2019CGM临床靶标数据解释：TIR共识国际建议(完整版)

㊃综述㊃通信作者:张惠莉,E m a i l :810546233@q q.c o m 糖尿病患者T I R 的临床应用价值研究进展王 艳,张惠莉(青海大学附属医院内分泌科,青海西宁810000) 摘 要:血糖监测贯穿于糖尿病治疗和疗效评估的全过程,为糖尿病管理的重要组成部分㊂近年来,随着连续血糖监测技术(C GM )的逐步应用,出现了很多评估血糖控制水平的新指标,血糖的目标范围时间(t i m e i nr a n g e ,T I R )便是其中之一㊂T I R 是指血糖水平在目标范围(通常为3.9~10.0mm o l /L )时间内的百分比,通常以T I R >70%为控制目标㊂在临床应用中,T I R 不仅可以弥补传统血糖监测的不足,也为糖尿病患者个体化控糖提供了新的支持,而且可以预测糖尿病慢性并发症的风险㊂不过,当下广泛应用T I R 作为评判血糖控制的主要手段仍存在一些障碍,需要进一步完善和发展㊂本文将围绕糖尿病患者T I R 临床应用价值,对T I R 的定义和范围㊁控制目标以及在糖尿病患者血糖管理中的定位等几方面进行综述,为个体化的血糖管理提供新思路㊂关键词:糖尿病;连续血糖监测技术;糖尿病并发症中图分类号:R 587.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)05-0471-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2021.05.017 上个世纪90年代,D C C T 试验首次证明了强化控制血糖可有效降低糖尿病并发症的发生风险[1]㊂此后,大量循证医学证据进一步验证了此结论㊂如今,血糖监测已贯穿于糖尿病治疗和疗效评估的全过程,成为糖尿病管理的重要组成部分㊂而为了满足 以患者为中心 的个体化血糖管理需求,血糖监测技术和手段也在飞速发展㊂其中,连续血糖监测(c o n t i n u o u s g l u c o s em o n i t o r i n g,C GM )技术因其可提供全面㊁连续㊁可靠的全天血糖信息,则成为了传统血糖监测方法的一种有效补充[2]㊂伴随近年来C GM 的推广应用以及对其监测数据的进一步研究分析,也衍生了许多评估血糖控制的新指标[3]㊂其中,血糖的目标范围时间(t i m e i nr a n g e ,T I R )因与糖尿病患者的生活方式和心理状态息息相关而成为重要观察指标之一[4]㊂并且,已有研究表明,T I R 可预测糖尿病慢性并发症的发生发展风险,以及妊娠糖尿病患者结局㊂本文将围绕糖尿病患者T I R 临床应用价值的研究进展,对T I R 的定义及范围㊁控制目标以及在糖尿病患者血糖管理中的定位等几方面进行综述㊂1 T I R 的出现和定义目前糖化血红蛋白(H b A 1c )是公认的评估血糖控制水平的金标准,也是糖尿病慢性并发症的良好预测指标;但H b A 1c 仅反映了既往2~3个月的平均血糖水平,在评估血糖的及时性和变异性等方面仍有不足[5]㊂此外,H b A 1c 值可能会受到贫血㊁血红蛋白病㊁妊娠等情况的影响,有时并不能准确反映血糖的平均值[6]㊂C GM 的出现,为患者提供更直接的㊁连续的㊁全面的血糖数据,可以更直观的观察到患者的血糖变异性和每日概况,进一步提高了临床评估血糖变异性和识别低血糖及高血糖的能力㊂研究者们也在进一步探索中发现了许多可以准确反映血糖控制的指标,如平均血糖㊁预估H b A 1c ㊁血糖变异性和T I R [7]等㊂其中,血糖变异性等参数是抽象的,而T I R 则更加直观,也更容易被患者理解㊂R u n ge 等[4]的一项对3461例糖尿病患者的调查研究发现,T I R 为仅次于饮食以外,会对糖尿病患者日常生活产生最大影响的因素㊂另外,近期一项纳入了4268例糖尿病患者的研究也发现,1型糖尿病患者选择某种治疗方案的最大动因就是达到最佳T I R 的控制目标,而在2型糖尿病患者中,这一因素也位居第三[8]㊂T I R 是指血糖水平在目标范围内(通常为3.9~10.0mm o l /L )的时间,一般以百分比表示㊂在临床中还需要对低于目标血糖范围时间(t i m eb e l o wr a n g e ,T B R ),以及高于目标血糖范围时间(t i m e a b o v e r a n ge ,T A R )进行定量,从而为临床评估提供更全面的数据指标[7]㊂值得思考的是,T I R 的目标血糖值(3.9~10.0mm o l /L ),是比非糖尿病的人群更广泛的血糖范围㊂通常我们认为不伴糖尿病的人群血糖值在3.9~7.8mm o l /L 之间[9]㊂最近国外的一项收集了84万余例非糖尿病人群的研究中,其随机血糖5%和95%的中位数分别为4.6mm o l /L ㊁㊃174㊃‘临床荟萃“ 2021年5月20日第36卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2021,V o l 36,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.6.8mm o l/L[10]㊂而T I R的目标上限一般设定为10.0mm o l/L,这与糖尿病患者餐后血糖峰值的推荐目标上限是一致的㊂T I R的目标下限(3.9mm o l/ L)反映了低血糖定义的上限,也就是通常胰高血糖素等激素开始释放的点[10]㊂因此,虽然T I R目标阈值较正常血糖阈值的上下限更为扩大,但这样却更有临床应用价值㊂而关于T A R和T B R的测定,高血糖症被细分为1级(血糖10.1~13.9mm o l/L)和2级(血糖>13.9mm o l/L),同样的,低血糖被细分为1级(血糖3.0~3.8mm o l/L)和2级(血糖<3.0 mm o l/L)[7,9]㊂将低血糖和高血糖症划分为不同的水平是最近国际共识的一致建议,因为血糖<3.0 mm o l/L可能会出现意识丧失㊁严重低血糖风险和死亡风险增加的不良后果[9,11],血糖>13.9mm o l/L 则会增加糖尿病酮症酸中毒的风险,增加慢性并发症的可能性[9]㊂另外在妊娠糖尿病患者中,T I R目标的血糖阈值上限通常设定为7.8mm o l/L,这点取自妊娠糖尿病患者餐后1小时的血糖目标值[12],而下限则基于近期的临床试验的安全水平,定为3.5 mm o l/L[7,13-14]㊂然而,虽然T I R定义为血糖水平在目标范围内的时间,但糖尿病患者在目标范围以上和以下的时间显然是不会相对称的[15]㊂因为糖尿病患者在出现一些急性并发症前,血糖高于目标上限的可能性更大,高血糖出现的次数也就更多㊂因此,T I R在很大程度上可能是由高血糖的程度和时间决定的㊂在许多临床实验中也发现,T I R与H b A1c呈负相关㊂V i g e r s k y等[16]在整合了多篇关于H b A1c和T I R的数据后发现,这两个参数之间存在高度负相关性, T I R每发生10%的绝对变化,H b A1c变化为0.8%㊂同样地,近期一项回顾性研究选取了530例1型糖尿病患者或经胰岛素治疗的2型糖尿病患者,对其进行至少2周的C GM监测后发现,受试者的H b A1c 水平与T I R之间呈现明显的负相关(T I R每变化10%,H b A1c变化0.7%)[17]㊂同时,考虑到T I R对低血糖相对不敏感,所以在讨论T I R时,将代表低血糖的时间和程度的指标T B R一起纳入讨论就显得格外重要㊂近年,将高血糖和低血糖的指标结合起来作为血糖控制指标的好处也得到了越来越多的关注[18]㊂在2015年的会议上,首次强调了将T I R与低血糖时间指标相结合的实用性[19]㊂而如今的C GM系统便可以将T I R和T A R㊁T B R以柱状图的形式表现出来[20],这有助于患者对自己的血糖情况有可视化的理解,也更方便医护人员对患者进行更个体化的指导㊂2T I R与糖尿病慢性并发症的相关性研究证明,T I R可以预测糖尿病慢性并发症的风险㊂L u等[21]就在对3262例2型糖尿病患者收集的连续3天的C GM数据进行回顾性分析后发现,在对年龄㊁性别㊁B M I㊁糖尿病病程㊁血压㊁血脂和H b A1c等进行校正后,T I R与糖尿病视网膜病变(D R)的所有阶段均呈负相关,最高四分位数T I R与较最低四分位数患者相比,发生D R的风险降低了47%,轻度非增殖性D R风险降低44%,中度非增殖性D R风险降低62%,威胁视力的D R风险降低47%㊂虽然T I R与D R的相关性在进一步校正血糖波动参数后有所下降,但T I R与所有阶段D R的相关性仍具有统计学意义㊂另外,近年有研究分析了参与D C C T患者的T I R与降低并发症风险相关的数据,在研究过程中,受试者每3个月进行1天的7点血糖检测,尽管没有借助C GM设备,研究人员也根据7点血糖计算出T I R,并发现T I R每降低10%,受试者视网膜病变的危险率就增加64%,出现尿微量白蛋白的危险率增加40%[22]㊂而M a y e d a等[23]则对糖尿病肾病患者的T I R与其并发糖尿病周围神经病变(D P N)的相关性进行了研究,发现在T I R> 70%的患者中D P N患病率为43%,在T I R<70%的患者中D P N患病率为74%,对年龄㊁性别和种族等因素进行校正后,D P N患病率与T I R仍呈负相关㊂虽然以上研究显示了T I R与糖尿病微血管病变㊁周围神经病变的相关性,但目前的循证医学证据仍不够充分,仍需要更多的临床研究来进一步证明㊂3T I R在糖尿病患者中的控制目标在2019年发布的关于T I R的国际共识中,为T I R㊁T B R和T A R等指标制定了指导方针,简而言之,目前还没有足够的证据证明针对1型和2型糖尿病患者分别设置单独的目标是合理的,但对于大多数糖尿病患者而言,建议使用T I R>70%,血糖< 3.9mm o l/L的T B R应控制在4%,血糖<3.0 mm o l/L的T B R应控制在1%作为目标[7]㊂另外,共识也提到了糖尿病患者的血糖控制目标应该是个体化的,并指出T I R每增加5%都与患者临床获益增多相关[7]㊂而对于老年人或较高低血糖风险人群,建议采用更宽松㊁更强调降低T B R的目标[7]㊂对于1型糖尿病孕妇,建议采用单独的㊁具有较低的T I R阈值的目标,但目前还没有足够证据㊃274㊃‘临床荟萃“2021年5月20日第36卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2021,V o l36,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.提供关于2型糖尿病妊娠期或妊娠糖尿病患者应达到的目标[7]㊂如今,临床对C GM的使用和对T I R 指标的研究都逐步增加,虽然T I R共识的目的是制定目标,为临床血糖管理和研究中解读C GM数据提供指导,即使这些建议是及时和必要的,但也应根据不断变化的证据来采纳这些建议㊂4T I R在血糖管理中的定位T I R在一定程度上反映了平均血糖的变化水平[24],与H b A1c等传统的血糖控制指标类似,医护人员及患者也需要对T I R进行相应的定位㊂其实,在糖尿病患者的血糖控制及管理中,T I R并不能取代H b A1c,但却可以对糖尿病患者血糖控制情况的进行更全面的补充,以此让医护人员和患者对血糖的波动情况有一个更全方位的了解㊂众所周知, H b A1c反映的是患者近3个月的平均血糖,而更短时间内的血糖变化水平就可以用T I R来表示,同时还可以对短期内的剧烈血糖波动情况进行反馈[9]㊂此外,T I R已被证实可以影响糖尿病患者日常生活的质量[4],所以T I R的结果可能与患者真正的血糖水平有更强的相关性,甚至影响最后的血糖结果[9]㊂而且,对T I R的讨论也为研究者提供了一个新思路,去探索在不同程度和时间低血糖情况下患者的平均血糖水平(即T B R)㊂同时,也有越来越多的证据表明,T I R的增加与妊娠糖尿病患者血糖控制及出现新生儿低血糖㊁巨大儿㊁难产儿等结局的改善有关[25]㊂当糖尿病患者出现慢性肾脏病或血红蛋白病等情况时,H b A1c的水平可能并不能代表真正的平均血糖,此时T I R可能是有用的,不过,目前还缺乏这些人群的具体研究数据,当然也存在像氨基果糖或糖化白蛋白等不需要使用C GM的测定指标,来弥补H b A1c和平均葡萄糖之间的不对等关系[26-28]㊂当然,在这种情况下,其他C GM指标在个性化控糖方面可能与T I R一样有效㊂5T I R作为主要血糖控制指标的可能问题及发展方向目前,临床广泛应用T I R作为血糖控制指标仍存在一些障碍:①由于C GM的设备成本过高,多数糖尿病患者并不使用C GM技术进行血糖监测;②C GM设备佩戴时间过长㊁佩戴过程繁琐㊁皮肤的不良反应等因素也限制了T I R的应用[29-30];③C GM技术在新发成人糖尿病患者中的使用率较低,如何提高C GM技术的可接受度,也是一个重要挑战[31];④在多数文献报道中,由于研究人员只分析了患者每日7点血糖或回顾3日内的C GM数据,所以目前还没有足够的证据将T I R降低与糖尿病慢性并发症风险增高联系起来[21-22];⑤一般,大部分使用C GM的人会持续佩戴设备,而研究显示,使用C GM所获得的效益会随着其设备佩戴频率的增加而增加[32]㊂不过尽管现在推荐以14天为周期计算C GM值,但其用于预测并发症风险的最佳时间周期目前仍不清楚[7]㊂相反的,还有许多人间歇佩戴C GM装置,而关于T I R在间歇佩戴和连续佩戴时的临床应用是否存在差异也尚不明确;⑥绝大多数C GM系统测量的是组织间液的葡萄糖浓度,其并不能代表真实的血浆葡萄糖浓度,这一监测特点是否也会影响T I R的可靠性,仍需更多的临床研究来明确;⑦目前无论使用哪种C GM装置,如何使用,建议的T I R阈值和目标都是相同的,未来关于应用不同C GM装置及不同的使用方法,是否对应不同的T I R范围,需要进一步研究验证;⑧在将来的临床工作中,如何更好地了解T I R在2型糖尿病管理中的定位,并确定可实现的T I R和T B R在妊娠期及妊娠期糖尿病中的目标,也是需要进一步探讨的地方;⑨除T I R外,还有综合葡萄糖五角(C G P)[33]㊁血红蛋白糖化指数[34]㊁血糖变异性百分比(G V P)[35],其他血糖波动性指标[19],或更复杂的综合风险指数[36]等新兴血糖控制指标,但这些方法的综合优势是否已经超过其临床使用的限制性,仍有待进一步的研究证实㊂同样,无论是T I R 还是这些其他替代指标都没有显示出它们在预测并发症风险方面比单独使用H b A1c更有效㊂未来随着C GM技术的不断发展,希望会有创伤更小㊁更便宜㊁体积更小甚至可植入体内且不影响外观的设备出现,让更多的患者愿意也有能力使用C GM设备㊂而随着C GM设备的更广泛应用,可以有更多的循证医学证据来验证T I R在糖尿病患者血糖控制方面的优势,为T I R成为主要血糖控制指标之一提供依据㊂另外,就像C r y e r[18]曾提出将H b A1c目标与医源性低血糖风险联系起来,同样的,临床医师也应该为糖尿病患者制定更个性化的T I R 阈值和目标,从而降低医源性低血糖在T I R应用中的发生率,使T I R成为实用性与全面性兼备的主要控糖指标㊂6小结综上所述,如今 以患者为中心 的血糖管理要求已深入人心,而C GM技术恰好给糖尿病患者提供了绝佳的个体化血糖管理机会,T I R作为评价血糖㊃374㊃‘临床荟萃“2021年5月20日第36卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2021,V o l36,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.控制水平的新指标,为进一步优化㊁完善当前以H b A1c为主导的血糖评价体系也提供了新的思路,相信未来C GM技术的继续发展㊁推广应用,可以将T I R与H b A1c等血糖控制指标更紧密的结合起来,让糖尿病患者更好地实现个体化治疗目标㊂参考文献:[1] N a t h a n D M,G e n u t h S,L a c h i n J,e t a l.T h e e f f e c t o fi n t e n s i v e t r e a t m e n t o f d i a b e t e s o n t h e d e v e l o p m e n t a n dp r o g r e s s i o n o fl o n g-t e r m c o m p l i c a t i o n si ni n s u l i n-d e p e n d e n td i a be t e sm e l l i t u s[J].NE n g l JM e d,1993,329(14):977-986.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(10):603-613. 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2020版CDS指南全文发布，快看看对胰岛素是如何推荐的！*仅供医学专业人士阅读参考热乎乎的《中国2型糖尿病防治指南2020年版》新鲜出炉啦！2型糖尿病（T2DM）是一种慢性进展性疾病，随着病程进展，患者β细胞功能减退，控糖难度也随之增大，胰岛素治疗是常见的有力控糖方式，也是大部分患者控制高血糖的必经之路，当口服降糖药效果不佳时，患者需及时启动胰岛素治疗，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险[1]。

使用胰岛素时，何时起始、选择哪种胰岛素、如何滴定剂量、怎样减少低血糖风险等问题成为了内分泌科医生的必修课。

此次新鲜出炉的中华医学会糖尿病学分会（CDS）发布的《中国2型糖尿病防治指南2020年版》（以下简称2020《CDS指南》）相比于2017年版做出了更新，其中具体有哪些更新要点能够帮助我们更好地应用胰岛素这一降糖利器，帮助更多患者血糖达标呢？下面来好好盘点一下。

更新要点1T2DM治疗路径更新起始胰岛素治疗首选基础胰岛素首先2020《CDS指南》对胰岛素的起始治疗时机与胰岛素种类的选择做出推荐：在治疗路径方面，T2DM 患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，可尽早（3个月）联合胰岛素治疗，并明确指出，通常选用基础胰岛素[1]（图1）。

此前，对于需起始胰岛素治疗的患者，2017年《CDS指南》仅指出可选用基础胰岛素或预混胰岛素，并未在T2DM治疗路径中对胰岛素种类做出明确推荐[2]。

图1. 2型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径从循证证据来看，相比于预混胰岛素，基础胰岛素治疗确有一定优势。

Przemyslaw等学者的一项荟萃分析显示，虽然两者糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况相似，但相比于预混胰岛素治疗方案，使用甘精胰岛素联合口服降糖药方案的患者总体和症状性低血糖风险更低，体重增加更少，且可降低患者治疗过程中出现严重不良事件的数量，同时相比于基线数据，能够提升组内患者生活质量[3]。

2019年前列腺癌基因检测专家共识重点内容说明：本共识仅就应用NGS（第二代测序技术）进行已确诊为前列腺癌患者的基因检测作以规范和建议，未涉及包括循环肿瘤细胞（CTC）捕获、雄激素受体剪接变异体7（AR-V7）等应用其他技术的前列腺癌相关检测以及未确诊前列腺癌患者的早期筛查性检测。

哪些前列腺癌病人适宜行基因检测？局限型、转移型及转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的基因突变图谱及发生率可能不同，结合前列腺癌临床实践流程及药物研发现状，符合表1的前列腺癌（特别是mCRPC）患者应考虑进行NGS基因突变检测：具体应检测哪些内容？本共识建议针对不同遗传背景及检测目的的受检者，应根据实际需要进行检测Panel的筛选，检测Panel和检测流程应在临床应用前进行充分的性能分析评估。

国际指南、共识及大型临床研究均发现，同源重组修复（HRR）缺陷的前列腺癌患者可能对多聚（ADP-核糖）聚合酶［PARP］抑制剂如奥拉帕利（olaparib）和铂类化疗药物敏感；而同源重组修复功能正常的前列腺癌患者对奥拉帕利的响应有限。

再者，对于目前受到广泛关注的免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1抗体，临床试验报道，未经筛选的前列腺癌患者受益有限；NCCN指南建议通过检测错配修复及微卫星不稳定性筛选出的错配修复缺陷（dMMR）及高度微卫星不稳定性（MSI-H）型前列腺癌患者再考虑帕博利珠单抗（pembrolizumab）治疗（表2）。

基因检测的必要性等级说明见表3。

一项在2019例受试者中进行的研究发现，携带胚系BRCA1/2基因突变与更具侵袭性、更高概率的淋巴结、远端转移发生及更短的生存时间相关。

除与预后关系明确外，携带同源重组修复基因突变可能提示对铂类及PARP抑制剂敏感。

在去势抵抗性前列腺癌患者中进行的PARP抑制剂奥拉帕利疗效评价的Ⅱ期临床研究中，总人群的反应率为33%；而在其中16例携带DNA修复基因突变的患者中，有14例（88%）患者经奥拉帕利治疗后缓解。

《中国重症经食管超声临床应用专家共识（2019）》要点近年来，我国重症超声蓬勃发展，一定程度上推动了重症诊治的进步与变革。

随着临床应用及科研的深入，重症专业医师对重症超声的要求越来越高，仅行经胸心脏超声（TTE）已不能满足重症诊治的需求，因此经食管心脏超声（TEE）被用于重症患者的救治。

但由于重症诊治的特殊性，传统的TEE需在重症理论的指引下进行拓展和改进，才能更佳地发挥TEE的优势，更好地服务于重症救治。

共识的形成TEECC的基本理念与自身特点【共识意见1】TEECC是重症专业医师根据重症特点将传统的TEE进行拓展和改进，基于重症临床事件与诊治需求实施，是推动可视化、精细化、精准化管理的重要手段（7.93分）【共识意见2】TEE具有图像质量高及稳定性好、可对心脏大血管全方位化与细节化显像、操作者依赖低、连续监测等特点，在ICU中实施具有独特的优势（7.88分）【共识意见3】TEE为高级超声技术在重症的应用提供了良好的平台（7.83分）【共识意见4】TEECC作为精细监测和指导精准诊治的手段，扩展重症监测维度，提高重症诊治效能（8.06分）【共识意见5】TEECC应用指征包括基于传统TEE方式的临床病因检查评估及引导有创操作；亦包括基于重症理念的精细血流动力学监测治疗及特定重症临床事件的全程管理（7.96分）【共识意见6】TEE与TTE互相补充、不可互相替代；在许多重症临床事件中，需要TTE和TEE整合评估（8.19分）【共识意见7】TEE应成为ICU的必要配置（7.58分）TEECC与循环障碍【共识意见8】TEECC可全方位提供关于急性循环障碍机制的信息，是某些特殊情况下辨别休克原因不可替代的手段（7.93分）【共识意见9】开胸心脏术后或严重胸部创伤患者，高度怀疑心包填塞时，TEE能准确快速发现局灶心外血肿（8.25分）【共识意见10】感染性休克的病理生理异常非常复杂，包括低血容量和/或血管麻痹和/或左右心功能不全，TEE可快速准确辨别优先病理生理机制（7.75分）TEECC与血流动力学管理【共识意见11】TEECC可针对血流动力学异常进行快速定性评估，明确治疗方向（7.80分）【共识意见12】TEECC可提供全面的定量指标，有助于精细血流动力学管理（7.78分）【共识意见13】TEECC有助于准确评估容量状态及预测容量反应性（7.82分）【共识意见14】TEECC 可更准确定量评估心功能（7.72分）【共识意见15】微型TEE可提供长程的连续血流动力学监测（7.97分）【共识意见16】TEECC易于获得标准化切面，是测量准确性和可重复性的前提（8.05分）【共识意见17】TEECC微创、感染风险小、安全性高（7.67分）TEECC与特定重症临床事件【共识意见18】急性肺心病患者，右心功能不全合并低CO状态时，TEECC是评估的关键手段（7.75）【共识意见19】当重症患者出现临床难以解释的低血压，怀疑心内左向右分流时，应积极行TEECC检查（8.14分）【共识意见20】当重症患者出现临床难以解释的低血氧，怀疑心内右向左分流时，应积极行TEECC 检查（8.27分）【共识意见21】TEECC是俯卧位通气患者血流动力学监测的首选（7.62分）【共识意见22】TEECC是ECMO治疗过程中实现全程管理，尤其是监测血流动力学必不可少的手段（7.69分）TEECC在心脏骤停中的应用【共识意见23】与TTE比，TEECC在心脏骤停救治中具有明显优势，建议临床推广应用（7.24分）【共识意见24】心脏骤停时推荐应用三个TEE基准切面简化评估，迅速查明可逆病因，指导复苏（7.87分）TEECC应用流程【共识意见25】基于TEECC的血流相关超声血流动力学评估流程（TEECCFREE）是精细血流动力学监测治疗的优选应用流程（7.93分）【共识意见26】在特殊重症临床事件中，可选择TEECC简易流程（7.87分）TEE在重症应用的质控【共识意见27】TEECC由重症专业医师实施是准确可信的（7.96分）【共识意见28】TEECC实施具有很高的安全性，但操作者亦应警惕操作相关损伤（8.27分）【共识意见29】实施TEE时需关注TEE应用的局限性和误差（8.25分）【共识意见30】重症专业医师实施TEE需通过规范化培训认证（8.44分）【共识意见31】TEECC操作规范性强，学习周期短，易于掌握（7.87分）【共识意见32】及时合理应用TEECC有利于重症患者诊治，可能改善预后（7.95分）【共识意见33】TEECC可促进重症医学的进步与发展（8.04分）总之，TEECC将TEE本身的优势和重症理念进行了深度整合，从技术层面拓宽了重症超声的应用空间，提升了其精细评估的能力，亦为高级超声技术的应用提供了良好的平台。

持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识解读为了进一步推动全球持续葡萄糖监测（CGM）技术的规范应用和临床研究，2017年2月在法国召开的第10届糖尿病先进技术与治疗国际会议（the Advanced Technologies & Treatments for Diabetes）上，各国专家商讨并制定了CGM临床应用国际专家共识（以下简称共识）[1]。

共识于2017年12月发布在Diabetes Care上，代表当今对CGM技术的最新认识和应用规范，其主要针对七个方面进行探讨并给出建议：（1）糖化血红蛋白（HbA1c）的局限性；（2）应用血糖监测方法[自我血糖监测（SMBG）和CGM]指导糖尿病患者血糖管理；（3）CGM系统性能的最低要求；（4）低血糖的定义和评估方法；（5）血糖波动的临床评估；（6）血糖在目标范围内时间（time in range，TIR）的定义和临床应用；（7）CGM结果报告。

该共识重点强调了CGM相关定义及报告标准化的重要性，以下就其中热点问题进行解读。

一、HbA1c的局限性该共识指出，定期检测HbA1c水平是评估血糖控制的经典方法。

多项大型临床试验均证实HbA1c水平升高可导致1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者慢性并发症风险增加[2,3]。

但HbA1c本身存在一定的局限性，主要包括以下几点：（1）HbA1c仅反映既往2~3个月的平均血糖水平，无法反映日内和日间血糖波动的情况；（2）不能反映患者每日低血糖或高血糖情况；（3）无法准确反映贫血、血红蛋白病、缺铁性贫血及妊娠期间糖尿病患者的血糖控制情况[4,5,6,7]；（4）不能及时反映血糖水平的快速变化；（5）当患者的HbA1c水平升高时，无法提供调整治疗方案的具体建议。

因此，虽然HbA1c是评估糖尿病并发症风险及人群健康状况的有效指标，但对于糖尿病患者的个体化管理仍存在不足。

该共识建议，在评估血糖控制和调整治疗方案时，应联合应用HbA1c 检测与CGM这两种不同监测手段；若实测HbA1c水平与根据CGM数据计算出的估算HbA1c值之间存在较大差异，则需联合使用其他血糖监测方法，如检测果糖胺、糖化白蛋白及进行SMBG等。

2021年4月19日，由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2 020年版）》在万众期盼中同步发表于当期《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上。

距上一版指南已时隔三年。

这三年里，国内外2型糖尿病（T2DM）的研究取得了新的重大进展，出现了更多有关糖尿病预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。

为了及时地传递这些最新进展，更好地指导临床实践，改善中国T2DM患者的临床结局，由朱大龙教授作为通讯作者，中华医学会糖尿病学分会的专家们共同修订完成了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》。

（图1）图1. 自2003年起，CDS共发布6版T2DM指南新版指南共19章，涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、T2DM综合控制目标和高血糖的治疗路径等内容。

（图2）图2. 新版指南章节全貌相较上一版指南，新版指南主要有9点更新。

（图3）图3. 新版指南更新要点更新要点1：我国成人糖尿病患病率升至11.2%依据2015至2017年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查数据，按照世界卫生组织（WHO）的1999年的诊断标准，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%(图4)。

图4. 中国糖尿病流行病学40年变迁更新要点2：将糖化血红蛋白（HbA 1c ）纳入诊断标准2011年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用HbA 1c诊断糖尿病，切点为HbA 1c ≥6.5%。

近年来，我国的HbA 1c 检测标准化程度逐步提高。

为与WHO诊断标准接轨，新指南推荐在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA 1c （≥6.5%）可以作为糖尿病的补充诊断标准（B）。

但若患者同时有镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病等情况，则只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病。

2019版：《葡萄糖目标范围内时间国际共识》解读（全文）血糖监测是糖尿病综合管理的重要组成部分，血糖监测技术更新日新月异,其中持续葡萄糖监测在临床中应用越来越昔及。

其可反映血糖平均水平、血糖波动及高低血糖持续时间等多个参数，能全面分析患者全体血糖变化情况。

在这些参数中，近年来葡萄糖目标范围内时间（time in range , TIR ）越来越受到关注。

早在2017年，糖尿病先进技术及治疗（adva need tech no logy and treatme nt of diabetes , ATTD ）大会在《持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识》中就推荐TIR用于临床试验作为血糖控制的关键指标之一［1］。

TIR虽然是持续葡萄糖监测（CGM ）的重要指标之一，但目前尚无统一标准，为规范临床上TIR的应用，2019年2 月，ATTD大会就TIR的临床应用召开专家硏讨会，对TIR测定方法、技术要求、不同患者目标设定展开硏讨，并形成共识文件《TIR （葡萄糖目标范围内时间）国际共识》（以下简称《共识》），已于2019年6月8 日在线发表于Diabetes Care上⑵。

一、TIR的定义葡萄糖目标范围内时间（time in range , TIR ）可分为狭义及广义的TIRo 通常所说的TIR为狭义的TIR ,指的是24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9-10.0 mmol/L ,或为3.9~7.8 mmol/L ）的时间（通常用min表示）或其所占的百分比。

而广义的TIR可以指葡萄糖处于不同范围内（低值、高值）的时间，临床中亦应对广义的TIR进行定量分析。

在2017 年《CGM临床应用国际专家共识》中推荐的14个CGM核心参数中［1］, 除了葡萄糖目标范围内(3.9-10.0 mmol/L )时间外，还推荐分别计算葡萄糖＞10.0 mmol/L、＞13.9mmol/L 的时间及葡萄糖＜3.9 mmol/L、＜3.0 mmol/L的时间。

·综述·基金项目：湖北省重点研发计划项目（２０２０ＢＣＢ００３）作者简介：罗淼，住院医师，Ｅｍａｉｌ：１２１９８８３９５８＠ｑｑ．ｃｏｍ通信作者：曾天舒，主任医师，Ｅｍａｉｌ：ｔｓｚｅｎｇ＠１２６．ｃｏｍ葡萄糖目标范围内时间与糖尿病慢性并发症关系的研究进展罗淼，曾天舒华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科，武汉４３００２２［摘要］　随着动态血糖监测技术的不断发展，葡萄糖目标范围内时间作为国内外相关指南推荐的血糖监测新型指标之一，引起了科研及临床工作者的广泛关注。

诸多相关研究证实，葡萄糖目标范围内时间与糖尿病慢性并发症密切相关，可作为临床试验中的有效终点指标。

该文就葡萄糖目标范围内时间与糖尿病慢性并发症关系的研究进展进行综述。

［关键词］　糖尿病并发症；血糖自我监测；血糖控制；糖基化血红蛋白；综述ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２ ６７９０．２０２２．０６．０２７Ｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｔｉｍｅｉｎｔａｒｇｅｔｒａｎｇｅｏｆｇｌｕｃｏｓｅａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｄｉａ ｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓＬｕｏＭｉａｏ，ＺｅｎｇＴｉａｎｓｈｕＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，ＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００２２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｅｎｇＴｉａｎｓｈｕ，Ｅｍａｉｌ：ｔｓｚｅｎｇ＠１２６．ｃｏｍ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｇｌｕｃｏｓｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｔｉｍｅｉｎｔａｒｇｅｔｒａｎｇｅｏｆｇｌｕｃｏｓｅ（ＴＩＲ），ａｓｏｎｅｏｆｔｈｅｎｅｗｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｏｆｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｂｙｒｅｌｅｖａｎｔｄｏｍｅｓｔｉｃａｎｄｆｏｒｅｉｇｎｇｕｉｄｅ ｌｉｎｅｓ，ｈａｓａｔｔｒａｃｔｅｄｗｉｄｅｓｐｒｅａｄａｔｔｅｎｔｉｏｎｆｒｏｍｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｒｅｓｅａｒｃｈｅｒｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｗｏｒｋｅｒｓ．ＭａｎｙｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｃｏｎｆｉｒｍｅｄｔｈａｔＴＩＲｉｓｃｌｏｓｅｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｃｈｒｏｎｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ（ＤＭ），ａｎｄｃａｎｂｅｕｓｅｄａｓａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｅｎｄｐｏｉｎｔｉｎｄｉｃａｔｏｒｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．ＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎＴＩＲａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆＤＭｉｓｒｅ ｖｉｅｗｅｄｉｎｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］　Ｄｉａｂｅｔｅｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；Ｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｓｅｌｆ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ；Ｇｌｙｃｅｍｉｃｃｏｎｔｒｏｌ；Ｇｌｙｃａｔｅｄｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ；Ｒｅｖｉｅｗ 血糖监测是糖尿病（ＤＭ）管理的重要组成部分，是了解患者血糖控制水平和波动情况的根本，为临床上指导调整治疗方案提供重要依据［１］。