《医学影像学》讲稿肝、胆、胰、脾第一节肝一、肝脏影像学检查的目的：①确定肝内占位性病变并提出定性、定位诊断。
②鉴别右上腹肿块的来源，以及与周围邻近组织器官的关系。
③了解肝的结构和其他病变的原因及程度，如门静脉高压，肝静脉淤血等。
二、采用实时超声显像仪，探头频率3.5-5.0MHz。
检查肝血管时用彩色多普勒血流显像仪。
正常肝实质为均匀分布的细小光点，中等回声。
肝内管道结构呈树状分布，肝内胆管与门静脉伴行，肝内动脉一般难以显示。
彩色多普勒检查可以检查肝动脉、肝静脉和门静脉的血流。
三、疾病诊断（一）肝脓肿（hepatic abscess）：1．临床与病理：肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，可单发或多发，临床症状主要有发热、肝肿大和肝区疼痛。
2．声像图表现：①早期肝脓肿：肝内局部出现低回声区，其内回声不均匀，或呈等回声光团，边界欠清晰，边缘不规则，或有由周边开始液化所致的无回声环。
②液化不全肝脓肿：脓肿呈无回声区，或称液性暗区，边缘不光滑。
无回声区见较多粗回声光点，分布不均匀，伴有后方回声增强。
③典型肝脓肿：脓肿无回声区边界清晰，切面常呈圆形或类圆形、伴后方回声增强效应，内有细小光点回声。
（二）肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of the liver）：1.临床与病理：本病是一种血管的先天性畸形，为常见的肝脏良性肿瘤，多无症状，瘤体大小不一，可单发或多发，病理上，瘤体由血窦组成。
2.声像图表现：①肝内可见单个或多个圆形或椭圆形或分叶状、结节状回声。
②以高回声多见，其内部回声呈筛孔状。
③病灶后方常可出丙回声增强效应。
④彩色多普勒检查病灶内及周边血流不丰富，有时频谱多普勒可探及静脉频谱。
（三）原发性肝癌1．组织学上90%以上为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma），还有胆管细胞癌和混合型肝癌共三类。
多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生。
大体病理分为巨块型、结节型和弥漫型。
2．声像图表现：①肝内出现肿块图像，边界清或不清，外周可见声晕。
②内部回声可分为：低回声型、等回声型、高回声型、混合回声型和弥漫型。
③肿块继发征象，肿瘤边缘血管受压、变窄、闭塞或移位，门静脉、肝静脉及下腔静脉内可有癌栓形成。
④彩色多普勒检查肿瘤边缘和内部常可见丰富的彩色血流信号，频谱显示为高流速高阻力型。
⑤常合并肝硬化声像图表现。
（四）转移性肝癌1．临床与病理：转移性肝癌（secondary tumor of the liver）以消化道和胰腺肿瘤来源多见。
常需结合临床诊断。
2．声像图表现：①特征性表现：“牛眼征”或“靶环征”。
②部分转移性肝癌与原发性肝癌之间有较明显差别，部分则相似。
因此需结合病史。
（五）肝囊肿（hepatic cyst）1．临床与病理：是一种生长缓慢、病程长的良性病变，可为单发，也可为多发。
2．声像图表现：①肝脏内可见一圆形或椭圆形的液性暗区，壁薄，边界清晰。
②后方回声增强。
③部分囊肿内可见分隔光带（多房性囊肿）。
④较大时压迫邻近组织。
⑤囊肿合并感染时，内可见光点回声。
（六）肝棘球蚴病（echinococcosis of the liver）1．临床与病理：肝棘球蚴病是棘球绦虫的幼虫寄生在人体所致的寄生虫病，在我国西北各省、内蒙古、西藏等地区的发病率比较高。
有两种类型：一种是细粒棘球蚴病所致，称肝包虫囊肿病；另一种是由泡状棘球蚴病所致，称泡型棘球蚴病。
2．声像图表现：①肝包虫囊肿，有单囊型、多囊型（大囊包小囊）、混合型、囊壁钙化型。
②泡型棘球蚴病表现为实质性高回声，形态不规则，周围界限不清，其内回声不均匀，有钙化高回声。
病灶分为局灶型、弥漫结节型、巨块型和坏死液化型。
（七）肝硬化（cirrhosis of liver）1．临床与病理：多由病毒性肝炎引起，某些毒物中毒、营养缺乏、胆道阻塞和血吸虫病也是造成肝硬化的原因。
肝硬化早期，肝体积多增大，质地稍硬；晚期肝体积缩小，质地硬，表面呈结节状，可伴有门静脉高压。
2．声像图表现：①肝脏切面形态失常，肝缘角变钝和肝叶比例失调。
②肝表面不光滑，呈锯齿状或波浪状。
③肝内回声弥漫性增强、增粗，欠均匀。
④门静脉高压征象，门静脉和脾静脉增粗、脾肿大、腹水、侧支循环开放。
⑤彩色多普勒示门静脉血流速度减慢、频谱低平。
第二节胆一、检查技术：检查前需禁食8小时以上，最好在晨间空腹检查。
二、影像观察：正常的胆囊纵切面呈梨形或长茄形，壁光滑，腔清晰，后壁和后方回声增强。
可显示胆囊颈、体和底部。
三、疾病诊断（一）胆石症（gall stone）1．临床与病理：常引起右上腹疼痛和黄疸症状，依位置不同分为胆囊结肝外胆管结石、肝内胆管结石和复合结石。
胆石的主要成分为胆色素和胆固醇，有时含有钙盐。
2．声像图表现：①胆囊内探及高回声光点、光团。
②后伴声影。
③随体位改变而移动。
（二）胆囊炎1．临床与病理：临床分为急性和慢性。
是由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起，病理学表现为胆囊粘膜充血水肿、胆囊增大、囊壁增厚等，严重者可出现并发症。
慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可为原发的慢性炎症，常合并胆囊结石。
病理改变为纤维组织增生和慢性炎细胞浸润，使囊壁增厚，肌肉组织萎缩，使胆囊收缩功能减退。
2．声像图表现：（1）急性胆囊炎：①胆囊体积增大。
②胆囊壁弥漫性增厚，超过3mm，有时呈“双边影”。
③胆囊腔内可见光点回声，后方无声影。
④合并结石时，胆囊可见结石光团，后伴声影。
⑤脂餐试验胆囊收缩功能差或丧失。
（2）慢性胆囊炎：①常与结石并发，可见结石光团。
②胆囊体积多缩小或正常。
③胆囊壁增厚，回声增强，边缘粗糙。
④胆囊萎缩时胆囊内无回声区消失。
⑤脂餐试验胆囊收缩功能不良。
（三）胆囊癌1．临床与病理：原发性胆囊癌较少见，85%为腺癌，其余为鳞状上皮癌及类癌。
腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等。
约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。
2．声像图表现：①隆起型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状、蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凹凸不平，内部呈低回声或不均匀回声。
②厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈、体部明显。
③混合型：同时具备上述两种表现。
④实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，充满低回声或不均质的实质肿块回声。
合并结石时，可见强光团及后方声影。
（四）胆管癌1．临床与病理：多发生在较大胆管，病理以腺癌最多见，其次为鳞癌。
肿瘤形态可分为浸润型、结节型及乳头型。
2．声像图表现：①在扩张的胆管远侧显示肿块图像,呈乳头状,后方无声影。
②肿块与胆管壁无分界。
③有时表现为胆管壁突然狭窄或截断，无明显肿块显示为浸润型。
④间接征象为病变以上胆管明显扩张；肝门淋巴结肿大；肝内转移灶。
（五）先天性胆总管扩张症1．临床与病理：Caroli病（先天性肝内胆管扩张症），特点是肝内胆管囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发海绵肾及胰腺囊性变。
胆总管囊肿分为囊肿型-Ⅰ型：肝门部的囊性扩张，全并有肝内胆管扩张；憩室型-Ⅱ型：发生在胆总管外侧壁的先天性憩室；膨出型-Ⅲ型：胆总管局限膨出到十二指肠内。
2．声像图表现：①Caroli病主要表现为沿肝内胆管的多个圆形或梭形无回声暗区，与胆管相通。
②胆总管部位出现局限性扩张的无回声暗区，呈圆形或梭形。
③可显示暗区近肝侧的胆管一般无扩张，并与之相通。
④常合并有结石、胆管炎。
第三节胰一、检查技术：禁食8小时以上；可取半卧位或坐位；可饮水充盈胃作透声窗。
二、影像观察：胰腺分为胰头、胰体、胰尾。
胰管大于2mm应考虑胰管增粗。
三、疾病诊断：（一）急性胰腺炎（acute pancreatitis）1．临床与病理：病因包括代谢性、机械性、药物性、血管性及感染性等方面。
在我国主要为胆系疾病所继发，其次为酒精性。
由于某种病因使胰管发生暂时性或永久性的阻断，突然使胰酶释放入邻近的间质组织，从而导致发病。
病理上分：①急性间质性（即所谓水肿性）胰腺炎，仅显示轻的胰腺水肿和细胞浸润，胰腺体积可以比正常大到3倍；②坏死性胰腺炎，胰腺实质、邻近胰腺组织发生严重的脂肪坏死、出血、液化，其筋膜可以增厚；③出血性胰腺炎，出血十分明显，伴有脂肪坏死；④化脓性胰腺炎，胰腺有化脓及脓肿形成。
2．声像图表现①胰腺体积增大、增厚。
②多为弥漫性，边界不清。
③回声减低。
（二）慢性胰腺炎（Chronic pancreatitis）1．临床与病理：病因尚未明确，病理上胰腺常有一定纤维组织增生，有钙化或结石形成。
2．声像图表现：①胰腺体积增大，有时可缩小。
②与周围组织分界欠清。
③内部回声增强。
④主胰管多扩张。
⑤有时可合并胰管内小结石。
（三）胰腺癌(Pancreatic carcinoma)1．临床与病理：临床表现为进行性阻塞性黄疸、疼痛和上腹部包块等。
2．声像图表现：①胰腺局限性增大，内可见肿物。
②内部多呈低回声。
③肿瘤的外压症状，包括阻塞性黄疸，血管移位等。
第四节脾一、检查技术：于左侧第9-11肋间隙，腋中、后线部位进行肋间斜切扫查，观察脾厚度，实质及脾内血管等情况。
二、影像观察：正常脾外形呈半月形。
正常脾厚度小于4cm，长度小于11cm，脾静脉小于0.8cm。
三、疾病诊断：（一）脾破裂（splenic rupture）１．临床与病理：脾为最易发生外伤的器官，可发生在脾包膜下、脾实质内和脾周围出血。
２．声像图表现：①脾包膜下出血时脾包膜下可见长形无回声区。
②脾破裂时脾增大，形态失常，包膜回声中断。
③脾实质破裂时脾内可见异常回声团块。
④脾周血肿时显示脾周低回声带。
⑤腹腔内积血。
（二）脾肿瘤(splenic tumor)１．临床与病理：少见，良性以血管瘤多见，恶性以淋巴瘤多见。
２．声像图表现：①脾海绵状血管瘤：显示境界清楚的高回声光团，边缘清晰，内部一般无血流显示。
②脾恶性淋巴瘤：脾弥漫性增大，实质内可见单个或多个低回声结节，有时融合在一起。
（三）脾脓肿（splenic abscess）１．临床与病理：由脾周围器官感染直接波及或经淋巴、血行感染可致脾脓肿，亦可是脾梗死的并发症。
２．声像图表现：①脾轻至中度增大。
②脾内出现无回声区，周边有较高回声带环绕。
③无回声暗区内光团、光点回声。
④抗感染治疗后有所缩小。
（四）脾囊肿(splenic cyst)１．临床与病理：可分为先天性和后天性，真性和假性。
２．声像图表现：①单纯性囊肿：脾实质内无回声暗区，壁光滑，边界清，后方回声增强。
②多囊脾：示脾实质内多个大小不等、互不连通的无回声区，呈圆形，多合并多囊肝、多囊肾等。
（五）脾梗死（splenic infarction）１．临床与病理：常见于左心系统血栓脱落，脾周围器官的肿瘤和类症引起脾动脉血栓并脱落，某些血液病和淤血性脾肿大等。
大多数脾梗死并无症状。
２．声像图表现：脾实质内显示单个或多个楔形或不规则低回声区，楔形底部朝向脾包膜。
