PTJ-JL-ZY-DTD.01-2017《电梯定期检验原始记录—有机房曳引驱动电梯》

文件编号：XXXXX-XXX-2010报告编号：XXX电梯定期检验记录（适用：有机房曳引驱动电梯）使用单位使用单位地址治理部门联系人联系电话使用单位代码安全治理人员维护保养单位联系人维保电话设备代码使用登记证编号注册代码设备类型□乘客电梯□载货电梯设备名称□曳引式客梯(3110)；□观光电梯(3150)；□病床电梯(3170)□曳引式货梯(3210)；□汽车电梯(3240)；其他：设备型式检验结论□合格□不合格检验人员校核检验日期年月日下次检验日期年月日陕西省质量技术监督局制填写讲明1、本记录适用于有机房曵引驱动电梯的定期检验。

由检验员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检验过程中正确、真实填写记录各个项目的检验情况及检验结果，记录应当填写齐全，不得出现空栏。

2、记录应用签字笔或钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

数据修约要求按有关文件执行。

3、当记录中出现错误时，每一错误处应当扛改：改动处应当有改动人的签名（或盖章）和日期，并将正确内容填写在其旁边。

不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消逝。

4况、依据有关安全技术规范通过扛改方式在旁进行修正填写。

未选取时，可留空。

5、检验信息、设备参数应严格依据申报资料、工作见证、技术文件和设备实物，按照实际情况完整、详细选取、填写。

6、“备注”、“记事”栏的填写：a、“备注”栏填写检验人员认为需要在报告中记载的事项。

b、“记事”栏填写检验人员认为需要注明但无需在报告中记载的事项。

7、检验项目“检验结果”栏的填写：7.1、A、B类检验项目“检验结果”栏的填写：a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；b、未要求测试数据的项目但有需要讲明的项目，应当以简明扼要的文字讲明；未要求测试数据要求且无需讲明的项目用符号“√”表示符合检验内容要求；用符号“×”表示不符合检验内容要求；用符号“/”表示无此项；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检验结果。

说明1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009)制定。

2、本检验记录适用于曳引式有机房电梯的定期检验。

3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。

4、本检验记录与检验报告一起存档。

5、本检验记录必须有检验人、校核人签字及检验日期。

6、无检测数据要求的项目，记录检验的情况和说明7、原始记录中使用统一的简单标记，表明检验结论。

规定如下：项目合格的打“√”，不合格的打“×”，无此项的划“∕”。

8、检验结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据。

检验记录序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1 B 1技术资料1.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；合格合格(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；合格(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；合格(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；合格(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证合格2C2机房及相关设备2.1通道与通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。

采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手。

GZTJ/JLJS- NO: 电梯定期检验原始记录使用单位名称：设备代码：设备类别：设备品种：检验日期：检验员：校核人：贵州省特种设备检验检测院说明1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009)、《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》、《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯> (TSG7001—2009，2013年第一次修改)第2号修改单》及《省质监局关于新增电梯检验项目的通知》(黔质技监特函[2016]191号)文件制定。

2、本检验记录适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验。

3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。

4、本检验记录与检验报告一起存档。

5、本检验记录必须有检验人、校核人签字及检验日期。

6、原始记录填写使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。

规定如下：(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”，不合格的划“×”；(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”，不合格的划“×”；(3)特殊情况，在“检验结果”栏作简要说明。

曳引与强制驱动电梯检验记录备注：1：如果2.7（3）项(标※)中轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行8.11、8.12项（标△）的曳引能力验证试验,如轮槽的磨损判断为不会影响曳引能力时, 8.11、8.12两项试验可不做。

2：对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。

其中条文序号为2.7(5)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

3：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

受控文件号：曳引驱动杂物电梯年度自检报告报告编号使用单位项目名称自检日期年月日XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据：①TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》②TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》③TSG 08-2017《特种设备使用管理规则》④杂物电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位公章、维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告使用单位资料自查项目与结果维保单位自检项目与结果1.如果年度自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行7.5(1)项试验。

2.对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8（2）的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5（4）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

曳引驱动电梯定期检验自检原始记录曳引驱动电梯定期检验自检原始记录设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人检验人员填写日期年月日填写说明一、填写要求1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的定期检验。

2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、"自检结果"一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号"√"或不合格符号"×"；若无此项目时，划"/"。

"结论"一栏中只能填写"合格"、"不合格"、"无此项"等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明"合格"或"不合格"。

6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线"/"或"不详"。

7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明"★"号的项目允许不检验。

二、管理要求1、本记录须由维修保养单位盖章确认。

2、本记录须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。

3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录复印件备存。

三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009)五、声明1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009)中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。

曳引驱动电梯（定期）自检报告报告编号维保单位维保单位电话自检日期注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。

序号 检验项目与内容及其要求查验结果(1) 使用登记资料，内容与实物相符；(2) 安全技术档案，至少包括~1.1、1.2、1.3所述文件资料［1.2的(3)项和1.3的(5)项除外］，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保 养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保 存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的， 1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容)；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救 援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证; (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。

采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ① 通往机房(机器设备间)的通道不应当高出楼梯所到平面4m② 梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m 时，其与水平方向的夹角应当在65°〜75°之间，并且不易滑动或 者翻转； ④靠近梯子顶端应当设置容易握到的把手。

(3)机房通道门的宽度应当不小于 0.60m ，高度应当不小于1.80m ，并且门不得向房内 开启。

门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。

门外侧应当标明 电 梯机器--危险，未经允许禁止入内”，或者有其他类似警示标志。

(1) 机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口(或多个入口)处的适当高度 应当设有一个开关，控制机房照明。

(2) 主开关不得切断轿厢照明和通风、机房(机器设备间)照明和电源插座、轿顶与 底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路。

曳引式驱动电梯年度自行检查记录
填写说明及注意事项
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1号、2号修改单和TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符合国家质量监督检验检疫总局颁布的TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1号、2号修改单和TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目，完全对应TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1号、2号修改单和TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》。

3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效、可靠的现场验证结果。

4、自检所用的仪器设备、计量器具和检测工具，纳入计量检定范围的，应当依法检定合格，并且在检定有效期内。

5、本报告一律用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。

确需更正时，应在原错误处划“——”形式，并签章、标注更改日期，在“——”上方书写正确内容。

6、自检报告应当有自检日期及自检人员、审核人员及使用单位安全管理人员签字，并对所出具的检验结果的真实性、公正性、可靠性和准确性负责。

报告编号：电梯安装自检报告(适用于曳引式有机房电梯安装使用单位：_________________________内部编号：_________________________注册代码：_________________________设备类型：_________________________设备型式：_________________________自检日期：_________________________（安装单位全称）说明1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009第1号修改单》制定。

2、本检验记录适用于曳引有机房电梯的安装自检。

3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。

4、本自检报告必须有自检人员、审核人、审批人签字及单位盖章后生效。

5、自检报告中统一填写自检结论：“合格” 、“不合格”或“无此项”。

6、自检结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据，没有数据要求统一填写：“符合”、“不符合”或“无此项”。

7、本自检报告应当由计算机打印输出，或者用黑色笔认真填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应当有修改人员签名。

设备名称型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装□改造□重大维修安装地点使用单位编号施工单位施工单位电话额定载重量（kg）额定速度m/s）层站数层站控制方式主要检测设备□电梯转速表№ □游标卡尺№: □钳形电流表№: □磁力线坠№:□万用表№: □塞尺№: □温湿度计№: □钢卷尺№:□钢直尺№: □绝缘电阻测试仪№: □限速器测试仪№:现场供电电压运行环境介质检测环境自检结论经自检，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009第1号修改单》的规定要求，自检合格。

编号：电梯监督检验记录(适用于无机房曳引驱动电梯)使用管理责任单位:设备代码:: □3110/□3120/ 设备名称: 电梯设备类型:□曳引驱动乘客电梯/□曳引驱动载货电梯设备型式: 曳引驱动检验人员: 校核人员: 检验日期: 年月日复检人员: 复检校核人员: 复检日期: 年月日检验结论:□合格/□不合格□复检合格/□复检不合格填写说明1.本记录适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修监督检验。

由检验员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引及强制驱动电梯》要求，在检验过程中正确、真实填写记录各个项目的检验情况及检验结果，记录应当填写齐全，不得出现空栏，未涉及项目按“无此项”处理。

对于电梯改造、重大维修监督检验，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检验，其他项目按照定期检验要求进行。

2.当记录中出现错误时，每一错误处应当扛改：改动处应当有改动人的签名（或盖章）和日期，并将正确内容填写在其旁边。

不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。

3.情况、依据有关安全技术规范通过扛改方式在旁进行修正填写。

未选取时，可留空。

4.检验信息、设备参数应严格依据申报资料、工作见证、技术文件和设备实物，按照实际情况完整、详细选取、填写。

5.检验项目“检验结果”栏的填写：5.1 A、B类检验项目“检验结果”栏的填写：A.要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；B.未要求测试数据的项目但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目用符号“√”表示符合检验内容要求；用符号“×”表示不符合检验内容要求；用符号“/”表示无此项；C.既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检验结果；5.2 C类检验项目“检验结果”栏的填写：A.当资料审查无质疑时，用符号“○”表示“资料审查符合”；用符号“/”表示无此项；B.当资料审查有质疑时，按7.1条填写。

曳引驱动有机房电梯定期检验原始记录填写规则1 目的为规范曳引驱动有机房电梯定期检验记录的填写，加强对检验作业文件的控制和管理，提高检验作业文件填写的准确性和一致性，制定本规则。

2 适用范围本规则适用于曳引驱动有机房电梯定期检验原始记录的填写。

3 通用要求（1）一份记录文件应当只表述一台受检设备的情况（《通知书》除外）。

（2）应当采用黑色钢笔或黑色签字笔填写。

（3）文字、数字、符号等应当易于识别，无错别字，字迹清晰、工整。

（4）各栏目应当填写齐全，不得出现空栏（本规则规定的特殊情况除外），无需填写信息时统一填写“/”。

（5）各栏或者专用记录图表需要加附页记录时，应当在附页上注明与相应记录有唯一对应关系的编号，以便识别。

（6）书写信息若发生错误需要更正时，应当在错误的文字上，用单划改线“/”划改，并在近旁适当位置上（避免与其他信息重叠）填写正确的内容、划改人的签名和划改日期。

不得涂改、刮改、擦改，或者用修正液修改。

划改后的项目如果成为“无此项”，那么应当使用两个“/”表示，同时划改人签名并标注划改日期。

（7）日期应当采用阿拉伯数字表示，年、月、日可以使用“.”替代。

其中年份采用四位阿拉伯数字（如2009），月和日采用两位阿拉伯数字（如01、12），月和日不足两位的，前面以“0”补足。

格式为XX.XX或者XX月XX日。

（8）选择方格（□）：如果选择该项目或者该结果，在相应项目的选择方格中画“√”；如果未选择该项目或者该结果，不在选择方格填写任何信息。

（9）记录最后无内容的空白处应用“/”划。

4填写要求：一、基本信息填写要求（1）编号：按照本所报告业务系统编写规则填写，同一原始记录中每一页都要填写相同编号。

示例：2013QMJ000001（2）设备名称：按《特种设备目录》中电梯品种名称填写。

示例：曳引式客梯。

（3）使用登记编号:按《注册登记表》填写，未取得注册登记号填写“/”。

示例：313065230020130001。

曳引驱动电梯
年度自检报告
使用单位：
设备名称：
维保单位：
自检日期：
说明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据：
《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）
《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合
格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专
用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告。

有机房曳引式电梯定期检验原始记录
自检编号
说明：本原始记录在“检验结果”栏用“√”表示“合格”、用“×”表示“不合格”、用“/”表示“无此项”、用“0”表示“资料确认符合”；有测试数据要求的项目在“备注”栏填写实
测数据；无测试数据要求但有需要说明的项目，可用简单的文字在“备注”栏说明现场检验
注：标有★的项目为根据有关规定，对允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国家质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号有 2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

附表1：
附表2：单位：mm.。

电梯自编号：有机房曳引式电梯安装验收自检报告使用单位：维保单位：施工单位：施工类别：□安装□改造□重大维修设备名称：设备类型：□乘客电梯□载货电梯自检日期：说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据⑴ TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》⑶电梯相关设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。

注：标有★的项目为根据有关规定，对允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国家质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号有 2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

对重最大允许值的计算：( X )单位：m. 如图所示，X = A – ( 标准最低要求值 + 0.9 S )注释：1.式中A 的值取报告第20项（3.2条）中测试的值;2.标准最低要求值是第20项中对应的“不小于…”所指的值；3.S 是缓冲器的压缩行程。