号 产品编号004年 使用单位安全管理人员及电话 施工单位许可证编号、联系人及电话 □曳引式客梯，□观光电梯■ 额定载重量：1000kg,额定速 电梯名称 无机房客梯，□病床电梯□曳 层站：3层 3站 3 门,控制方 及主要参 引式货梯，□汽车电梯□无机 梯级宽度： mm，倾 数 房货梯，□杂物电梯□液压客 提升高度： m，使 □ 监督检验 施工类别： □ 安装，□ 改 检验类别 ■定期检验 上次检验合格有效期至：2012 □ 复检 上次检验报告编号： 检验单位 名称：广西壮族自治区特种设备监督检验院 地址：南宁市 备注 1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表 受理经办 人签名： 使用单位经办人签名： （使 施工单位经办人签名： （施 （受理专 用单位公章）年 月 日 工单位公章）年 月 日 用 章 ） 年 月 日
电梯检验申请表
负责人：XXX
电梯的维修保养计划和记录
电梯维修保养计 划：包括定期检 查、清洁、润滑 和调试等，确保 电梯正常运行。
电梯维修保养记 录：记录电梯维 修保养的详细情 况，包括保养项 目、保养时间和 保养人员等信息， 便于追踪和管理。
维修保养责任人： 负责电梯维修保 养的责任人，应 具备相关技能和 经验。
YOUR LOGO
电梯检验申请表
XX,a click to unlimited possibilities
汇报人：XX
汇报时间：20X-XX-XX
电梯的基本信息
电梯的检验要求
电梯的检验记录
电梯的维修保养 和改造
电梯的安全管理 措施
其他需要说明的 事项
电梯的基本信息
电梯型号
电梯品牌
电梯载重量
添加标题
自行检验：电梯 使用单位应自行 进行日常检查和 保养
电梯的检验记录
检验日期和时间
检验日期：每次检验的具体日期 检验时间：每次检验所需的总时间 检验人员：负责检验的电梯专业人员 检验设备：用于检验的设备和工具
检验人员和被检电梯负责人
检验人员：具备相关资质和经验，负责电梯检验工作
被检电梯负责人：电梯使用单位或维护保养单位的相关负责人，负责提供检验所需的资料和配合检验工作
节能措施：针对电梯能耗问题，可以采取多种节 能措施，如采用高效的电机和控制系统、优化电 梯控制程序、安装能量回馈装置等。
电梯的环保情况
电梯使用的材料是否环保
电梯运行时的噪音控制情况
电梯的能效等级和节能情况
电梯是否有回收再利用的价 值
其他需要补充说明的事项
电梯检验申请表填写要求
电梯检验申请表提交方式
电梯检验申请表
电梯检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
起重机械检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
厂内机动车辆检验申请表
申请单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
游乐设施检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
电梯检验申请表
注：1、分公司或安装单位必须提前一周提出厂检报验申请
2、厂检条件应严格符合（过程检验记录必须完整）
3、若一次厂检未合格，出现二次复检，分公司或安装单位将负责二次复检的所有费用。
附表：
序号
电梯编号
产品名称
产品型号
层\站\门(提升高度)
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：
日期：
受理回复：
我部已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施检验。
电梯检验员：____________联系电话：
部门负责人（签字）：日期
电梯厂检报验申请表
安装单位信息:
单位名称
单位地址
工程负责人
联系电话
传真Fax
Email
工程信息：
用户名称
设备安装地址
工程性质
□安装□改造□重大维修
电梯数量
台序号电梯编号源自产品名称产品型号层\站\门(提升高度)
申请：
申龙电梯股份有限公司工地品质部：
我单位已按照特种设备安全技术规范的要求做好监督（定期）检验前的有关准备工作和检验中的有关配合工作，现申请公司工地品质部对电梯施工质量进行检验，并对电梯检验员提出的问题及时进行整改。
2、厂检条件应严格符合（过程检验记录必须完整）
3、若一次厂检未合格，出现二次复检，分公司或安装单位将负责二次复检的所有费用。
附表：
序号
电梯编号
产品名称
产品型号
层\站\门(提升高度)
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：
日期：
受理回复：
我部已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施检验。
电梯检验员：____________联系电话：
部门负责人（签字）：日期
电梯厂检报验申请表
安装单位信息:
单位名称
单位地址
工程负责人
联系电话
传真Fax
工程信息：
用户名称
设备安装地址
工程性质
□安装□改造□重大维修
电梯数量
台序号电梯编号源自产品名称产品型号层\站\门(提升高度)
申请：
申龙电梯股份有限公司工地品质部：
我单位已按照特种设备安全技术规范的要求做好监督（定期）检验前的有关准备工作和检验中的有关配合工作，现申请公司工地品质部对电梯施工质量进行检验，并对电梯检验员提出的问题及时进行整改。
电梯定期检验申请书(检申请表)
CQTJ-TZBS041-2013/0
电梯定期检验申请书
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401124 联系电话：67505507
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请电梯定期检验设备信息
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
注：电梯定期检验设备信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。
电梯*号部分信息填写可参照下述说明。
1.注册代码：设备注册登记的编号代码。
2.登记机关：对电梯使用登记的质量技术监督部门。
3.使用管理责任单位：对电梯进行管理并对电梯使用安全承担首负责任的单位。
如果电梯“所有权者”（业主单位等）自行管理电梯，其即为使用管理责任单位；如
可编辑可修改，欢迎下载
果电梯“所有权者”通过授权或委托物业公司或其他单位管理电梯，则被授权或委托的单位即为使用管理责任单位；对产权关系不清无法确定承担首负责任单位的，由当地基层政府明确电梯使用管理的责任单位。
可编辑可修改，欢迎下载
4.使用单位设备编号：使用管理单位自行对电梯进行的编号，用以区别本单位使用的多台电梯。
5.制造单位：电梯整机制造或改造单位，对电梯设备的质量和安全性能承担责任。
6.维保单位：受使用管理责任单位委托，承担电梯日常维护保养的单位。
7.应急救援电话：使用管理责任单位或维保单位值班电话，能够在电梯运行的所有时间保持通话畅通，接话后可以立即组织应急救援。
. .
.
可编辑可修改，欢迎下载。
电梯检验申报表.doc(最新版).
XX特种设备检验院质量记录
电梯检验申请表
文件编号：记录编号：
检验地点
市（县）区路(街) 号巷)
使用单位
机构代码
使用登记
编 号
注册代码
用户编号
规格型号
产品编号
制造日期
制造单位
使用单位安全管理人员及电话
施工单位许可证编号、联系人及电话
电梯名称及
主要参数
□曳引式客梯，□观光电梯
□无机房客梯，□病床电梯
□曳引式货梯，□汽车电梯
□无机房货梯，□杂物电梯
□液压客梯， □液压货梯
□自动人行道，□自动扶梯
额定载重量kg，额定速度：m/s
层站：层站门，控制方式：
梯级宽度：/mm，倾斜角度：/°
提升高度：/m，使用区长度：/m
检验
类别
□ 监督检验
施工类别： □ ห้องสมุดไป่ตู้装，□ 改造，□ 重大维修
□ 定期检验
上次检验合格有效期至： 年月日
□ 复检
上次检验报告编号：
检验
单位
名称：
地址： 邮编：
电话：
备注
1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；
3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。
使用单位经办人签名：
（使用单位公章）
年 月 日
施工单位经办人签名：
（施工单位公章）
年 月 日
受理经办人签名：
（受理专用章）
年 月 日
电梯检验申请表
文件编号：记录编号：
检验地点
市（县）区路(街) 号巷)
使用单位
机构代码
使用登记
编 号
注册代码
用户编号
规格型号
产品编号
制造日期
制造单位
使用单位安全管理人员及电话
施工单位许可证编号、联系人及电话
电梯名称及
主要参数
□曳引式客梯，□观光电梯
□无机房客梯，□病床电梯
□曳引式货梯，□汽车电梯
□无机房货梯，□杂物电梯
□液压客梯， □液压货梯
□自动人行道，□自动扶梯
额定载重量kg，额定速度：m/s
层站：层站门，控制方式：
梯级宽度：/mm，倾斜角度：/°
提升高度：/m，使用区长度：/m
检验
类别
□ 监督检验
施工类别： □ ห้องสมุดไป่ตู้装，□ 改造，□ 重大维修
□ 定期检验
上次检验合格有效期至： 年月日
□ 复检
上次检验报告编号：
检验
单位
名称：
地址： 邮编：
电话：
备注
1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；
3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。
使用单位经办人签名：
（使用单位公章）
年 月 日
施工单位经办人签名：
（施工单位公章）
年 月 日
受理经办人签名：
（受理专用章）
年 月 日
电梯改造、重大修理方案审查申请表
电梯改造、重大修理方案审查申请表
1 概况
电梯使用单位：（公章）
联系人
电话
改造/修理单位：（公章）
联系人
电话
施工单位资质证号
电梯许可参数级别
施工地点
申报日期
已改造/重大修理次数
使用年限
2 主要技术参数
Hale Waihona Puke 基本信息改造/重大修理前改造/重大修理后
制造/改造单位
出厂编号
型号
额定速度
m/s
m/s
额定载荷
㎏
㎏
轿厢质量
驱动方式
调速方式
控制方式
悬挂方式
提升高度
m
m
层/站/门
/ /
/ /
倾斜角度
名义宽度
防爆等级和介质
3 改造、重大修理项目清单
序号
项目
原型号
拟更换后型号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1 概况
电梯使用单位：（公章）
联系人
电话
改造/修理单位：（公章）
联系人
电话
施工单位资质证号
电梯许可参数级别
施工地点
申报日期
已改造/重大修理次数
使用年限
2 主要技术参数
Hale Waihona Puke 基本信息改造/重大修理前改造/重大修理后
制造/改造单位
出厂编号
型号
额定速度
m/s
m/s
额定载荷
㎏
㎏
轿厢质量
驱动方式
调速方式
控制方式
悬挂方式
提升高度
m
m
层/站/门
/ /
/ /
倾斜角度
名义宽度
防爆等级和介质
3 改造、重大修理项目清单
序号
项目
原型号
拟更换后型号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XX特种设备检验院质量记录
电梯检验申请表
文件编号：记录编号：
检验地点
市（县）区路(街) 号巷)使用单位机来自代码使用登记编 号
注册代码
用户编号
规格型号
产品编号
制造日期
制造单位
使用单位安全管理人员及电话
施工单位许可证编号、联系人及电话
电梯名称及
主要参数
□曳引式客梯，□观光电梯
□无机房客梯，□病床电梯
□曳引式货梯，□汽车电梯
上次检验报告编号：
检验
单位
名称：
地址： 邮编：
电话：
备注
1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；
3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。
使用单位经办人签名：
□无机房货梯，□杂物电梯
□液压客梯， □液压货梯
□自动人行道，□自动扶梯
额定载重量kg，额定速度：m/s
层站：层站门，控制方式：
梯级宽度：/mm，倾斜角度：/°
提升高度：/m，使用区长度：/m
检验
类别
□ 监督检验
施工类别： □ 安装，□ 改造，□ 重大维修
□ 定期检验
上次检验合格有效期至： 年月日
□ 复检
（使用单位公章）
年 月 日
施工单位经办人签名：
（施工单位公章）
年 月 日
受理经办人签名：
（受理专用章）
年 月 日
电梯检验申请表
文件编号：记录编号：
检验地点
市（县）区路(街) 号巷)使用单位机来自代码使用登记编 号
注册代码
用户编号
规格型号
产品编号
制造日期
制造单位
使用单位安全管理人员及电话
施工单位许可证编号、联系人及电话
电梯名称及
主要参数
□曳引式客梯，□观光电梯
□无机房客梯，□病床电梯
□曳引式货梯，□汽车电梯
上次检验报告编号：
检验
单位
名称：
地址： 邮编：
电话：
备注
1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；
3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。
使用单位经办人签名：
□无机房货梯，□杂物电梯
□液压客梯， □液压货梯
□自动人行道，□自动扶梯
额定载重量kg，额定速度：m/s
层站：层站门，控制方式：
梯级宽度：/mm，倾斜角度：/°
提升高度：/m，使用区长度：/m
检验
类别
□ 监督检验
施工类别： □ 安装，□ 改造，□ 重大维修
□ 定期检验
上次检验合格有效期至： 年月日
□ 复检
（使用单位公章）
年 月 日
施工单位经办人签名：
（施工单位公章）
年 月 日
受理经办人签名：
（受理专用章）
年 月 日