【参考借鉴】云南省医疗保险智能审核监控系统审核系统-使用手册.doc

云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司目录1. 目的 (4)2. 概述 (4)2.1 反馈试用期阶段系统流程 (5)2.2 扣款确认阶段系统流程 (6)3. 系统安装 (7)4. 功能详述 (10)4.1 系统登录 (10)4.2 系统管理 (10)4.2.1 修改个人信息 (10)4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 (11)4.3 单据审核 (12)4.3.1单据初审 (12)4.3.1.1 检索区说明 (13)4.3.1.2.操作区 (16)4.3.1.3.主单信息区 (16)4.3.1.4.审核结果区域 (18)4.3.1.5.就诊信息区域 (18)4.3.1.6.费用明细区 (19)4.3.1.7.查看药品说明书 (21)4.3.1.8.明细统计 (23)4.3.1.9.审核区 (24)4.3.2.单据复审 (26)4.3.2.1查看医院反馈信息 (26)4.3.2.2 复审完成扣款单据送终审 (29)4.3.4.单据终审 (29)4.3.5.公示授权 (31)4.3.6.批量扣款任务计划 (33)4.3.7. 单据综合查询 (35)4.3.8. 审核结果汇总表 (37)5. 终审统计 (38)5.1. 终审结果汇总分析表 (38)5.2. 月度终审汇总表 (39)5.3. 终审分类汇总表 (40)6、审核规则介绍 (41)6.1规则分类 (41)6.2规则列表及规则说明 (42)7. 帮助 (44)7.1.帮助 (44)7.2. 关于 (44)1. 目的本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。

我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用，使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。

2. 概述随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不断扩大。

医保智能审核系统医保智能审核系统【说明】本文档旨在详细介绍医保智能审核系统的功能、架构、部署流程以及相关维护操作等内容。

⒈系统概述该医保智能审核系统是一款基于和大数据技术的医疗费用审核系统，旨在提高医保审批工作的效率和准确性。

⒉功能介绍⑴数据采集功能该系统具备数据采集功能，能够从医疗机构、医保数据库以及其他相关数据源中获取医疗费用的原始信息。

⑵数据预处理功能系统具备数据预处理功能，能够对采集到的原始数据进行去重、规范化、清洗等操作，以确保后续审查的准确性和一致性。

⑶智能审核功能系统通过算法，对医疗费用进行智能审核，包括但不限于费用合理性、疾病诊断符合性、医疗行为规范性等多个方面的审查。

⑷审核结果输出功能系统能够审核结果报告，并将审核结果输出至医疗机构和医保机构的相关系统，以供相关人员查阅和处理。

⒊系统架构⑴硬件架构该系统采用分布式架构，包括前端服务器、后端服务器、数据库服务器等多个组件，以满足高并发和大规模数据处理的需求。

⑵软件架构系统的前端采用B/S架构，基于Web技术开发，提供用户友好的界面。

后端采用C/S架构，基于Java开发，实现系统的核心功能。

⒋部署流程⑴硬件环境准备按照系统架构设计，配置前端服务器、后端服务器和数据库服务器等硬件设备，确保系统的稳定运行。

⑵软件环境准备安装操作系统、数据库管理系统和运行所需的其他软件，并进行相关配置以满足系统的运行要求。

⑶数据库建设根据系统需求建立数据模型，创建数据库和表结构，并进行必要的索引和优化以提高系统的查询性能。

⑷系统部署将系统代码部署到前端服务器和后端服务器中，并进行必要的配置和启动操作，保证系统能够正常运行。

⒌系统维护操作⑴数据库备份与恢复定期对数据库进行备份，并设置合适的备份策略和恢复方法，以防止数据丢失或系统故障造成的损失。

⑵系统监控与日志管理监控系统的运行状态，及时发现并处理异常情况。

管理系统的日志，便于排查问题和分析系统性能。

⑶安全加固与权限管理加强系统的安全防护措施，包括但不限于防火墙、入侵检测系统、访问控制等。

医疗保险管理系统使用手册一、用户登陆双击桌面的程序快捷图标，进入程序的登陆界面，如图：输入用户代码和密码，如图：点击登陆按钮，进入程序主界面，如图：二、征管业务点击程序主界面上的征管业务主菜单，展开各项业务子菜单，如图：1、参保人员个人情况功能：维护和查询参保人员的基本信息和医保情况，也可以进行人员调动处理。

点击参保人员个人情况菜单，进入参保人员个人情况界面，出现个人情况查询条件窗体，如图：输入条件后点击确认，显示查询结果，如图：双击界面左边人员列表中的人名，在基本信息中显示该人的基本情况，如上图所示。

点击医保收支情况，显示该人员历年来医保的缴费和开支记录，如图：拖动右边的滚动条，可以查看不同年度的情况，如图：点击参保变动处理，可将该人员由现在所在的单位调入其他的单位。

在调入单位中输入单位的代码，显示该单位的名称，选择调入单位的投保标志和用工形式，输入缴费工资后，点击调动按钮，人员的调动完成。

如图：点击查询按钮，出现个人情况查询条件窗体，可查询其他条件的人员情况。

点击新增按钮，可以在当前的单位中增加新的人员。

点击修改按钮，可以更改人员的基本情况。

点击返回按钮，退出参保人员情况界面，回到程序主界面。

2、批量调动功能：一次性将单位的多个人员调动到其他的单位。

点击主菜单上的批量调动子菜单，出现批量调动条件窗体，如图：输入原单位的单位代码和调入单位的单位代码后，点击确认按钮，进入批量调动界面，如图：将要调动的人员从原单位的列表中换入调入单位的列表中，点击存盘按钮后，调动完成，如图：3、调动情况一览表功能：查看每个单位人员的调动情况。

点击主菜单上的调动情况一览表子菜单，出现调动情况一览表窗体，如图：首先选择要查询的日期，然后选择查询调出人员还是调入人员，最后输入单位代码后，点击查询按钮，显示查询的结果，如图：点击另存按钮，可以将查询结果以电子表格的形式保存下来。

4、个人虚帐记卡功能：计算各单位每月应缴纳的保险金额。

云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司目录1. 目的 (4)2. 概述 (5)2.1 反馈试用期阶段系统流程 (5)2.2 扣款确认阶段系统流程 (7)3. 系统安装 (8)4. 功能详述 (11)4.1 系统登录 (11)4.2 系统管理 (12)4.2.1 修改个人信息 (12)4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 (12)4.3 单据审核 (13)4.3.1单据初审 (13)4.3.1.1 检索区说明 (14)4.3.1.2.操作区 (17)4.3.1.3.主单信息区 (17)4.3.1.4.审核结果区域 (19)4.3.1.5.就诊信息区域 (19)4.3.1.6.费用明细区 (20)4.3.1.7.查看药品说明书 (22)4.3.1.8.明细统计 (24)4.3.1.9.审核区 (25)4.3.2.单据复审 (27)4.3.2.1查看医院反馈信息 (27)4.3.2.2 复审完成扣款单据送终审 (30)4.3.4.单据终审 (30)4.3.5.公示授权 (32)4.3.6.批量扣款任务计划 (34)4.3.7. 单据综合查询 (36)4.3.8. 审核结果汇总表 (38)5. 终审统计 (39)5.1. 终审结果汇总分析表 (39)5.2. 月度终审汇总表 (40)5.3. 终审分类汇总表 (41)6、审核规则介绍 (42)6.1规则分类 (42)6.2规则列表及规则说明 (43)7. 帮助 (45)7.1.帮助 (45)7.2. 关于 (45)1. 目的本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。

我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用，使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。

2. 概述随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不断扩大。

智能监管平台暨智能审核平台操作流程演示手册(反馈端)浙江网新恩普软件有限公司声明：浙江网新恩普软件有限公司版权所有，未经许可，不得以任何方式复制或抄袭本文档的任何部分。

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修订历史记录文档审批记录目录1文档介绍 (4)1.1文档目的 (4)1.2文档范围 (4)2登陆页 (4)2.1页面布局 (4)2.2功能说明 (4)2.3操作说明 (4)3系统主页面 (5)3.1页面布局 (5)3.2功能说明 (5)3.3操作说明 (6)4费用反馈模块 (6)4.1页面布局 (6)4.2功能说明 (7)4.3操作说明 (7)5反馈确认模块 (8)5.1页面布局 (8)5.2功能说明 (8)5.3操作说明 (9)6初审结果下载 (9)6.1页面布局 (9)6.2功能说明 (9)6.3操作说明 (9)7批量反馈导入 (10)7.1页面布局 (10)7.2功能说明 (10)7.3操作说明 (10)8批量反馈导入查询 (11)8.1页面布局 (11)8.2功能说明 (11)8.3操作说明 (11)9规则汇总 (12)9.1页面布局 (12)9.2功能说明 (12)9.3操作说明 (12)10所有问题条目 (13)10.1页面布局 (13)10.2功能说明 (13)10.3操作说明 (13)11剔除费用下载 (14)11.1页面布局 (14)11.2功能说明 (14)11.3操作说明 (14)12规则组汇总 (15)12.1页面布局 (15)12.2功能说明 (15)12.3操作说明 (15)13规则管理 (16)13.1页面布局 (16)13.2功能说明 (16)13.3操作说明 (16)14知识库管理 (17)14.1页面布局 (17)14.2功能说明 (17)14.3操作说明 (17)1文档介绍1.1文档目的本文档是智能审核系统(医院反馈)的用户操作手册，供医保办反馈用户、系统测试人员使用。

1.2文档范围本文档包括对智能监管平台(医院反馈端)的界面介绍、功能说明、操作步骤以及客户端安装说明2登陆页2.1页面布局图3-12.2功能说明通过输入“用户名”、“密码”登录系统，不同类型的用户将享用系统提供的不同的功能。

医保审核系统审核规则说明资料医保审核系统是一种辅助医保管理的工具，通过对医疗费用的审核，确保医疗保险资金的合理使用。

医保审核系统的审核规则是指在审核过程中所遵循的一系列规则和标准，用于判断医疗费用是否符合医保政策的要求。

以下是医保审核系统常用的审核规则说明：1.医疗费用类别审核规则：根据医保政策的规定，将医疗费用划分为不同的类别，如西药费、治疗费、手术费等。

审核系统会根据不同类别的费用标准进行审核，确保费用的合理性和合规性。

2.医疗项目审核规则：审核系统会对医疗项目进行审核，判断其是否属于医保范围内的项目。

只有符合医保政策规定的项目才能被纳入医保报销范围，否则将被拒绝报销。

3.医疗费用限额审核规则：医保政策通常会对一些项目或费用设置限额，超过限额的费用将不予报销。

审核系统会根据限额规定进行审核，确保费用在限额范围内。

4.医院等级审核规则：医保政策通常对不同等级的医院给予不同的报销比例和政策待遇。

审核系统会根据医院的等级进行审核，确保报销比例和政策待遇的准确性。

5.用药审核规则：医保政策对药品的使用进行了严格规定，审核系统会对药品的使用进行审核，判断是否符合医保政策的要求，如是否存在替代药品、是否超过用药周期等。

6.重复费用审核规则：有时候患者可能会出现相同项目的费用重复申报的情况，审核系统会对重复费用进行审核，确保费用的真实性和准确性。

7.社保参保资格审核规则：审核系统会对患者的社保参保资格进行审核，确保患者符合参保条件，才能享受医保报销的待遇。

8.报销比例审核规则：医保政策通常会对不同项目设置不同的报销比例，审核系统会根据报销比例规定进行审核，确保报销比例的准确性。

以上是医保审核系统常用的审核规则说明，这些规则可以有效地提高医保资金的使用效率和公平性，保障广大参保人员的合法权益。

同时，医保审核系统也需要不断更新和完善，以适应医保政策的调整和变化。

医保智能审核系统1.引言1.1 目的1.2 范围1.3 定义、缩略词和缩写1.4 参考资料2.系统概述2.1 系统概述2.2 系统目标2.3 系统功能2.4 用户特点3.功能需求3.1 功能一：智能审核3.1.1 子功能一：基础信息审核 3.1.2 子功能二：项目合规性审核 3.1.3 子功能三：费用合理性审核3.2 功能二：审核结果反馈3.2.1 子功能一：可视化界面展示 3.2.2 子功能二：自动报告3.3 功能三：数据分析与统计3.3.1 子功能一：数据汇总与统计 3.3.2 子功能二：异常数据分析 3.4 功能四：用户权限管理3.4.1 子功能一：用户登录与注册3.4.2 子功能二：角色与权限管理4.非功能需求4.1 性能要求4.2 可靠性要求4.3 安全性要求4.4 可用性和可维护性要求5.数据需求5.1 数据源5.2 数据采集与处理5.3 数据存储与管理6.技术架构6.1 系统架构6.2 数据流程架构7.用户界面设计7.1 用户登录界面7.2 审核结果展示界面7.3 报告界面8.系统部署与实施8.1 硬件需求8.2 软件需求8.3 系统安装与配置8.4 测试与验证9.系统维护与支持9.1 维护计划9.2 增加新功能9.3 故障排除与修复10.附件附件一：数据字典附件二：界面设计图附件三：系统架构图11.法律名词及注释- 医保：医疗保险，是一种社会保险制度，旨在通过向参保人提供医疗费用补偿，保障其基本医疗需求。

- 智能审核：利用技术对医保数据进行自动审核，提高效率和准确性。

- 审核结果：通过智能审核系统对医保数据进行审核后的结果，包括审核通过、审核不通过等状态。

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云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司目录1. 目的 ............................................................................ 错误!未定义书签。

2. 概述 ............................................................................ 错误!未定义书签。

2.1 反馈试用期阶段系统流程................................ 错误!未定义书签。

2.2 扣款确认阶段系统流程.................................... 错误!未定义书签。

3. 系统安装 .................................................................... 错误!未定义书签。

4. 功能详述 .................................................................... 错误!未定义书签。

4.1 系统登录............................................................ 错误!未定义书签。

4.2 系统管理............................................................ 错误!未定义书签。

4.2.1 修改个人信息.......................................... 错误!未定义书签。

4.2.2 查看系统通知及下载通知附件.............. 错误!未定义书签。

医保智能审核系统1·简介1·1 文档目的和范围本文档旨在介绍医保智能审核系统的设计与实施细节，供相关人员参考和使用。

涵盖了该系统的功能、架构、接口以及使用指南等方面的详细内容。

1·2 读者对象本文档主要面向开发人员、测试人员、项目经理以及其他相关的技术人员。

读者需具备一定的软件开发和系统设计经验。

2·功能概述2·1 系统目标医保智能审核系统的目标是提供一个高效准确的医保审核功能，通过自动化审核流程和智能算法，提高医保资金的使用效率以及防止欺诈行为。

2·2 功能列表●申请单和审核功能●审核结果查询功能●审核规则配置功能●统计分析功能3·系统架构3·1 概述医保智能审核系统采用分布式的架构，包括前端展示层、后端处理层和存储层。

前端展示层负责接收用户请求并展示结果，后端处理层负责逻辑处理和数据管理，存储层负责数据的存储和检索。

3·2 技术栈●前端技术栈：、CSS、JavaScript、Vue·js、Element UI●后端技术栈：Java、Spring Boot、MyBatis、MySQL●存储技术栈：MySQL、Redis4·系统模块4·1 用户管理模块该模块用于管理系统的用户，包括用户注册、登录、权限管理等功能。

4·2 申请单和审核模块该模块实现申请单的和审核功能，包括申请单的录入、审核处理和审核结果的反馈。

4·3 审核规则配置模块该模块用于灵活配置审核规则和参数，包括规则的新增、修改、删除以及参数的配置和维护。

4·4 审核结果查询模块该模块提供审核结果查询功能，用户能够根据条件查询审核结果并导出报表。

4·5 统计分析模块该模块用于对审核数据进行统计和分析，包括审核通过率、欺诈率等指标的计算和展示。

5·系统部署5·1 硬件环境要求●CPU：双核2GHz以上●内存·4GB以上●存储空间·50GB以上5·2 软件依赖●操作系统：Windows/Linux●Java JDK 1·8●Tomcat 8·5+●MySQL 5·7●Redis 3·06·附件本文档附带以下附件：●数据库设计文档●ER图●接口文档7·法律名词及注释●医保：指医疗保险，一种公共保险机制，旨在为参保人提供医疗费用报销和补偿。

《云南省基本医疗保险、工伤保险医用材料》对应维护网上申报系统使用手册申报系统操作流程：注意事项：用户登录申报系统请使用IE8.0以下的浏览器、或使用360浏览器。

具体操作步骤：步骤一用户注册和修改初始密码1.1 对于第一次使用系统的用户，请先进行系统注册并获取登录账号和密码。

首先登录云南省人力资源和社会保障厅网站( )。

并进入“《云南省基本医疗保险、工伤保险医用材料》对应维护网上申报”系统（以下简称申报系统）。

在登录页面点击［注册］按钮(如下图)：点击［注册］按钮，进入注册页面在用户注册页面请输入“单位名称”、“联系人”、“联系电话”、并输入验证码进行注册。

1.2注册成功后，会显示如下界面，请牢记您的注册单位编码和密码，注册单位编码和密码为贵企业登录申报系统的账号和密码。

1.3 成功注册后请注意及时修改密码。

打开申报系统网址，点击登录页面的［修改密码］按钮。

在密码修改页面填写相关信息后完成密码的修改(如下图)。

步骤二填写申报数据2.1登录“《云南省基本医疗保险、工伤保险医用材料》对应维护网上申报”系统（以下简称申报系统），网址： 。

输入单位编号和密码后进行登录。

成功登录系统后，会出现如下界面，该页面为主页面。

其中填写耗材申报数据请点击“耗材填报”、申报数据提交审核及查看审核结果请点击“耗材申报查询”、修改企业注册信息请点击“注册基本信息修改”(如下图)。

点击［耗材填报］出现如下界面：请根据企业产品的实际情况填写相关信息，其中右侧有红色星号的字段为必填字段。

“规格”、“型号”两个字段根据产品的具体情况填写，并至少填写其中一项。

所有数据填写无误后，点击[保存]按钮。

注意：（1）保存后的申报数据属于“未提交”的状态，只有提交审核后工作人员才能对该数据进行审核。

提交审核方法详见步骤三。

（2）诊疗项目编码：为《云南省非营利性医疗服务价格管理暂行办法》上的诊疗项目编码。

诊疗项目名称：为《云南省非营利性医疗服务价格管理暂行办法》上的诊疗项目名称。