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上环、人流文书规范

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护理文书书写规范

护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书书写规范及要求护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用白色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用白色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

宫内节育放置病历

宫内节育放置病历

宫内节育放置病历编号:宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效，安全、简便、可逆对哺乳无影响：了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。

因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术。

其特点是：1．2．3．受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______ 日期______年___月______日日期______年___月______日高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期/ 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可存放年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

《人工流产后避孕服务规范》(2018年版)

《人工流产后避孕服务规范》(2018年版)

关于印发人工流产后避孕服务规范（2018 版）的通知国卫办妇幼发〔2018〕17 号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：人工流产是非意愿妊娠后采取的补救措施。

人工流产对女性生育能力和生殖健康损害严重，可能导致多种并发症和继发不孕，重复人工流产发生并发症和继发不孕风险更高。

为推进人工流产后即时落实高效避孕节育措施，切实减少重复人工流产，保障女性生育能力和身心健康，我委组织制定了《人工流产后避孕服务规范（2018 版）》（可从国家卫生健康委官网下载）。

现印发给你们，请认真贯彻执行。

2018 年8 月7 日（信息公开形式：主动公开）人工流产后避孕服务规范（2018 版）人工流产是非意愿妊娠后采取的补救措施，多次重复人工流产严重影响女性生育能力和身心健康。

为贯彻新时期卫生与健康工作方针，推进预防为主、避孕为主服务落实，指导接受人工流产的妇女即时落实高效避孕措施，减少重复流产，促进计划妊娠，保障妇女健康，制定本规范。

一、服务对象孕 27 周内因非意愿妊娠而人工流产的妇女。

本规范中人工流产是指负压吸引术、钳刮术、药物流产、引产等人工终止妊娠。

二、服务目的（一）提高服务对象及其配偶（伴侣）预防非意愿妊娠的意识和能力。

（二）提高服务对象流产后即时和半年内长效、可逆、高效避孕措施落实率，避免非意愿妊娠。

（三）降低服务对象流产后 1 年内重复流产率，保护生育能力,保护妇女健康。

（四）促进有计划的妊娠。

三、服务内容及流程流产后避孕服务涉及术前初诊、手术当日和术后随访等环节，服务内容包括宣传教育、一对一咨询、指导人工流产后即时落实高效避孕措施等服务。

其中，术前初诊、术后首次随访提供的 2 次一对一咨询服务最为重要。

（一）术前初诊。

1.宣传教育。

通过多种方式向服务对象及其配偶（伴侣）宣传避孕节育科学知识，使其了解人工流产对女性健康和生育能力的损害，告知高危人工流产甚至危及生命，提高防范非意愿妊娠的意识，提升安全避孕能力。

上环文书示范

上环文书示范

11.宫内节育器放置手术术前记录表放置编号：20120228176门诊号：高危标记：文书号：20120228176姓名：年龄：职业农初诊日期：邮政编码：配偶姓名：住址：主诉：生育1孩选择上环月经史：初潮年龄经期/周期经量痛经：无、有末次月经婚育史：未婚已婚孕次产次末次分娩日期：方式：自然分娩哺乳：是、否引（流）产次数末次引（流）产日期方法：避孕史：（末次避孕方法）无避孕失败原因：无既往病史：既往体健，否认结核，肝炎等传染病史药敏史：无禁忌症:无、有（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等）体格检查：体温脉搏次/分血压mmHg 心肺未闻及干湿性啰音妇科检查：外阴发育正常阴道通畅宫颈光滑子宫后位大小正常软硬度适中活动度好附件未见异常化验检查：血常规见化验单清洁度I°滴虫未见念珠菌未见辅助检查：诊断：适宜宫内节育器放置术处理：宫内节育器放置术备注：医生签名：年月日12.宫内节育器放置手术记录放置编号：门诊号：高危标记：姓名：年龄：住址：手术日期：体温放置时间：月经净后3天、人流吸宫后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净、未净）哺乳闭经：否、是( 个月)、其他详述：手术情况：子宫：位宫腔：术前cm 术后cm宫颈：未扩扩张自号至号手术：顺利、困难（详述）：出血：有、无腹痛：无、轻、中、重宫内节育器种类：TCu380A、TCu220A、母体乐375、活性r型、宫药铜、吉妮、其他：宫内节育器：产地：型号：尾丝：无、有（cm）预计可存放年限：5年术中特殊情况：无术中用药：无术后处理：口服消炎药告知术后注意事项：1、休假 2 天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。

2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。

经期及大便后防脱落，有尾丝者不用阴道棉塞。

3、随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。

手术者：助手：2012年月日。

人流病例

人流病例

编号: 文书号：:人工流产（负压吸宫√钳刮）手术知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫√钳刮）术是避孕失败后意外妊娠的补救措施，是通过手术终止妊娠的一种方法。

通过咨询了解到：人工流产（负压吸宫√钳刮）是一种简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。

但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血、感染，少数人可能发生吸宫全、漏吸、子宫穿孔，脏器损伤，宫腔淤血偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈宫腔粘连、闭经或不孕等情况，瘢痕子宫，有可能瘢痕妊娠，不可排除术中出血，瘢痕破裂等危险。

我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。

该对象为瘢痕子宫，术中医师会轻柔操作，避开瘢痕处，若胚囊着床位于瘢痕处或邻近瘢痕处，容易致术时出血，瘢痕破裂等危险，我院医师将积极处理，必要时转上级医院。

告知病人知悉。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按预定的方案给予医疗服务，最大限度地保证我的安全，我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。

事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。

根据本人情况，我同意施行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术。

签名：（与患者关系：本人）医生签名日期：年月日日期：年月日文书号：编号：高危：（是/否√）人工流产（负压吸宫√钳刮）手术记录表姓名年龄：岁职业：无日期：家庭住址：电话：邮编： 563000主诉：停经天，要求终止妊娠月经史：初潮年龄：岁经期：天周期：天经量：多／中√／少痛经：无／轻／重末次月经：婚育史：未婚／已婚√再婚孕产现有子女：男女哺乳：否√／是（ /个月）末次妊娠终止日期: 末次妊娠结局：避孕史：避孕失败原因为：既往病史：过敏史：体格检查：体温：℃脉博：次/分呼吸：次/分血压： mmHg心：律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部：腹软，肝脾肋下未扪及，其他：。

护理文书规范要求

护理文书规范要求

护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。

因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。

本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。

一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。

1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。

1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。

二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。

2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。

2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。

三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。

3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。

3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。

通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。

只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。

希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

人流手术规章制度模板范本

人流手术规章制度模板范本第一章总则第一条为了规范人流手术的操作流程，提高手术效率，减少手术风险，保障患者的安全和权益，特制定本规章制度。

第二条适用范围：本规章制度适用于医院内进行人流手术的临床科室。

第三条医院领导应加强对人流手术的质量管理，制定相应的质量管理制度，确保手术质量。

第四条明确人流手术的手术指征和禁忌症，规范手术操作流程，最大限度地减少手术风险。

第五条医务人员应具有相应的资质和专业技能，经过专门培训和持续教育，保证操作技术的熟练和安全。

第二章人流手术的术前准备第六条患者在手术前应进行详细的咨询和评估，了解患者的病史、症状和体征，排除禁忌症。

第七条患者应进行相应的检查和实验室检测，如血常规、尿常规、乙肝病毒筛查、艾滋病病毒检测等。

第八条患者应签署手术同意书，同意接受人流手术，并了解手术的风险和后果。

第九条医生应针对患者的个体情况，选择合适的手术方法和麻醉方法，制定个性化的手术方案。

第十条手术室应配备必要的手术器械、设备和药品，确保手术顺利进行。

第三章人流手术的术中操作第十一条手术室人员应按照规定的程序和流程，进行手术准备，做好层流手术准备。

第十二条患者进入手术室后，应进行相应的麻醉和消毒操作，保证手术安全。

第十三条医生应按照手术方案，进行人流手术的操作，操作过程应细致、规范、高效。

第十四条手术室的护士应配合医生进行手术操作，给予患者必要的支持和照护。

第十五条手术室应做好手术记录，记录手术操作过程、出血量、手术时间等重要信息。

第四章人流手术的术后管理第十六条患者术后应留院观察一定时间，对手术后的情况进行密切监测。

第十七条手术后应给予患者必要的护理和指导，如休息、饮食、药物等。

第十八条患者在出院前，医生应对手术效果进行评估，给予患者相应的术后指导和随访计划。

第十九条如有异常情况或并发症发生，应及时处理并报告相关领导。

第二十条医院应建立术后追踪机制，对手术患者的术后康复情况进行跟踪和评估。

第五章质量管理与风险控制第二十一条医院应建立完善的质量管理体系，对人流手术的全过程进行质量控制。

专科护理文书书写规范


□部分自理： □出血点 □压疮 □破损 □水肿
□黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □失语 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估 月经情况：□末次月经： 避孕方法：□无 腹痛： □无 □无 □药物 年 月 □上环 日; □月经失调： □痛经 □绝经 □未来潮 □其他： □结扎 其他: □月经量 □脓性 □多于月经量）颜色： □水样）量： ml 形状： 性状： □避孕套 □安全期 □其他：
□普食 □完整
□半流 □溃疡
□难入睡
□使用辅助药物：
排尿： □未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便次数： 次/ 天（1 次 天); □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
自理能力： □完全自理 皮肤粘膜 □完整 语言表达： □清楚 情绪情况 □平稳 □苍白 □含糊 □紧张
□黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □失语 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估 月经情况：□末次月经： 避孕方法：□无 腹痛： □无 □无 □药物 年 月 □上环 日; □月经失调： □痛经 □绝经 □未来潮 □其他： □结扎 其他: □月经量 □脓性 □多于月经量）颜色： □水样）量： ml 形状： 性状： □避孕套 □安全期 □其他：
□普食 □完整
□半流 □溃疡
□难入睡
排尿： □未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便次数： 次/ 天（1 次 天); □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
自理能力： □完全自理 皮肤粘膜 □完整 语言表达： □清楚 情绪情况 □平稳 □苍白 □含糊 □紧张
□黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □失语 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估 月经情况：□末次月经： 避孕方法：□无 腹痛： □无 □无 □药物 年 月 □上环 日; □月经失调： □痛经 □绝经 □未来潮 □其他： □结扎 其他: □月经量 □脓性 □多于月经量）颜色： □水样）量： ml 形状： 性状： □避孕套 □安全期 □其他：

计划生育技术服务医疗文书参考式样

8．入院（站）措施或诊断：指服务对象在住院（站）前签署的知情同意书上的服务项目名称，疾病则是指服务对象在住院（站）后主治医师第一次检查所确定的珍断，只填写主要诊断。
9. 出院（站）措施或诊断：指服务对象在住院（站）前签署的知情同意书上的服务项目名称，疾病则指服务对象在住院（站）期间医师所确定的最后诊断。
抢救 次成功 次 随诊：□（1、是2、否）随诊期限：尸检：□（1、是2、否）
住院（站）费用(元)：总计：床位西药中药检查
治疗放射手术 化验
输血 输氧 接生 其他
示教对象：□（1.是2.否） 文书质量：□（1.甲2.乙3.丙）
科主任 主治医师 住院医师 实习医师 编码员
7、医疗文书首页(续页)
X光号：输液反应□1、有2、无 输血反应□1．有2、无
13.生殖健康教育处方（宫内节育器放置）
14.宫内节育器放置手术后随访记录
15.宫内节育器取出知情同意书
16.宫内节育器取出手术术前记录表
17.宫内节育器取出手术记录
18.皮下埋植避孕剂放置知情同意书
19.皮下埋植剂放置手术术前记录表
20.皮下埋植剂放置手术记录
21.生殖健康教育处方（皮下埋植剂放置）
61.（具体单位名称）抢救记录
62.（具体单位名称）申请会诊记录
63.（具体单位名称）会诊意见记录
64.手术知情同意书基本内容
65.（具体单位名称）手术前小结
66.（具体单位名称）麻醉前小结
67.麻醉同意书
68.麻 醉 记 录
69.（具体单位名称）临床输血申请单
70.（具体单位名称）输 血 治 疗 同 意 书
体检：体温℃脉搏次／分
呼吸次/分血压／mmHg
体重kg皮肤乳房

人工流产术与宫内节育器文案

人工流产术与宫内节育器文案关于人工流产术妊娠3个月采内用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，也可称为人工流产。

用来作为避孕失败意外妊娠的补救措施，也用于因疾病不宜继续妊娠、为预防先天性畸形或遗传性疾病而需终止妊娠者。

人工流产可分为手术流产和药物流产两种方法。

适应人群1. 妊娠在10周以内要求终止妊娠而无禁忌症者；2. 因某些疾病或遗传性疾病不宜继续妊娠者。

无痛人流术种类1.普通无痛人流安全无痛，恢复快，无后遗症，终止妊娠提早在7周之前。

适用于早孕，未生育年轻女性或早孕反应强烈急需中止妊娠的女性。

2.超导可视无痛人流结合先进的B超完成。

定位精确，无不适感，减少了术后感染。

3.微管可视无痛人流所谓“微管可视无痛人流”，就是用一根质地柔软的微管，在高科技腔镜的指引下，医师凭借针孔里的“千里眼”，直观、轻松地将微管抵达孕囊，在不扩张宫颈口的情况下，把体内的孕囊吸出来。

整个手术时间只须三分钟。

无需住院。

4.双腔减压无痛人流术双腔减压无痛人流术结合了可视无痛人流术和双腔减压吸引管的双重优势。

双腔减压吸引管根据生物流体力学原理设计，在传统吸引管的原有结构上增设副管，主管吸引胚胎组织，副管利用宫腔与大气的压力差向外排液，从而达到吸宫时减少宫腔压力的目的，杜绝了宫血逆流。

无痛人流术前后注意事项术前：1.作流产术前1周内应避免性生活。

2.术前1日要洗澡、更衣，但要避免着凉和感冒。

3.无痛人流术当天早晨需禁食禁水6小时。

4.手术前用宫颈软化药物。

5.遇有下列情况时，暂时不宜作无痛人流手术。

a)患有性生殖器官炎症者（如阴道炎、尿道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎等）；b)术前4小时内，两次体温在37.5℃以上者；c)以及妊娠剧烈呕吐引起的酸中毒尚未纠正者。

术后：1.无痛人工流产后需要休息2周，少看报纸及电视。

2.术后2周内，适当卧床休息，不做重体力劳动。

3.多吃些富有营养的食物，使身体尽快恢复正常。

4.保持外阴部清洁卫生，每天用温开水清洗1～2次，勤换卫生巾。

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上环、人流文书规范
1、病历首页服务机构名称写全称,如：宿州市某县（区）计划生育服务站。

2、知情同意书签名一般要求受术者本人签名，如家属签名，应写清与受术者的关系。

3、手术记录表：规范填写，不可缺项漏项。

辅助检查部分，上环前应做血常规及阴道分泌物检查，人流前应做血常规、阴道分泌物、尿妊娠试验及B超检查。

文书中白带常规检查结果填写如果没有清洁度、滴虫、念珠菌一栏，应写详见化验单； B超显示胚囊大小要写平均直径。

4、随访记录单：上环术后1个月随访,以后每年随访1次;人流术后1个月应随诊1次。

随访均应附B超单，特别是环位异常的一定要附上，B超单要书写规范。

5、所有需要医生（含临床、化验室和B超等）签名的都要签全名。