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腹泻病诊疗规范腹泻病是一种多病原多因素引起的，以大便次数比平时增多及大便性状改变为主的综合征，婴幼儿常见病因分类：①感染性腹泻，如痢疾、霍乱及其他感染性腹泻（肠炎）；②非感染性腹泻：饮食性，症状性、过敏性及其他。
【诊断】（一）大便性状1．大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。
2．大便次数比平时增多。
3. 实验室检查：粪便常规可正常或异常；血常规白细胞可正常或增高。
（二）病程分类1．急性腹泻病病程在2周以内。
2．迁延性腹泻病病程在2周至2个月。
3．慢性腹泻病病程在2个月以上。
（三）病情分类1．轻型无脱水、无中毒症状。
2．中型有些脱水或有轻度中毒症状，酸碱失衡，电解质紊乱。
3．重型重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周血白细胞计数明显增高等）。
（四）临床诊断1．根据腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况等作出诊断。
2．急性水样便腹泻多为轮状病毒或产毒素性细菌感染。
小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。
3．水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱。
4．病人粪便为粘液或脓血便，要考虑为细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。
此外，应考虑侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。
（五）脱水的评估（见表1-3）。
表1-3 评估病人脱水状态1．望诊：一般状况良好*烦躁、易激惹*嗜睡或昏迷、软弱眼窝正常凹陷明显凹陷眼泪有少或无口舌湿润干燥非常干燥口喝饮水正常无口渴*口渴、想喝水*只能少量饮水或不能饮水2．触诊：皮肤弹性捏起后回缩快捏起后回缩慢（小于2秒）捏起后回缩很慢（大于2秒）3．诊断无脱水生征有些脱水：患者有两个或两个以上上述体征，其中至少包括1个*所示的症状或体征。
丢失水分占体重的5%～10% 重度脱水：患者有两个以上上述体征，其中至少包括1个*所示的症状或体征。
【基层常见疾病诊疗指南】慢性胃炎基层诊疔指南（2019年）完整版（一）定义慢性胃炎（chronic gastritis ）是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。
本质是胃黏膜上皮反复受到损害使黏膜发生改变，最终导致不可逆的胃固有腺体的萎缩，甚至消失。
该病易反复发作，不同程度地影响患者生命质量。
（二）流行病学慢性胃炎是基层消化内科门诊最常见的疾病，大多数慢性胃炎患者缺乏临床表现，因此在自然人群中的确切患病率难以获得。
慢性胃炎发病率在不同国家与地区之间存在较大差异，其发病率与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染的流行病学重叠［1］，并随年龄增长而增加［2］。
（三）分类慢性胃炎的分类尚未统一。
国际疾病分类-11（ICD-11）强调了胃炎的病因学分类，但由于慢性胃炎的主要潜在风险是癌变，而发生胃癌的风险因胃黏膜萎缩的范围及严重程度不同而异，因此对于胃炎的组织学分类及内镜下分类仍是必要的。
1.基于病因分类：Hp感染是慢性胃炎的主要病因，可将慢性胃炎分为Hp胃炎和非Hp胃炎。
病因分类有助于慢性胃炎的治疗［3,4］。
2.基于内镜和病理诊断分类：分为萎缩性和非萎缩性两大类。
3.基于胃炎分布分类：分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。
胃体为主胃炎尤其伴有胃黏膜萎缩者，发生胃癌的风险增加；胃窦为主者胃酸分泌增多，发生消化性溃疡的风险增加。
4.特殊类型胃炎的分类：包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病所致。
二、病因和发病机制（一）病因、诱因或危险因素1.Hp感染：是慢性胃炎最主要的原因，Hp感染者几乎都存在胃黏膜活动性炎症，长期感染可致部分患者发生胃黏膜萎缩、肠化生，甚至异型增生、胃癌。
2.饮食和环境因素：进食过冷、过热以及粗糙、刺激性食物等不良饮食习惯可致胃黏膜损伤。
流行病学研究显示，饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。
《慢性腹痛基层诊疗指南（实践版·2019）》要点慢性腹痛是极为常见的症状，代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。
疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中枢调节单元和动机单元三个环节，其中后两个环节在慢性腹痛发病机制中发挥重要作用。
慢性腹痛的处理要点和难点在于鉴别器质性疾病和功能性疾病，后者占患者多数。
应重视“报警征象”对器质性疾病的初筛意义。
详细了解病史、查体以及针对性的辅助检查，有助于鉴别腹痛病因。
慢性腹痛患者合并心理疾病的比例较高，必要时应进行心理评估和干预。
对于器质性疾病所致慢性腹痛，应根据具体病因给予相应处置。
对于功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛症状，而是帮助患者正确认识病情，教育和引导患者适应疾病。
建立良好的医患关系并给予适当的药物治疗，可显著改善功能性腹痛患者的生命质量。
一、定义与分类国际疼痛研究协会将疼痛定义为“一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关”。
该定义强调了当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件。
腹痛是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是极其常见的一种症状。
根据发病急缓和病程长短，一般将其分为急性腹痛和慢性腹痛，后者要求腹痛持续时间在6个月以上。
二、病理生理大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成患者的疼痛感知。
三、临床表现、诊断与转诊（一）临床表现1. 慢性腹部疼痛，持续时间在6个月以上。
2. 可以合并其他腹部症状，如腹胀、消化不良、腹泻等；也可合并其他部位不适或全身症状，如腰背痛、乏力、头痛、发热、消瘦等。
3. 器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾患的比例均较高，临床应加以关注。
（二）诊断方法1.病史：病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。
2.体格检查：（1）首先要关注生命体征。
（2）体格检查有助于发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。
2019慢性腹痛基层诊疗指南（实践版）完整版慢性腹痛（chronic abdominal pain）是极为常见的症状，代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。
疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中枢调节单元和动机单元三个环节，其中后两个环节在慢性腹痛发病机制中发挥重要作用。
慢性腹痛的处理要点和难点在于鉴别器质性疾病和功能性疾病，后者占患者多数。
应重视"报警征象"（alarm signs）对器质性疾病的初筛意义。
详细了解病史、查体以及针对性的辅助检查，有助于鉴别腹痛病因。
慢性腹痛患者合并心理疾病的比例较高，必要时应进行心理评估和干预。
对于器质性疾病所致慢性腹痛，应根据具体病因给予相应处置。
对于功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛症状，而是帮助患者正确认识病情，教育和引导患者适应疾病。
建立良好的医患关系并给予适当的药物治疗，可显著改善功能性腹痛患者的生命质量。
一、定义与分类国际疼痛研究协会将疼痛定义为"一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关"。
该定义强调了当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件[1]。
腹痛是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是极其常见的一种症状。
根据发病急缓和病程长短，一般将其分为急性腹痛和慢性腹痛，后者要求腹痛持续时间在6个月以上。
慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病，在明确病因的基础上给予相应治疗。
二、病理生理大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成患者的疼痛感知。
因此，疼痛实际上包含了相互关联的3个单元：感觉传入单元、中枢调节单元（情感和认知）和动机单元（对疼痛的行为反应）[2,3,4,5]。
感觉传入单元由痛觉受体、疼痛传导神经和腹痛神经通路所组成。
同时，人体对上传的疼痛信号可进行负性调控，该系统被称为弥散性损伤抑制控制系统（diffuse noxious inhibitory controls, DNIC）（图1）[6]。
腹泻诊断与治疗指南I 常用知识I.1 腹泻的病因分类L1.1 感染性细菌性：霍乱、细菌性痢疾、大肠杆菌性肠炎；病毒性：轮状病毒性肠炎；真菌性：肠道念珠菌病；原虫感染：阿米巴痢疾、隐孢子虫感染(HIV);蠕虫感染：血吸虫病、旋毛虫病。
L1.2 非感染性原发性小肠吸收不良：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻；继发性小肠吸收不良：胰消化酶缺乏、双糖酶缺乏、胆汁缺乏；非感染性炎症：放射性肠炎、炎症性肠病、缺血性肠炎；功能性腹泻：IBS、甲状腺功能亢进症、胃大部切除术后；药源性；肠道肿瘤：大肠癌、 VIP 瘤、APUD 瘤、小肠淋巴瘤等。
L.2 腹泻发病学分类及特点L.2.1 渗透性腹泻肠腔内有大量高渗食物或药物引起，特点为禁食后腹泻停止，粪便中含有大量未完全消化或分解的食物成分， pH 偏酸性，肠腔内渗透压高。
L2.2分泌性腹泻肠吸收受抑/胃肠道分泌大量水和电解质，特点为大量水样泻，粪中无脓血或脂肪，禁食后仍有腹泻，粪渗透压接近血浆。
L.2.3 渗出性腹泻炎症或溃疡引起脓血、粘液渗出到肠腔而引起，可分为感染性或非感染性，粪便量少，左半结肠病变多有粘液、脓血便。
L.2.4 胃肠运动功能异常性腹泻粪便多稀烂但不带渗出物，伴肠鸣音亢进，腹痛可有可无。
为排除性诊断。
L3 腹泻的定位诊断L3.1 小肠性腹泻腹痛位于脐周；粪便量多、稀薄，或可含脂肪，粘液少，恶臭；腹泻次数较少；无里急后重；体重减轻常见。
L3.2 大肠性腹泻腹痛位于结肠解剖部位；粪便量少，可含粘液脓血；腹泻次数较多；里急后重常见；除恶性肿瘤外，体重减轻少见。
I.4 急性腹泻的病情分类轻型：无脱水、无中毒症状；中型：轻中度脱水或有轻度中毒症状；重型：重度脱水或明显中毒症状(烦躁、精神萎糜、嗜唾、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等)。
L5 临床诊断用词临床上将未明确诊断的腹泻统称腹泻病(diarrheal disease)。
腹泻是指排便次数超过3次/d, 粪质稀薄(含水量超过85%),排粪量超过200g(200mL), 可以有粘液或粘液脓血样便。
泄泻泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏、甚至泻出如水样为主症的病症。
多由脾胃失健，湿邪内盛而致清浊不分，并走大肠而成。
脾虚湿盛是导致泄泻的基本病机。
急性暴泻以湿盛为主，病属实证。
慢性久泻以脾虚为主。
其他如肝气乘虚脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，缤纷属虚实夹杂证或许证。
而湿盛与脾又往往相互影响，互为因果，故暴泻迁延日久，每可从实转虚；久泻复因外感、饮食所伤、可引起急性发作，表现虚中夹实的实证候。
本病与西医的腹泻含义相同，亦可见于多种消化系统病变。
１诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点１.1.１以粪质清稀为诊断的主要依据。
或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样：或次数不多，粪质清稀：或泻下完谷不化。
常先腹胀、腹痛，旋即泄泻。
１.１.２暴泻起病急，泻下急迫而量多；久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史。
1.２鉴别诊断1.２.1痢疾：二者均表现为便次增多，但泄泻以排便次数增多、粪便稀溏、甚至泻出如水样为主症：痢疾以腹痛、里急后重，便下赤白黏液为主症。
泄泻亦可有腹痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减。
1.２.２霍乱：二者均有大便稀薄。
但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的并证，其发病特点是起病急变化快；病情凶险；起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者；所写之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不甚溴，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋、腹中绞痛；若吐泻剧烈，则见面色苍白、目眶凹陷、指螺皱瘪、汗出肢冷等阴液将亡之危象。
而泄泻仅以排便异常为主要表现，粪便稀溏、便次频多，其发生有急有缓，且不伴有呕吐。
2辨证论治泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。
急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿；同时根据寒湿、湿热不同，分别采用湿、清热之法，结合健运脾胃。
慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要、佐以化湿利湿：若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾：肾阳虚衰者，宜补火暖土。
慢性腹泻的诊断与治疗，超详细！慢性腹泻（chronic diarrhoea）是消化系统常见的疾病，也是消化科门诊患者常见的就诊原因。
腹泻是指每日排便3次及以上，或明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄或水样便，常伴有排便急迫感或失禁等症状，通常以每日大便重量超过200 g作为腹泻的客观指标。
腹泻按病程长短可分为急性腹泻和慢性腹泻两类，关于急性与慢性的具体界限尚未统一，有学者认为病程<3周者为急性腹泻，>3周或长期复发者为慢性腹泻。
也有学者认为慢性腹泻的定义为持续时间>4周的腹泻，而急性腹泻通常持续<2周，而且大多具有自限性。
欧洲学者把慢性腹泻定义为：布里斯托大便分类表中5型和7型之间粪便稠度的一致性改变，并持续时间>4周。
最近，我国学者把慢性腹泻定义为病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。
由于慢性腹泻在医学界上的定义以及诊断标准尚未统一，不同地区不同医院对慢性腹泻的定义也不相同，故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。
有报道认为西方人群慢性腹泻发生率为4%~5%，美国成人慢性腹泻的患病率为6.6%。
目前我国还没有较好的成人慢性腹泻患病率的调查研究数据。
慢性腹泻影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生命质量，造成较大的社会负担。
发病机制与分型慢性腹泻的基本生理学变化是肠道对水分的吸收能力减少或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增加，进而导致腹泻。
根据病理生理学特点，腹泻可分为分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻和动力性腹泻；根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。
（一）分泌性腹泻分泌性腹泻是由于肠道上皮细胞液体分泌过多或吸收受损所致，即肠上皮分泌功能超过吸收功能。
肠道的分泌主要通过肠黏膜隐窝细胞实现，吸收则通过肠上皮细胞。
肠腔与上皮的液体交换由离子的主动运输驱动，主要包括Na+、Cl-、HCO3-和K+。
分泌性腹泻常见病因包括细菌肠毒素如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌感染、内源性促分泌物过度分泌如血管活性肠肽、神经内分泌瘤、某些非渗透性泻药等。
慢性腹泻病人的内科治疗正常成人每天排便1次，成形，外附少量黏液。
但每天排便2～3次或每周排便3次者亦属正常范围。
腹泻是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。
腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。
腹泻分急性和慢性两类。
急性腹泻发病急剧，病程小于2个月，绝大多数小2～3周。
慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。
1 诊断1.1 临床表现1.1.1 病史注意起病情况及流行病学特点，重点了解发病急骤或缓慢；发病季节；旅行史；水源、食物污染因素；传染病接触史；用药史(尤其抗生素和泻药)；长期饮酒史；放射治疗史；过敏反应史；家族史(尤其是糖尿病、炎症性肠病、遗传性息肉病、多发性内分泌腺瘤病)等。
1.1.2 腹泻的特点及粪便的性状每日大便的次数及总量，每次大便量及粪便性状，病程进行性或自限性，持续性、间歇性还是复发性，有无腹泻与便秘交替现象；腹泻与精神和生活节律的关系等。
详细了解大便的性状，有时需医生亲自观察大便，水样便见于各种分泌性腹泻，如大便每日大于5L，则应考虑霍乱或内分泌性肿瘤引起的分泌性腹泻。
米汤样大便见于霍乱。
蛋花样大便见于难辨梭状芽孢杆菌等引起的假膜性肠炎。
脓血便见于渗出性腹泻，如脓血仅附于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变。
洗肉水样大便见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎。
果酱样大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌。
酸臭的糊状便见于糖吸收不良，有油滴的糊状便见于脂肪吸收不良，恶臭大便见于蛋白质消化不良。
1.2 辅助检查(1)血常规、尿常规、粪便常规，以及粪便的特殊染色、培养、称重、电解质、渗透压的测定有助于慢性腹泻病因的诊断。
(2)X线检查：如腹部平片、钡餐检查、钡剂灌肠等，可发现胃肠道肿瘤，观察胃肠道黏膜的形态及胃肠动力功能。
(3)内镜检查：如乙状结肠镜、结肠镜、小肠镜检查及活检。
慢性腹泻健康人每日解成形便一次，粪便量不超过200～300g。
腹泻指排便次数增多（＞3次/日），粪便量增加（＞200g/d），粪质稀薄（含水量＞85％）。
腹泻超过3～6周或反复发作，即为慢性腹泻（chronic diarrhea）。
腹泻应与肠运动过快所致的排便次数增多和肛门括约肌松弛失禁区别。
【胃肠道水电解质生理学】在禁食期间，肠腔内含极少量液体。
但每日摄取三餐后，约有9L液体进入肠道，其中2L来自所摄取的食物和饮料，而其余为消化道分泌液。
通过小肠的食糜容量取决于摄取食物的性质，高渗性饮食所造成的容量比等渗或低渗者大得多。
在通过小肠的过程中，食糜转变为与血浆相同的渗透压，当到达末端回肠时，它已是等渗状态。
每日约有1～2L液体进入结肠，而结肠每日有吸收3～5L水分的能力，因此，每日粪中水分仅约100～200ml。
总之，肠道能处理大量来自于上消化道的分泌液和食物中的水和电解质，由于其巨大的吸收能力，正常粪中丢失很少。
【腹泻的病理生理】从病理生理角度分析，腹泻的发病机制主要有以下四种类型。
但在临床上，不少腹泻往往并非由某一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
（一）渗透性腹泻渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水分大量进入高渗状态的肠腔而致。
摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍均可致高渗性腹泻。
渗透性腹泻多由糖类吸收不良引起。
食物中的糖类在小肠上部几乎全部被消化成为各种单糖，然后由肠绒毛的吸收细胞迅速吸收。
在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，这些小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。
当肝胆胰疾病导致消化不良时，常伴有脂肪和蛋白质吸收不良亦可致腹泻。
常见的渗透性腹泻原因列于表4-11-1。
渗透性腹泻有两大特点：①禁食48小时后腹泻停止或显著减轻；②粪便渗透压差（stool osmotic gap）扩大。
所谓粪便渗透压差是指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差。
腹泻病诊疗常规【诊断要点】1、病情分型诊断⑴轻型腹泻精神尚好，大便每日10次以内，无明显脱水及全身中毒症状。
⑵重型腹泻起病急，大便每日10次以上，有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱和全身中毒症状。
2、脱水程度、性质判断脱水的临床分度程度失水占体重的%眼窝、前囱眼泪周围循环 口干皮肤弹性 轻度 V5 稍凹有稍干稍少好 正常中度 5〜10较明显 少 较明显 明显少较差肢冷重10 显 显脱水的性质分度 性质 S血清钠mmo1/1口渴尿量尿比重精神常见疾等渗130〜150有 少稍高 神萎 >3月龄、原健康小度>明无明极无极血或儿的急性腹泻腹泻或迁延性、慢性腹泻高渗>150 显著极少高烦躁<3月龄的腹泻,或高热不补水的肺炎【鉴别诊断】细菌性痢疾：流行病学特点，大便培养：痢疾杆菌生长。
阿米巴痢疾：大便暗红色果酱样便,可查到阿米巴滋养体。
坏死性肠炎：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐;大便特点：暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。
【治疗】1、一般治疗加强护理，调整饮食，严重呕吐者可暂禁食4~6小时，但不禁水。
2、液体疗法⑴口服补液适用于轻度、无呕吐的中度脱水者。
轻度50~80m1∕kg∕H;中度80~100m1∕kg∕日。
⑵静脉补液用于中度以上脱水或吐泻严重者。
第一日补液量：总量为轻度脱水90~120m1∕kg,中度120~150m1∕kg,重度150~180m1∕kg o种类根据脱水性质而定，等渗性用1/2张，低渗性用2/3张，高渗性用1/5~1/3张。
重度脱水者应先扩容，用2：1等张含钠液20m1∕kg,于30-60分钟内快速静脉滴注。
扩容后根据脱水性质选择液体，其总量应扣除扩容液量。
第二天补液量：主要补充继续损失量和生理需要量，生理需要量按60~80m1∕kg o⑶纠正酸中毒用5%碳酸氢钠，5%碳酸氢钠5m1∕kg可提高C02-CP4.5mmo1/1o5%碳酸氢钠m1数=（22—测得CO2CP）X体重（kg）,首次补偿1/2计算量。
275.《慢性便秘基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义便秘是指一种（组）临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬。
排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。
排便次数减少指每周排便3次。
慢性便秘的病程应≥6个月。
（二）流行病学二、病因及发病机制（一）诱因和病因1.诱因：（1）低纤维素食物、水分摄入不足可增加便秘发生的可能性。
（2）生活节奏加快、工作环境改变、精神心理因素（如抑郁、焦虑等）。
（3）滥用或不合理应用泻药可加重便秘。
（4）文化程度低、低体重指数（BMI）、女性、人口密集区生活者更易发生便秘。
2.病因：便秘主要由器质性疾病、功能性疾病及药物3大类病因所致，常见病因及相关因素见表1。
（二）发病机制三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断1.临床表现：主要表现为每周排便3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛、食欲减退、疲乏无力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。
部分患者可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。
部分功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。
便秘患者出现报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等以及有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等情况时，应与器质性疾病鉴别。
2.辅助检查：（1）粪便常规、隐血试验检查：（2）直肠指检：（3）腹部平片：（4）结肠镜检查：（5）结肠传输试验：（6）排粪造影检查：（7）肛管直肠压力测定：（8）球囊逼出试验：（9）肛门肌电图检查：3.诊断标准：（1）必须包括以下2项或2项以上：至少25%的排便感到费力；至少25%的排便为干球粪或硬粪；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；至少25%的排便需手法辅助，每周自发排便3次。
（2）不用泻药时很少出现稀便。
【基层常见疾病诊疗指南】慢性腹泻基层诊疗指南（实践版·2019）一、概述（一）定义腹泻（diarrhea）指排便次数明显超过平时习惯（>3次/d），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。
一般来说，急性腹泻病程在2~3周内，而慢性腹泻（chronic diarrhea）指病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。
（二）分类慢性腹泻的基本病理生理学变化是肠道对水分的吸收能力减小或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增多，进而导致腹泻。
根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。
根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。
从鉴别诊断的角度出发，慢性腹泻也可按临床特点进行分类，即水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。
多数腹泻是在多种因素和机制共同作用下发生的。
（三）流行病学腹泻是一种常见的临床症状，而不是一种单独的疾病，慢性腹泻在临床上很常见，据估计我国3%~5%的人群患过慢性腹泻。
因慢性腹泻定义以及诊断标准尚未统一，不同地区对慢性腹泻的定义也不相同，故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。
二、病因与发病机制（一）病因慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，见表1。
在慢性腹泻的病因中，大部分为功能性疾病，主要包括腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）和功能性腹泻。
表1 慢性腹泻的病因（二）发病机制正常人每24小时约有9 L水分和电解质进入小肠，其中2 L来自饮食，7 L来自消化道和肝胆胰分泌的消化液，小肠可吸收其中90%的水分，仅有1~2 L排至结肠，结肠又可吸收其中90%水分，最终仅有0.1~0.2 L水分随粪便排出。
如胃肠道水电解质平衡紊乱，粪便中水分增加，即可造成腹泻。
三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断步骤慢性腹泻的诊断可以分为以下几个步骤：1．判断是否属于真正意义上的腹泻。
2．排除医源性腹泻。
3．根据患者人群和临床表现对腹泻进行分类。
4．在分类的基础上进一步明确腹泻病因。
慢性腹泻的诊断需要从病史、伴随症状和体征、既往史、过敏史以及常规化验和影像学检查获得充分依据。
对于慢性腹泻，首先应鉴别功能性腹泻和器质性腹泻。
功能性腹泻大便检查无病原体，内镜检查无器质性病变；腹泻症状持续，夜间活动腹泻加重，体重明显减轻，可能提示为器质性疾病。
此外，慢性腹泻可能由某些全身疾病引起，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、腺垂体功能减退、系统性红斑狼疮、慢性肾上腺皮质功能减退等，必须警惕胃肠道以外的症状和疾病。
（二）诊断方法1．临床表现：（1）危险因素：①生活方式：如饮食规律、情绪、气候及环境变化、工作压力等。
②食物过敏或食物不耐受。
③药物因素。
（2）病史：①既往史：特殊的膳食成分可能引起或加重慢性腹泻，需仔细询问饮食史及其与症状的关系；许多药物也会引起腹泻，仔细回顾用药史至关重要；辐射可导致慢性腹泻，有时暴露后几年才会起病，应询问有关放射治疗史；腹部手术史；热带或其他特殊地区的旅行史。
②起病方式与病程：起病急骤伴有发热，腹泻频繁者应考虑肠道感染性疾病；炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征等引起的腹泻可为慢性起病，常呈间歇性发作；在禁食情况下仍有腹泻，提示为分泌性腹泻；禁食后腹泻停止者为渗透性腹泻。
③粪便性状：水样便见于各种分泌性腹泻，如肠毒素大肠杆菌、胃泌素、金黄色葡萄球菌食物中毒，如大便量>5 L/d，则应考虑霍乱或内分泌肿瘤等引起的分泌性腹泻。
蛋花汤样大便见于艰难梭菌等引起的伪膜性肠炎。
脓血便见于渗出性腹泻，如脓血仅附着于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变。
洗肉水样大便见于某些急性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎。
果酱样大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌。
酸臭的糊状便见于糖吸收不良，有油滴的糊状便见于脂肪吸收不良，恶臭大便见于蛋白质消化不良。
大便中带有不消化的食物，粪便有恶臭且伴有中上腹或脐周腹痛，常提示慢性胰腺炎以及小肠吸收不良，其中白陶土样大便并带有泡沫见于脂肪泻和慢性胰腺炎。
急性坏死性小肠炎引起的腹泻大便多为浓臭血水样大便。
④伴随症状：ⓐ胃肠症状：伴有腹痛多见于炎症性肠病，脐周或右下腹痛提示小肠性腹泻，左下腹或中下腹痛提示结肠性腹泻。
ⓑ全身症状：如是否伴有发热、食欲减退或亢进、营养不良和消瘦、休克、贫血、出血倾向等。
ⓒ肠外表现：如皮肤、关节、眼部或胆胰病变等，可能与炎症性肠病或其他全身疾病有关。
2．体格检查：根据不同病因可有不同表现。
短肠综合征及小肠吸收不良综合征常伴有营养不良的表现，严重者可以表现为恶病质；不完全肠梗阻引起的腹泻，腹部可见肠型、蠕动波以及肠鸣音亢进表现；溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾可以有左下腹压痛；克罗恩病、肠结核、阿米巴痢疾常出现右下腹压痛；结肠癌可以有腹部包块，直肠癌患者肛诊可发现肿块。
3．辅助检查：辅助检查方式可根据医疗单位条件及病情选择。
如无明确结论，尤其是当存在报警症状，或没有明显病因证据时，或鉴别诊断需要进一步排除时，则可能需要进一步检查。
（1）粪便检查：包括粪便常规（白细胞、吞噬细胞、原虫、虫卵、脂肪滴）检查、隐血试验、粪便培养、病原学检测（如艰难梭菌毒素、寄生虫及虫卵）、粪便电解质、pH值和脂肪含量、粪钙卫蛋白检测等。
（2）外周血常规和血生化：外周血常规和电解质、肝肾功能等常可提示是否存在感染、病情严重程度以及营养状态。
（3）影像学检查：如腹部超声、CT、MRI等可了解肝胆胰等的病变；X线钡餐、钡剂灌肠等可以观察胃肠道功能状态；肠道CT、MRI可了解肠壁及周围情况，初步判断有无器质性疾病。
（4）内镜检查及组织学检查：内镜检查对于消化道疾病的诊断具有重要意义。
下消化道内镜检查可直观显示结直肠黏膜情况，明确结直肠病变，一般慢性腹泻患者均建议常规下消化道内镜检查，尤其是有报警症状者更应及时镜检。
对原因不明的慢性腹泻，结肠镜检查阴性时，应行结肠黏膜多点活检，进一步明确病因以排除显微镜下结肠炎可能。
上消化道内镜检查结合黏膜组织学检查对全身性疾病、克罗恩病及疑诊乳糜泻者非常重要。
其他内镜检查项目包括在怀疑或需要排除小肠病变时选用小肠镜、胶囊内镜；内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）等可以用来发现胰腺及胆囊病变；超声内镜可以观察胰腺内分泌肿瘤等。
（5）其他检查：如呼气试验有助于诊断碳水化合物吸收不良和小肠细菌过度增长；小肠吸收功能试验及降钙素、生长抑素、甲状旁腺激素等激素测定，均有助于原发病的诊断。
（三）诊断标准与诊断流程1．全身性疾病或器质性疾病造成的慢性腹泻：（1）糖尿病：糖尿病性腹泻呈顽固性、间歇性，发作时间可为几天至几周；间歇期可为数周至数月，腹泻昼夜均可发生，约5%的腹泻患者同时有脂肪泻。
（2）甲状腺功能亢进症：由于患者肠道蠕动快，消化吸收不良而出现大便频繁甚至腹泻，大便一般呈糊状，含较多未消化食物。
（3）肝癌：以腹泻为首发症状的肝癌并不少见。
肠黏膜变性水肿，通透性增加，对水分的重吸收减少，致大量水分排入肠腔引起腹泻。
（4）结直肠癌：多数发生在中年以后，位于左侧结肠者常为环状生长，伴有排便习惯改变。
当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、血便和里急后重，尤其是肿瘤位于直肠者，主要表现为血便、排便次数增多、排便不畅和里急后重。
（5）炎症性肠病：包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，起病缓慢，以腹痛、腹泻开始，逐渐加重，溃疡性结肠炎可有脓血便。
多为间歇性发作，病程后期呈持续性。
炎症性肠病可伴发全身表现及肠外表现。
2．功能性腹泻及IBS的诊断：功能性胃肠病引起慢性腹泻的情况包括：IBS（腹泻型与混合型）、功能性腹泻、胃-结肠反射亢进引起的腹泻。
根据罗马Ⅳ诊断标准，IBS被定义为诊断前症状出现6个月以上，近3个月以来，反复腹痛，每周至少有1 d出现腹痛，并伴有以下2项或2项以上异常改变者：与排便相关；与排便频率改变相关；与大便性状改变相关。
IBS可伴有排便紧迫感或排便不尽感、黏液便、腹胀等。
IBS-D常排便急，粪便呈糊状或稀水样，3~5次/d，严重者可达10余次，可有黏液但无脓血。
慢性腹泻有报警征象者必须进一步检查排除器质性疾病，IBS的报警征象包括：年龄>40岁的新发病患者、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体重减轻和结直肠癌家族史。
功能性腹泻的诊断标准为≥75%大便为松散或糊状便或水样便；不伴有腹痛或腹部不适；诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准。
功能性腹泻与IBS-D的主要区别是前者不存在伴有腹痛或腹部不适，因此在询问病史时要注意详细问诊。
3．诊断流程：慢性腹泻的诊断流程见图1。
（四）鉴别诊断1．慢性腹泻与大便失禁相鉴别：大便失禁是指反复发生的不能控制的粪质排出，症状持续至少3个月，包括被动型（患者无意识的粪便外漏）、急迫型（患者有意识但主观无法控制）和粪漏（紧随一次正常排便后的粪便漏出）[4]。
2．根据起病和病程鉴别[5]：急性起病且伴有体温增高多见于肠道感染，集体起病多见于食物中毒；炎症性肠病及肠动力性疾病多病程长，并且呈反复发作的特点；同时要仔细询问用药史、饮食习惯、旅行情况、腹部手术史及放射治疗史。
3．根据伴随症状鉴别[5]：腹痛位于左下腹者，病变多位于直肠和/或乙状结肠，排便量少，多伴有里急后重，粪色较深呈黏冻样，可混有血液；右半结肠或小肠病变的腹痛多位于脐周，无里急后重，但粪便稀烂成液状或水样，色较淡，每次排便量多。
慢性胰腺炎以及小肠吸收不良者腹痛多位于中上腹或脐周，通常大便中具有不消化食物，粪便有恶臭；溃疡性结肠炎大便为黏液脓血便；直肠癌、痔疮、肛裂可表现为血便，而结直肠癌可出现大便带血或血便，伴有腹部包块；肠结核患者便血较少见，重者可见大便含黏液及脓液，并伴有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状。
（五）转诊建议1．有报警征象者或根据病史需进一步检查排除严重器质性疾病所致腹泻者。
2．经验治疗2~4周无效或难治性腹泻者。
3．不能排除感染性腹泻、需进一步诊治者。
4．合并其他严重全身性疾病需联合评估及治疗者。
5．明确病因、有手术指征者。
6．腹泻较严重并发重度水电解质紊乱甚至休克者。
四、治疗（一）治疗目标缓解症状，恢复正常排便次数、性状，纠正其他伴随症状。
强调个体化的综合治疗。
（二）治疗方法根据病因选择不同的治疗方法。
1．器质性腹泻：主要针对病因治疗，也可临时选用止泻药以缓解腹泻症状。
（1）炎症性肠病：局部和全身抗炎药物，如美沙拉秦、皮质激素、免疫调节剂（硫唑嘌呤、6-硫基嘌呤、甲氨蝶呤）、生物制剂等。
（2）感染性腹泻：抗微生物治疗，感染后乳糖吸收不良的治疗。
如针对小肠细菌过度生长可使用抗菌药物，并治疗继发性乳糖吸收不良。
